（優(yōu)質(zhì)課件）氣管插管

1、氣 管 插 管 1 氣管插管是麻醉科醫(yī)生的基本功，是一門(mén)專(zhuān)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)。業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)。氣管插管是搶救危重窒息病人的急救措施。通過(guò)插管可保持呼吸道通暢，同時(shí)也可進(jìn)行輔助呼吸。氣管內(nèi)插管 呼吸肌麻痹、顱腦外傷、顱內(nèi)疾患或中毒、溺水、電擊、外傷等所致昏迷及呼吸驟停。 存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺嚴(yán)重胸部外傷導(dǎo)致反常呼吸等影響正常通氣或窒息者。 出現(xiàn)意識(shí)障礙不能自主清除呼吸道分泌物、胃內(nèi)流物或出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者（呼吸衰竭、有機(jī)磷中毒等） 因嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，而又不考慮行氣管切開(kāi)者。（ C0PD伴急性加重致呼衰患者、急性呼吸窘迫綜合征A

2、RDS等）簡(jiǎn)而言之，氣管內(nèi)插管的作用包括以下四個(gè)方面： 解除上呼吸道的梗阻 保護(hù)氣道 保證氣道通暢 人工通氣 喉鏡、鏡片、氣管導(dǎo)管、金屬導(dǎo)管芯、吸引器、復(fù)蘇氣囊等 氧氣設(shè)備、聽(tīng)診器等插管前注意事項(xiàng)插管前注意事項(xiàng) 無(wú)論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過(guò)導(dǎo)管口看視導(dǎo)管內(nèi)是否通暢，特別應(yīng)該注意細(xì)小的導(dǎo)管插管前注意事項(xiàng)插管前注意事項(xiàng) 導(dǎo)管內(nèi)放置軟硬粗細(xì)適中的導(dǎo)絲，其頂端不能露出導(dǎo)管斜面口； 根據(jù)導(dǎo)管的口徑選出合適的銜接管； 準(zhǔn)備好口塞及固定膠布。插管前注意事項(xiàng)插管前注意事項(xiàng) 喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結(jié) 插管前必須反復(fù)開(kāi)閉喉鏡和柄2

3、-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無(wú)誤方可準(zhǔn)備使用。 導(dǎo)管插入氣管的合適位置為導(dǎo)管開(kāi)口位于氣管的中部，距隆突4cm若過(guò)淺容易脫出；過(guò)深則容易進(jìn)入右支氣管 氣管相當(dāng)于C7T5椎體，全長(zhǎng)成人1014cm，氣管隆突在胸壁上的投影相當(dāng)于胸骨角平面或第二肋軟骨平面。門(mén)齒至隆突的距離成人2832cm，1歲以上小兒為1519cm。 成年女性常用內(nèi)徑（ID）7.08.0 的導(dǎo)管，插入深度為21cm左右； 成年男性常用內(nèi)徑7.58.5的導(dǎo)管，插入深度為22cm左右。 1-12歲 氣管插管的型號(hào)即內(nèi)徑(mm)年齡(Y)/44 經(jīng)口插入深度即唇-管端(cm)年齡(Y) /212 經(jīng)鼻插入深度即鼻-管端(cm)年齡(Y)

4、 /214新生兒 氣管插管的型號(hào)即內(nèi)徑(mm)體重(kg)/22 經(jīng)口插入深度即唇-管端(cm)體重(kg)6 經(jīng)鼻插入深度即鼻-管端(cm)體重(kg)26 *新生兒體重750g的，僅需要插入6cm 清除口、鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物。 取下義齒，松動(dòng)明顯可拔除以防插管時(shí)脫落墜入 清醒插管，需行表面麻醉 神志不清、下頜不松、牙關(guān)緊閉應(yīng)給予鎮(zhèn)靜或肌松 插管前如患者呼吸不佳，缺氧嚴(yán)重或用肌松者，可連接球囊面罩高濃度吸氧人工呼吸，待氧飽和度穩(wěn)定再行氣管插管。 將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作稱(chēng)為氣管內(nèi)插管術(shù)。 借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。其中正確的暴露聲門(mén)是插管成功的關(guān)鍵。 將病

5、人頭后仰，雙手 將下頜向前、向上托 起以使口張開(kāi)，或以 右手拇指對(duì)著下齒列、 示指對(duì)著上齒列，借 旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開(kāi)。氣管插管的方法 左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。氣管插管的方法 如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處(會(huì)厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(mén)(如圖)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門(mén)即可顯露(如圖)。 鏡片在推進(jìn)的過(guò)程鏡片在推進(jìn)的過(guò)程 中，始終要有向上中，始終要有向上 垂直提起的力量，垂直提起的力量， 有時(shí)鏡片推進(jìn)時(shí)未有時(shí)鏡片推進(jìn)

6、時(shí)未 向上提起，或推入向上提起，或推入 太快太深，未見(jiàn)會(huì)太快太深，未見(jiàn)會(huì) 厭而將整個(gè)喉頭提厭而將整個(gè)喉頭提 起，使鏡片直接誤起，使鏡片直接誤 入食管。入食管。氣管插管的方法 以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管的方法插管時(shí)以拇指、食指及中指拿毛筆的方式持住管的頂端。 如果導(dǎo)管尖端沒(méi)能對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，插向聲門(mén)的右側(cè)或左側(cè)，會(huì)感到有阻力，如再用力推導(dǎo)管，除造成喉部創(chuàng)傷外，還會(huì)使

