臨床抗心律失常藥物2016

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海市心血管病研究所心內(nèi)科上海市心血管病研究所心內(nèi)科朱文青朱文青心肌細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能心肌細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)、電生理學(xué)及功能上的特點(diǎn)分為二大類：上的特點(diǎn)分為二大類：E普通心肌細(xì)胞普通心肌細(xì)胞工作細(xì)胞心房心室肌，主要為工作細(xì)胞心房心室肌，主要為機(jī)械收縮，正常情況下無自律作用，但具有興機(jī)械收縮，正常情況下無自律作用，但具有興奮性及傳導(dǎo)性；奮性及傳導(dǎo)性；E自律細(xì)胞自律細(xì)胞是一種特殊分化的心肌細(xì)胞，具有是一種特殊分化的心肌細(xì)胞，具有自動(dòng)節(jié)律的能力，也具有興奮與傳導(dǎo)功能。自動(dòng)節(jié)律的能力，也具有興奮與傳導(dǎo)功能。l竇房結(jié)竇房結(jié)l房間束房間束l房室結(jié)

2、房室結(jié)l希氏束希氏束l左右束支左右束支l浦肯氏纖維浦肯氏纖維心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖l心肌細(xì)胞具有心肌細(xì)胞具有興奮性興奮性、自律性自律性、傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性和和收縮性收縮性四大生理特性四大生理特性（前三者為電生理特性是以肌膜的生物電活動(dòng)為基礎(chǔ)）l表示心肌細(xì)胞在受到刺激時(shí)產(chǎn)生的興奮能力。表示心肌細(xì)胞在受到刺激時(shí)產(chǎn)生的興奮能力。有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期（從除極開始至3相電位-55mv）相對不應(yīng)期相對不應(yīng)期（從有效不應(yīng)期至復(fù)極化結(jié)束-60-80mv）超常期超常期（心肌繼續(xù)復(fù)極化-8090mv）興奮域值比正常低興奮域值比正常低F心肌細(xì)胞的自律性心肌細(xì)胞的自律性 正常情況下竇房結(jié)對其他潛在的起搏點(diǎn)控制

3、正常情況下竇房結(jié)對其他潛在的起搏點(diǎn)控制（搶先占領(lǐng)和超速抑制）（搶先占領(lǐng)和超速抑制）F心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性 不但通過細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且通過閏盤傳遞，不但通過細(xì)胞膜擴(kuò)布，而且通過閏盤傳遞，心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不一樣。心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性不一樣。l鉀離子鉀離子l高鉀高鉀-膜內(nèi)外的K+濃度差減小，即靜息電位絕對值減小與域電位差縮小，興奮性增高；如果靜息電位過度減小-致 Na+通道完全失活僅有Ca+內(nèi)流構(gòu)成動(dòng)作電位，興奮性減低與傳導(dǎo)性降低。 需要注意需要注意的是高的是高K+使復(fù)極期使復(fù)極期K+外流的通透性增加，外流的通透性增加，4期期K+外流加速自動(dòng)除極減慢，自律性降低外流加速自動(dòng)除極減慢，自律性降低

4、l低鉀低鉀可使興奮性增高，傳導(dǎo)減慢，伴隨可使興奮性增高，傳導(dǎo)減慢，伴隨3期復(fù)極延期復(fù)極延長出現(xiàn)超常期延長，潛在起搏點(diǎn)自律性增高。長出現(xiàn)超常期延長，潛在起搏點(diǎn)自律性增高。 l鈣離子鈣離子與Na+內(nèi)流有競爭性抑制作用，而對靜息電位無作用。l高鈣高鈣-對對 Na+內(nèi)流抑制增加使快反應(yīng)細(xì)胞的域電位上移，內(nèi)流抑制增加使快反應(yīng)細(xì)胞的域電位上移，與靜息電位差距增大，興奮性降低；此外，與靜息電位差距增大，興奮性降低；此外，4期背景期背景Na+電電流受抑，自動(dòng)除極減慢和域電位上移，使自律性降低。流受抑，自動(dòng)除極減慢和域電位上移，使自律性降低。l低鈣低鈣與高鈣相反與高鈣相反；l 此外，Ca+內(nèi)流減慢，使動(dòng)作電位平

5、臺(tái)期延長，不應(yīng)期相應(yīng)延長。l鈉離子鈉離子：是心肌細(xì)胞外環(huán)境主要正離子。是心肌細(xì)胞外環(huán)境主要正離子。Na+的一的一般變化對心肌影響并不明顯般變化對心肌影響并不明顯。 高鈉高鈉-明顯增高時(shí)明顯增高時(shí)0相內(nèi)流加快，傳導(dǎo)相內(nèi)流加快，傳導(dǎo)性增加，另一方面性增加，另一方面4期背景電流也加速，期背景電流也加速，自動(dòng)除極加快，自律性增高；自動(dòng)除極加快，自律性增高；低鈉低鈉-與上相反與上相反。l迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致K+通通道的通透性提高，道的通透性提高， K+外流。產(chǎn)生外流。產(chǎn)生v靜息電位絕對值增大，距域電位差距擴(kuò)大，興奮性下降；v復(fù)極過程K+外流加快，使動(dòng)作電位縮短，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

6、的Ca+減少，心房肌收縮功能下降；v由于K+外流增加，導(dǎo)致最大復(fù)極電位絕對值增大，另外4相K+外流也增加，所以，自動(dòng)除極速度減慢。v此外，迷走神經(jīng)還抑制房室結(jié)的慢反應(yīng)細(xì)胞，減少Ca+內(nèi)流，出現(xiàn)心率減慢，興奮性傳導(dǎo)減慢，心房肌收縮性減弱，心輸出量減少。l交感神經(jīng)釋放交感神經(jīng)釋放NE主要作用增加慢通道的主要作用增加慢通道的通透性，促進(jìn)通透性，促進(jìn)Ca+內(nèi)流內(nèi)流v提高自律性提高自律性：4相相Ca+背景電流加速，自動(dòng)背景電流加速，自動(dòng)除極速度加快；除極速度加快； NE使使K+通透性降低，通透性降低， K+外外流減少，自動(dòng)除極化加速，自律性增高；流減少，自動(dòng)除極化加速，自律性增高；v在慢反應(yīng)細(xì)胞在慢反應(yīng)

7、細(xì)胞：0相相Ca+內(nèi)流加速，使房室內(nèi)流加速，使房室結(jié)興奮傳導(dǎo)加速；結(jié)興奮傳導(dǎo)加速；vNE使復(fù)極期使復(fù)極期K+外流加快外流加快，復(fù)極加速，不復(fù)極加速，不應(yīng)期縮短。應(yīng)期縮短。l心率心率及及心動(dòng)節(jié)律心動(dòng)節(jié)律的改變，心臟的改變，心臟沖動(dòng)起源沖動(dòng)起源點(diǎn)和點(diǎn)和/或或沖動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)分布的異常均稱為分布的異常均稱為心律失常心律失常。lHoffman和和Cranefield在在70年代即提出起源與傳導(dǎo)的異常學(xué)說年代即提出起源與傳導(dǎo)的異常學(xué)說。沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)異常沖動(dòng)形成及傳導(dǎo)異常A、自律性異常1：正常自律改變2：異常自律形成A、傳導(dǎo)緩慢及傳導(dǎo)阻滯（竇房、房室阻滯）

8、A、并行心律B、觸發(fā)活動(dòng)1：早期后除極2：遲發(fā)后除極B、單向阻滯及折返機(jī)制C、傳導(dǎo)阻滯/電反射及發(fā)射B、由于4相除極引起的緩慢傳導(dǎo)l沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常-自律性異常自律性異常v正常自律性機(jī)制正常自律性機(jī)制：由參加正常舒張期自動(dòng)自由參加正常舒張期自動(dòng)自動(dòng)除極化形成的起搏電流的動(dòng)力學(xué)和電流大小動(dòng)除極化形成的起搏電流的動(dòng)力學(xué)和電流大小改變而引起的自律性變化稱之。而且由此而引改變而引起的自律性變化稱之。而且由此而引起的心律失常治療原則為病因治療為主起的心律失常治療原則為病因治療為主。v異常自律性機(jī)制異常自律性機(jī)制：由非正常離子流激活由非正常離子流激活心肌細(xì)胞包括在生理狀態(tài)下的非自律細(xì)胞出現(xiàn)心肌細(xì)胞

9、包括在生理狀態(tài)下的非自律細(xì)胞出現(xiàn)很高的自律性稱之。很高的自律性稱之。l沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常-觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)l指沖動(dòng)的形成是由于前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二指沖動(dòng)的形成是由于前一個(gè)動(dòng)作電位后的第二次閾值除極化即所謂的后除極。次閾值除極化即所謂的后除極。v早期后除極：早期后除極：是指動(dòng)作電位第二相或第三相發(fā)是指動(dòng)作電位第二相或第三相發(fā)生的振蕩電位；生的振蕩電位；v遲發(fā)后除極：遲發(fā)后除極：發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全發(fā)生在動(dòng)作電位完全或接近完全復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩除極。復(fù)極時(shí)的一種短暫的振蕩除極。l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常-折返機(jī)制折返機(jī)制l產(chǎn)生折返的三個(gè)基本條件產(chǎn)生折返的三個(gè)基本條件：必須有兩條