7、插管失敗，因此，插管時(shí)切忌使用蠻力。氣管插管的方法 在導(dǎo)管插入后，一定要先安置牙墊，再退出鏡片，要用聽(tīng)診器聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音（兩側(cè)腋中線處），如兩側(cè)呼吸音相同，則證實(shí)導(dǎo)管確在總氣管內(nèi)，如只有一側(cè)呼吸音或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，說(shuō)明導(dǎo)管插入過(guò)深滑到一側(cè)支氣管，應(yīng)將導(dǎo)管慢慢退出，直到聽(tīng)到兩側(cè)呼吸音相同。 氣管插管的方法氣管插管的方法 球囊充氣，35ml，使導(dǎo)管與氣管壁封閉的最小壓力為宜，便于輔助呼吸或控制呼吸，防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。氣管插管的方法 如果30s內(nèi)未完成插管，需暫停，面罩進(jìn)行高濃度氧人工呼吸再重新開(kāi)始 壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸

8、音。 如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。 如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤 有時(shí)導(dǎo)管誤入食道后，由于人工通氣時(shí)加壓過(guò)度，胸部聽(tīng)診亦聽(tīng)到（傳導(dǎo)）氣流聲，容易誤以為導(dǎo)管位置正確，如病人胃部明顯膨脹或疑置有導(dǎo)管位置有誤時(shí)，寧可拔出導(dǎo)管重新插管，否則萬(wàn)一失誤后又作加壓通氣，可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張，甚或有可能引起心搏驟停。 胸廓運(yùn)動(dòng)不良 未聽(tīng)及呼吸音 聽(tīng)見(jiàn)空氣入胃的聲音 可見(jiàn)胃部擴(kuò)張 管內(nèi)無(wú)霧氣 Co2檢測(cè)器無(wú)法顯示呼出Co2 對(duì)氣管插管反應(yīng)差（紫紺、心動(dòng)過(guò)緩等） 即發(fā)并發(fā)癥：出血，喉及氣管裂傷及擦傷；聲帶損傷；喉及聲門(mén)下水腫；杓狀軟骨脫位；插

9、管脫落致窒息。經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管導(dǎo)管誤人食道而未被立刻發(fā)現(xiàn)是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。少數(shù)病例插管后出現(xiàn)嗆咳，憋氣，可用12Lidocain分次氣道內(nèi)滴人，或使用鎮(zhèn)靜劑。甚至肌松劑，以便保證氣道通暢。熟練掌握插管技術(shù)并嚴(yán)格按照操作規(guī)程是預(yù)防和避免上述并發(fā)癥最有效措施； 遲發(fā)并發(fā)癥：聲帶肉芽腫；喉部軟骨骨炎；氣管內(nèi)肉芽腫，軟化及狹窄，塌陷；長(zhǎng)期插管導(dǎo)致氣管粘膜潰瘍，出血；肺部反復(fù)感染，處理的措施主要包括選擇合適的刺激性小的導(dǎo)管，采用最小漏氣技術(shù)，減少氣囊的容積及監(jiān)測(cè)氣囊的壓力，條件許可時(shí)及早拔管。 保證呼吸道通暢，氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合，防止缺氧。“病人只會(huì)死于通氣和氧合失敗，而不會(huì)死于插管失

10、敗”。 動(dòng)作輕柔，有技巧，避免副損傷。 插管可留置48h，一般不超過(guò)72h，必要時(shí)可保留1W，時(shí)間過(guò)久會(huì)使聲門(mén)、聲帶發(fā)生壓迫性壞死。 吸入氣應(yīng)加溫、濕化，注意每24h吸痰，每次吸痰15s，注意口腔護(hù)理。 由于新生兒氣管狹小，組織嬌嫩，淋巴組織豐富，局部易于損傷及感染，稍有不慎可發(fā)生插管后聲門(mén)及喉頭水腫，以致呼吸困難，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不應(yīng)濫用。 新生兒氣管插管要求動(dòng)作熟練，輕柔，避免多次插管，減少損傷。 插管器具要嚴(yán)格消毒，導(dǎo)管要柔軟，彈性好，管壁薄。 新生兒吸管質(zhì)地要求柔軟，開(kāi)孔要大，管端光滑，側(cè)孔相對(duì)亦大，便于吸出分泌物，減少氣管損傷。 當(dāng)呼吸道已通暢無(wú)阻，自動(dòng)呼吸已建立，缺氧已改善，應(yīng)拔管。否則，插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起喉頭水腫及感染 氣管插管的原則是盡早拔除，一是可以避免長(zhǎng)期帶管導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，另一個(gè)也可以解除病人的不適，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。 通常條件是：自主呼吸恢復(fù)，病情基本穩(wěn)定，沒(méi)有威脅生命的并發(fā)癥，血?dú)夥治鰶](méi)有呼吸性、代謝性酸堿失衡，使用呼吸機(jī)輔助的參數(shù)遞減后呼吸能滿(mǎn)足機(jī)體需要，可以考慮拔管。 撥管前4h內(nèi)禁食，并抽出胃內(nèi)容物； 撥管前1-2h靜注地米0.5mg/kg或氫可5mg/kg； 撥管前氣管內(nèi)注入地米0.25mg/kg； 撥管前做好重新插管的一切準(zhǔn)備； 充分吸凈胃/口鼻咽粘液及氣道分泌物； 呼氣相將管撥出，分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。 吸