10、功能上或解剖上互相隔開的必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導(dǎo)徑路；傳導(dǎo)徑路；回路中有一條必須具備單向傳導(dǎo)阻滯；回路中有一條必須具備單向傳導(dǎo)阻滯；從回路傳來的激動(dòng)時(shí)程必須比原先心肌從回路傳來的激動(dòng)時(shí)程必須比原先心肌的不應(yīng)期長。的不應(yīng)期長。l形成單向阻滯的機(jī)制有三個(gè)形成單向阻滯的機(jī)制有三個(gè)v心肌細(xì)胞不應(yīng)性不平衡心肌細(xì)胞不應(yīng)性不平衡：即心肌細(xì)胞間不應(yīng)期：即心肌細(xì)胞間不應(yīng)期的差異性；的差異性；v心肌細(xì)胞的解剖構(gòu)象心肌細(xì)胞的解剖構(gòu)象：如小束蒲氏纖維插入大：如小束蒲氏纖維插入大塊肌肉團(tuán)塊中，當(dāng)沖動(dòng)到此后不能繼續(xù)傳導(dǎo)；塊肌肉團(tuán)塊中，當(dāng)沖動(dòng)到此后不能繼續(xù)傳導(dǎo)；v遞減性傳導(dǎo)遞減性傳導(dǎo)：指在激動(dòng)傳導(dǎo)過程中由于動(dòng)

11、作電：指在激動(dòng)傳導(dǎo)過程中由于動(dòng)作電位位0相上升速率與幅度逐漸減少引起傳導(dǎo)緩慢，相上升速率與幅度逐漸減少引起傳導(dǎo)緩慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。l沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)異常沖動(dòng)形成合并傳導(dǎo)異常并行心律并行心律l并行心律的發(fā)生必須要具備二個(gè)條件并行心律的發(fā)生必須要具備二個(gè)條件心臟內(nèi)存在一個(gè)心臟內(nèi)存在一個(gè)異位興奮灶異位興奮灶；傳入阻滯傳入阻滯（或傳出阻滯），即可允許異（或傳出阻滯），即可允許異位激動(dòng)傳出到周圍心肌而成為位激動(dòng)傳出到周圍心肌而成為有效激動(dòng)有效激動(dòng)。l一一、臨床分類法臨床分類法l窄譜窄譜 利多卡因、慢心律及苯妥英鈉等主要用于利多卡因、慢心律及苯妥英鈉等主要用于l 室性心律失常室性心律

12、失常；l l 維拉帕米主要治療室上性心律失常維拉帕米主要治療室上性心律失常；l廣譜廣譜 如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等對二者均有效如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等對二者均有效。lNa+內(nèi)流抑制劑：內(nèi)流抑制劑：奎尼丁、普魯卡因酰胺等奎尼丁、普魯卡因酰胺等lK+外流促進(jìn)劑：利多卡因、苯妥因鈉等外流促進(jìn)劑：利多卡因、苯妥因鈉等l-受體阻滯劑：倍他樂克等受體阻滯劑：倍他樂克等l動(dòng)作電位時(shí)程延長劑：溴卞胺、胺碘酮等動(dòng)作電位時(shí)程延長劑：溴卞胺、胺碘酮等l鈣拮抗劑：維拉帕米等鈣拮抗劑：維拉帕米等膜反應(yīng)性效應(yīng)分類法膜反應(yīng)性效應(yīng)分類法vI類：類： Ia：減慢傳導(dǎo)，延長動(dòng)作電位時(shí)程。：減慢傳導(dǎo)，延長動(dòng)作電位時(shí)程。 Ib：稍

13、減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位。：稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位。 Ic：顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動(dòng)作電位。：顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動(dòng)作電位。vII類：類： -受體阻滯劑受體阻滯劑 減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。相除極。vIII類：延長動(dòng)作電位。類：延長動(dòng)作電位。vIV類：鈣通道阻滯劑類：鈣通道阻滯劑,阻斷鈣通道。阻斷鈣通道。Vaughan Williams分類法分類法1979年在美國斯坦福大學(xué)提出了亞組分類年在美國斯坦福大學(xué)提出了亞組分類1914年發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用；年發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用；1921年證實(shí)在心房顫動(dòng)中的作用；年證實(shí)在心房顫動(dòng)中的作用；1922年應(yīng)用于室性心動(dòng)

14、過速；年應(yīng)用于室性心動(dòng)過速；近近50年來證實(shí)該藥是有效的藥物。年來證實(shí)該藥是有效的藥物。A一、作用機(jī)理一、作用機(jī)理A主要抑制主要抑制Na+通道，使其內(nèi)流（包括快速內(nèi)流通道，使其內(nèi)流（包括快速內(nèi)流和背景內(nèi)流）明顯下降，同時(shí)對和背景內(nèi)流）明顯下降，同時(shí)對K+外流和外流和Ca+內(nèi)流也有抑制作用。內(nèi)流也有抑制作用。A0相抑制為有效不應(yīng)期延長；相抑制為有效不應(yīng)期延長；A4相相Na+內(nèi)流和內(nèi)流和 K+外流使自動(dòng)除極減慢，自律外流使自動(dòng)除極減慢，自律性下降。性下降。l二、作用機(jī)理（電生理效應(yīng)）二、作用機(jī)理（電生理效應(yīng)）v主要是抑制鈉離子的跨膜運(yùn)動(dòng)；主要是抑制鈉離子的跨膜運(yùn)動(dòng)；v其次為抑制鈣離子內(nèi)流；其次為抑

15、制鈣離子內(nèi)流；v還具有局部麻醉作用及通過抗膽堿能作用間接阻斷，還具有局部麻醉作用及通過抗膽堿能作用間接阻斷，受體產(chǎn)生低血壓受體產(chǎn)生低血壓(尤以胃腸外給藥更易產(chǎn)生尤以胃腸外給藥更易產(chǎn)生)；l二、電生理效應(yīng)二、電生理效應(yīng)l竇房結(jié)與心房肌，為奎尼丁直接作用；竇房結(jié)與心房肌，為奎尼丁直接作用； 注意奎尼丁對竇律者可加快心率，可能為反射性交感所致；注意奎尼丁對竇律者可加快心率，可能為反射性交感所致；l奎尼丁抗膽堿能作用加快房室間傳導(dǎo)；直接作用為延長有效奎尼丁抗膽堿能作用加快房室間傳導(dǎo)；直接作用為延長有效不應(yīng)期和減慢房室傳導(dǎo)；直接作用在治療濃度時(shí)才出現(xiàn)，間不應(yīng)期和減慢房室傳導(dǎo)；直接作用在治療濃度時(shí)才出現(xiàn)，

16、間接作用在給藥早期即出現(xiàn)；且阻滯迷走神經(jīng)，能使房室傳導(dǎo)接作用在給藥早期即出現(xiàn)；且阻滯迷走神經(jīng)，能使房室傳導(dǎo)加快，對心房顫動(dòng)或撲動(dòng)和加快，對心房顫動(dòng)或撲動(dòng)和陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速病人，用藥后心病人，用藥后心率可進(jìn)一步加快，加重循環(huán)障礙，因此，必須在應(yīng)用足量強(qiáng)率可進(jìn)一步加快，加重循環(huán)障礙，因此，必須在應(yīng)用足量強(qiáng)心苷的基礎(chǔ)上應(yīng)用奎尼丁。心苷的基礎(chǔ)上應(yīng)用奎尼丁。l對房室旁路通過延長不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)，對房顫或房撲時(shí)消除對房室旁路通過延長不應(yīng)期減慢傳導(dǎo)，對房顫或房撲時(shí)消除房性心律失常，還可減慢心室率；房性心律失常，還可減慢心室率；l浦氏纖維系統(tǒng)有抑制作用；中毒劑量可使其起搏頻率增加。浦氏纖維系統(tǒng)有抑制

17、作用；中毒劑量可使其起搏頻率增加。v三、副作用三、副作用v主要為奎尼丁暈厥；主要為奎尼丁暈厥；v低血壓與低血壓與受體阻滯有關(guān)；受體阻滯有關(guān)；v負(fù)性肌力作用，與抑制心房肌有關(guān)；負(fù)性肌力作用，與抑制心房肌有關(guān)；v少數(shù)有血小板減少；少數(shù)有血小板減少；v部分可有藥物熱。部分可有藥物熱。藥理學(xué)：藥理學(xué)：為為Ia類，電生理與奎尼丁相似，類，電生理與奎尼丁相似，抑制快抑制快Na離子內(nèi)流，降低心房、房室結(jié)、心離子內(nèi)流，降低心房、房室結(jié)、心室肌的傳導(dǎo)速度，降低自主節(jié)律性，延長心室肌的傳導(dǎo)速度，降低自主節(jié)律性，延長心房室動(dòng)作電位時(shí)間及有效不應(yīng)期，抑制心房房室動(dòng)作電位時(shí)間及有效不應(yīng)期，抑制心房室的興奮性，減低心肌收

18、縮力。室的興奮性，減低心肌收縮力。有明顯的抗膽堿作用，可使竇房、房室結(jié)傳有明顯的抗膽堿作用，可使竇房、房室結(jié)傳導(dǎo)加快。導(dǎo)加快。藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)口服吸收好，口服吸收好，90%，口服，口服300mg后后30分鐘至分鐘至3小小時(shí)出現(xiàn)治療作用。分布全身，可透過胎盤。時(shí)出現(xiàn)治療作用。分布全身，可透過胎盤。主要腎臟排泄。主要腎臟排泄。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l過敏、青光眼、長過敏、青光眼、長QT者等禁忌；者等禁忌；l預(yù)激、前列腺肥大、低血糖血鉀等慎用；預(yù)激、前列腺肥大、低血糖血鉀等慎用；不良反應(yīng)不良反應(yīng)l可致心臟停博、出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯甚至尖端扭轉(zhuǎn)型可致心臟停博、出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速。室速。l口干、便秘等口干、便

19、秘等l失眠、精神抑郁等。失眠、精神抑郁等。藥物相互作用藥物相互作用l與奎尼丁、心律平、異博定等有延長傳導(dǎo)；與奎尼丁、心律平、異博定等有延長傳導(dǎo)；l嚴(yán)禁與喹喏酮類（加替沙星等）索他洛爾等合嚴(yán)禁與喹喏酮類（加替沙星等）索他洛爾等合用；（延長用；（延長QT）l嚴(yán)禁與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅、阿奇酶素等）嚴(yán)禁與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅、阿奇酶素等）影響細(xì)胞色素影響細(xì)胞色素P450代謝。代謝。l增加華法林的抗凝作用。增加華法林的抗凝作用。l與乙醇產(chǎn)生協(xié)同作用，產(chǎn)生低血糖及低血壓等。與乙醇產(chǎn)生協(xié)同作用，產(chǎn)生低血糖及低血壓等。v1961年發(fā)現(xiàn)，年發(fā)現(xiàn)，v1967年作為抗心絞痛藥物；年作為抗心絞痛藥物；v70年代初發(fā)

20、現(xiàn)其抗心律失常作用；年代初發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用；v1976年我國仿制成功并用于臨床；年我國仿制成功并用于臨床；v1985年美國僅批準(zhǔn)為有威脅的心律失常年美國僅批準(zhǔn)為有威脅的心律失常治療藥物；治療藥物；l一、作用原理一、作用原理抑制鉀通道，延長動(dòng)作電位，為復(fù)極抑制劑代抑制鉀通道，延長動(dòng)作電位，為復(fù)極抑制劑代表藥物。表藥物。還可抑制鈣通道，從而影響竇房結(jié)功能和房室還可抑制鈣通道，從而影響竇房結(jié)功能和房室結(jié)功能。結(jié)功能。l二、藥代動(dòng)力學(xué)二、藥代動(dòng)力學(xué)l吸收好吸收好90%，但吸收慢，單劑為，但吸收慢，單劑為521小時(shí)，文小時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)告為獻(xiàn)報(bào)告為15115天。天。l三、副作用三、副作用v發(fā)生率較高大于發(fā)

21、生率較高大于25%；v小劑量發(fā)生少，與時(shí)間成正比；部分撤藥后較長時(shí)間才能小劑量發(fā)生少，與時(shí)間成正比；部分撤藥后較長時(shí)間才能消失；消失；v可引起竇靜止，嚴(yán)重可引起竇靜止，嚴(yán)重SA或或AV阻滯需安裝起搏器；阻滯需安裝起搏器；v肺部毒反應(yīng)是另一較嚴(yán)重表現(xiàn)，常見為肺彌散性間質(zhì)纖維肺部毒反應(yīng)是另一較嚴(yán)重表現(xiàn)，常見為肺彌散性間質(zhì)纖維化，發(fā)生率為化，發(fā)生率為0.51.5%，死亡率為，死亡率為10%.v甲狀腺功能異常是另一常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為甲狀腺功能異常是另一常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為T4或反或反T3升高，升高，T3降低，對癥處理可不必停藥。降低，對癥處理可不必停藥。v角膜沉著發(fā)生高達(dá)角膜沉著發(fā)生高達(dá)90%。v此外，

22、還可見光過敏此外，還可見光過敏110%，或暴露體外皮膚呈藍(lán)灰色。，或暴露體外皮膚呈藍(lán)灰色。v神經(jīng)系統(tǒng)副作用為周圍神經(jīng)病，四肢近端大肌群肌病及中神經(jīng)系統(tǒng)副作用為周圍神經(jīng)病，四肢近端大肌群肌病及中樞神經(jīng)病變，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、最嚴(yán)重為共濟(jì)失調(diào)。樞神經(jīng)病變，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、最嚴(yán)重為共濟(jì)失調(diào)。藥效學(xué)藥效學(xué)l兼有兼有II類和類和III類抗心律失常藥的非選擇類抗心律失常藥的非選擇性性受體阻滯劑。受體阻滯劑。l低濃度為低濃度為受體阻滯劑；高濃度為受體阻滯劑；高濃度為III類作類作用。用。藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)l口服生物利用度口服生物利用度100%；2.5-4小時(shí)達(dá)高峰；小時(shí)達(dá)高峰；l肝臟不代謝肝臟不代謝,主要腎臟排泄主要腎

23、臟排泄.半衰期為半衰期為12小小時(shí)時(shí);l本藥通過胎盤本藥通過胎盤,對胎兒有影響對胎兒有影響.不良反應(yīng)不良反應(yīng)l致心律失常作用致心律失常作用.l乏力、抑郁、睡眠障礙等乏力、抑郁、睡眠障礙等l哮喘、肌肉疼痛、腹瀉、消化不良等；哮喘、肌肉疼痛、腹瀉、消化不良等；v新型的III類抗心律失常藥，增加內(nèi)向慢鈉電流，阻滯快速延遲整流鉀通道而延長復(fù)極Naegeli.Int J Cardiol.2005:283 富馬伊布利特富馬伊布利特（ibutilide fumarate）是一種新型的是一種新型的III類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 1996年被美國年被美國FDA批準(zhǔn)用于持續(xù)批準(zhǔn)用于持續(xù)性房顫和房撲的快速復(fù)

24、律。性房顫和房撲的快速復(fù)律。1、抑制、抑制K+通道通道 延長動(dòng)作電位時(shí)程延長動(dòng)作電位時(shí)程 延長有效不應(yīng)期延長有效不應(yīng)期 終止折返性快速房性心律終止折返性快速房性心律失常失常 但對傳導(dǎo)速度影響較小但對傳導(dǎo)速度影響較小 IkrINAICa-L2、激活慢的內(nèi)向鈉電流、激活慢的內(nèi)向鈉電流 是其它是其它類抗心律失常藥物沒有的作用類抗心律失常藥物沒有的作用 更強(qiáng)，更快速的轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫更強(qiáng)，更快速的轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫3、促進(jìn)平臺(tái)期的鈣內(nèi)流、促進(jìn)平臺(tái)期的鈣內(nèi)流 易誘發(fā)早期后除極，誘發(fā)心律失常易誘發(fā)早期后除極，誘發(fā)心律失常3、房室結(jié)房室結(jié) 延長房室結(jié)的動(dòng)作電位時(shí)程，延長房室結(jié)的動(dòng)作電位時(shí)程，延長房室結(jié)和希蒲系的有

25、效不應(yīng)期。延長房室結(jié)和希蒲系的有效不應(yīng)期。4、心室肌、心室肌 延長有效不應(yīng)期、心室肌的動(dòng)延長有效不應(yīng)期、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和作電位時(shí)程和QTc間期。延緩復(fù)極，增間期。延緩復(fù)極，增加心室復(fù)極的離散度。加心室復(fù)極的離散度。5、房室旁路、房室旁路 延長旁路的有效不應(yīng)期延長旁路的有效不應(yīng)期l首過效應(yīng)明顯，一般均以靜脈注射首過效應(yīng)明顯，一般均以靜脈注射l約約510原型經(jīng)尿排泄。約原型經(jīng)尿排泄。約80%90%經(jīng)過肝臟代謝經(jīng)過肝臟代謝l半衰期平均半衰期平均6小時(shí)小時(shí)(212小時(shí)小時(shí))l藥動(dòng)學(xué)與劑量、年齡、性別、左室功能、肝藥動(dòng)學(xué)與劑量、年齡、性別、左室功能、肝、腎功能無關(guān)、腎功能無關(guān)伊布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫

26、、房撲，優(yōu)于其他的伊布利特能有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，優(yōu)于其他的抗心律失常藥物，而且對房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率高于房抗心律失常藥物，而且對房撲的轉(zhuǎn)復(fù)率高于房顫。綜合多項(xiàng)臨床研究結(jié)果：顫。綜合多項(xiàng)臨床研究結(jié)果：l轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)AF的成功率可達(dá)到的成功率可達(dá)到5060%l轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)AFL的成功率可達(dá)到的成功率可達(dá)到6080l轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為1915minlAF及及AFL患者轉(zhuǎn)復(fù)后患者轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)率小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)率60 kg 予予1 mg 10 min內(nèi)靜注內(nèi)靜注 若若10min后心動(dòng)過速未終止，可以再次后心動(dòng)過速未終止，可以再次 予相同劑量予相同劑量 體重體重利 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，總量9

27、5%，一線治療藥物治療終止心動(dòng)過速腺苷：612mg稀釋后13秒內(nèi)靜脈注射，可重復(fù)維拉帕米無心衰的患者首選，5mg稀釋后緩慢靜注，如未終止可重復(fù)，總量不超過15mg普羅帕酮70140mg稀釋后靜脈注射l選擇阻斷旁道傳導(dǎo)的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮？l禁用只阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如地高辛、受體阻滯劑、鈣拮抗劑l出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)應(yīng)電復(fù)律l射頻消融房室旁道是根治預(yù)激房顫最有效的方法，手術(shù)成功率95%，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫l反復(fù)發(fā)作的有癥狀室速特發(fā)性室速合并缺血性心臟病半數(shù)以上合并心肌?。ǚ屎裥曰驍U(kuò)張性）合并二尖瓣脫垂、離子通道病等較少見來源于右室流出道來源于右室流出道來源于左室間隔部來

28、源于左室間隔部l常與自律性和觸發(fā)活動(dòng)有關(guān),不易誘發(fā)至持續(xù)l伴有頻發(fā)形態(tài)一致的室性早搏l射頻消融成功率90%l首選藥物：普羅帕酮 70140mg 靜脈推注l也可選用腺苷和維拉帕米l多見于青壯年男性l可能是浦氏纖維內(nèi)的折返, 較易誘發(fā)至持續(xù) l又稱維拉帕米敏感性室速維拉帕米10mg，12分鐘內(nèi)注射，監(jiān)測心律和血壓，30分鐘后可重復(fù)l射頻消融成功率90%，預(yù)后好l藥物治療可選用a、c或類抗心律失常藥和受體阻滯劑。應(yīng)用受體阻滯劑可減少猝死的危險(xiǎn)l非藥物治療植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD):可靠有效l控制心室率維拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min維持地爾硫卓0.25 mg/kg 減慢心室率

29、l腺苷一過性阻斷房室傳導(dǎo)，可以使撲動(dòng)波顯露，有助診斷，但不終止房撲l首選電轉(zhuǎn)復(fù)lI類或III類抗心律失常藥物可以減慢心房率l用于轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，必須確保已用鈣拮抗劑或受體阻滯劑減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)l 恢復(fù)和維持竇性心律l 控制心室率l 抗凝治療v新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%v只能用于無器質(zhì)性心臟病的患者v院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重70kg），院外心悸發(fā)作時(shí)可頓服，有效性達(dá)94% 在在1785年年Withering通過對洋地黃的研究發(fā)現(xiàn)通過對洋地黃的研究發(fā)現(xiàn)它具有致它具有致抗抗l侵入性電生理研究侵入性電生理研究 lPodrid對對248例次研究發(fā)生率為例次研究發(fā)生率為18%；lMorga

30、nroth254例用氟卡胺發(fā)生率例用氟卡胺發(fā)生率12%lStavens報(bào)道心律平發(fā)生率為報(bào)道心律平發(fā)生率為19%lHorowitz等報(bào)道為等報(bào)道為16%抗抗l藥物致心律失常的類型藥物致心律失常的類型抗抗 原有心律失常加重原有心律失常加重 誘發(fā)新的心律失常誘發(fā)新的心律失常1、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率 及次數(shù)增加；及次數(shù)增加；2、發(fā)作類型程度加重、發(fā)作類型程度加重1、室上性心律失常室上性心律失常2、室性心律失常、室性心律失常3、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過緩o藥物劑量與血漿濃度過高；藥物劑量與血漿濃度過高；o特異質(zhì)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)o電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂o植物神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)影響植物神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)影響o血流

31、動(dòng)力學(xué)影響血流動(dòng)力學(xué)影響致心律失常的發(fā)生原因和誘因致心律失常的發(fā)生原因和誘因心動(dòng)過緩心動(dòng)過速 室上速 室性心動(dòng)過速洋地黃其他藥洋地黃QT正常延長尖端扭轉(zhuǎn)停原有藥物+起搏+心肺復(fù)蘇+電擊除顫+鉀制劑+鎂制劑+利多卡因+Ia組、胺碘酮+苯妥英鈉+普奈洛爾+溴卞胺+慢心律+阿托品/異丙腎+體內(nèi)過程體內(nèi)過程激活部位激活部位藥物吸收藥物吸收受體親合力受體親合力組織分布組織分布遞質(zhì)爭奪遞質(zhì)爭奪血漿蛋白結(jié)合血漿蛋白結(jié)合組織敏感組織敏感肝臟代謝肝臟代謝藥物效應(yīng)重疊藥物效應(yīng)重疊清除排泄清除排泄v奎尼丁奎尼丁-增高增高地高辛血濃度地高辛血濃度競爭橫紋肌競爭橫紋肌NaKATP酶酶減少腎小管主動(dòng)分泌排泄減少腎小管主動(dòng)

32、分泌排泄增加胃腸道吸收增加胃腸道吸收v心律平心律平-降低降低其濃度其濃度v氟卡胺氟卡胺-增加增加濃度濃度v膜穩(wěn)定劑膜穩(wěn)定劑無影響無影響如丙比胺、乙馬塞嗪、利多卡因、慢心律等如丙比胺、乙馬塞嗪、利多卡因、慢心律等v鈣拮抗劑鈣拮抗劑-增高增高血濃度血濃度v胺碘酮胺碘酮-增加增加濃度通過減少腎及腎外途徑清除，減少在組織中的分布容積濃度通過減少腎及腎外途徑清除，減少在組織中的分布容積藥動(dòng)學(xué)相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用地高辛地高辛v胺碘酮胺碘酮可被可被 奎尼丁、普魯卡因胺增高濃度奎尼丁、普魯卡因胺增高濃度v也有報(bào)道硝苯定增加也有報(bào)道硝苯定增加胺碘酮胺碘酮濃度濃度v受體阻滯劑受體阻滯劑通過減少肝臟血流增加利多卡

33、通過減少肝臟血流增加利多卡因濃度因濃度v慢心律慢心律以肝臟代謝為主，凡影響肝藥酶的以肝臟代謝為主，凡影響肝藥酶的藥物均可改變半衰期及血藥濃度藥物均可改變半衰期及血藥濃度藥動(dòng)學(xué)相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用膜穩(wěn)定劑膜穩(wěn)定劑受體阻滯劑（脂溶性）與維拉帕米合用受體阻滯劑（脂溶性）與維拉帕米合用 濃度增加濃度增加受體阻滯劑與氟卡胺有協(xié)同作用濃度均增高受體阻滯劑與氟卡胺有協(xié)同作用濃度均增高l胺碘酮胺碘酮-地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、l 利多卡因等改變利多卡因等改變l鈣拮抗劑鈣拮抗劑-增加地高辛濃度，增加地高辛濃度，l 與與受體阻滯劑有協(xié)同增加濃度作用受體阻滯劑有協(xié)同增加濃度作用由于由

34、于Ia類藥物的副作用可以被類藥物的副作用可以被 Ic類放大，心臟毒類放大，心臟毒反應(yīng)加大，一般不聯(lián)合；反應(yīng)加大，一般不聯(lián)合；Ia類藥物引起類藥物引起QT延長不能與復(fù)極抑制劑合用；延長不能與復(fù)極抑制劑合用；Ia類藥物與類藥物與III類溴卞胺合用引起血壓下降；奎尼丁與鈣拮類溴卞胺合用引起血壓下降；奎尼丁與鈣拮抗劑合用由于抗劑合用由于受體阻滯作用的疊加致血壓下降，對心功受體阻滯作用的疊加致血壓下降，對心功能抑制相加；能抑制相加；丙吡胺不能與洋地黃合用由于前者的抗迷走作用抵消洋地丙吡胺不能與洋地黃合用由于前者的抗迷走作用抵消洋地黃的延長房室結(jié)不應(yīng)期作用；黃的延長房室結(jié)不應(yīng)期作用；Ic一般不與其他類藥物相互聯(lián)合。一般不與其他類藥物相互聯(lián)合。藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用-膜穩(wěn)定劑膜穩(wěn)定劑v受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用有雙重的阻受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用有雙重的阻斷作用使藥效放大，副作用疊加；斷作用使藥效放大，副作用疊加；v受體阻滯劑一般不與胺碘酮合用，除非受體阻滯劑一般不與胺碘酮合用，除非在肥厚性心肌病。在肥厚性心肌病。v胺碘酮可與胺碘酮可與Ib類合用（如利多卡因、慢類合用（如利多卡因、慢心律等）但也應(yīng)注意副作用的存在；心律等）但也應(yīng)注意副作用的存在；v鈣