醫(yī)務處工作細則制度

1、醫(yī)務處工作制度1、在中心分管主任領導下負責制定中心醫(yī)療業(yè)務發(fā)展計劃并組織實施。負 責中心各種醫(yī)療行為的管理。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構工作規(guī)和醫(yī)療技術人員執(zhí)業(yè)標準，依法行醫(yī)，強化制 度、職責的落實，做到經(jīng)常督促、檢查。3、負責醫(yī)療工作中的外聯(lián)系，掌握各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療工作情況，協(xié)調(diào)科 室間的相互關系和有機聯(lián)系， 解決各科室醫(yī)療工作中存在的問題， 制定管理辦法 和考核辦法并組織實施。4、組織、協(xié)調(diào)重大醫(yī)療及公共衛(wèi)生突發(fā)性事件、重大人員傷亡事故緊急醫(yī) 療救護的工作。組織重大手術、疑難病人、死亡病例的討論、審批、院外會診工 作。5、負責醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的接待、病歷復印、醫(yī)療鑒定及調(diào)查處理工作。6、組織開

2、展新技術、新業(yè)務的引進、推廣、應用。7、負責試用期醫(yī)、技人員的輪訓工作。8、做好醫(yī)院分級管理工作、紅十字會工作、輸血管理工作、招生征兵等大 型體檢工作及組織對基層醫(yī)院的技術指導工作。9、負責進修生和實習生管理工作10、組織定期召開的科主任例會和定期開展教學（業(yè)務）查房工作。11、完成領導交辦的其他工作。（一）三級醫(yī)師查房制度1、三級醫(yī)師查房即為主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。2、主任或副主任醫(yī)師每周至少查房一次。主任或副主任醫(yī)師查房時，主治 醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員應參加。3、對危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師請求，主任或副主任醫(yī)師應臨時查房。4、經(jīng)治醫(yī)師對主任或副主任查房的容應及

3、時在病程中記錄。5、主治醫(yī)師每天至少查房一次。 主治醫(yī)師查房時， 該組的住院醫(yī)師應參加。6、對危重、疑難病例、經(jīng)住院醫(yī)師請求，主治醫(yī)師應臨時查房。7、經(jīng)治醫(yī)師對主治醫(yī)師查房的容應及時在病程中記錄。8、在主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師應做好準備工作（熟 悉病史及各項有關檢查報告，借閱 X 光片，準備所需的檢查器材等） 。查房時經(jīng) 治醫(yī)師報告簡要病歷， 當前情況及需要解決的問題。 主任或副主任醫(yī)師、 主治醫(yī) 師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并提出診斷意見及治療方案。9、住院醫(yī)師查房每日至少二次。住院醫(yī)師查房時所帶的進修醫(yī)師、實習醫(yī)師應參加10、查房容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解

4、決疑難病例；審查對新入院、重危病員 的診斷、治療計劃； 決定重大手術及特殊檢查治療； 抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； 聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、 重危、診斷未明、 治療效果不好的病員進行重點檢查與討論； 聽取醫(yī)師和護士的 反映；傾聽病員的述； 檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄； 了解病員病情變化并征 求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。（3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后 的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查 或治療

5、意見； 檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況； 給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查 的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。11、院領導以及各職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房， 檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。（二）各級醫(yī)療人員去向報告制度1、科主任（副主任）外出開會、學習、 會診及請假等，必須經(jīng)醫(yī)務處處長 （副 處長）及分管副院長批準，離院前到醫(yī)務處辦理相關手續(xù)，同時，妥善安排好科 室工作，指定科室臨時負責人報醫(yī)務處2、各級醫(yī)師外出學習、參觀、開會等，首先向科主任報告，經(jīng)科主任簽字同意后報醫(yī)務處，經(jīng)醫(yī)務處處長（副處長）審核、簽字同意后，

6、報分管副院長批 準，離院前到醫(yī)務處辦理相關手續(xù)。3、醫(yī)師外出進修、學習，需經(jīng)科主任（副主任）簽字同意后，報醫(yī)務處， 經(jīng)醫(yī)務處處長 （副處長）及分管副院長簽字同意后， 離院前到醫(yī)務處辦理相關手 續(xù)。4、主治醫(yī)師以上職稱的專業(yè)技術人員外出會診，必須報告醫(yī)務處（節(jié)、假 日報告總值班），會診后按有關規(guī)定向醫(yī)院交納管理費。5、科主任（副主任）應 24 小時保持通訊暢通。通訊不暢者，按中心獎 懲條例進行處理。6、各科應在排班表上注明人員去向， 科室應有全科工作人員的有效通訊錄， 以便隨時聯(lián)系。未注明去向及因通訊不暢耽誤工作者，按中心獎懲條例進行 處理。（三）醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度1、醫(yī)務處、護理部

7、及各臨床、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、 事故的經(jīng)過、原因及后果， 務必做到及時、準確并及時組織討論總結2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本 科室負責人報告， 科室負責人及時向醫(yī)務處或護理部報告。 發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療 事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務處、院領導，發(fā)生重大醫(yī)療過失的，按照 醫(yī)療事故處理條例和重大醫(yī)療行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定報告。對 重大事故， 應做好善后工作。 當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事 故登記表。3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時 （當即） 匯報，或有意隱瞞，按中心獎懲 條例中有關

8、規(guī)定處理。4、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務處、 護理部及其他有關部門要立即認真調(diào)查事 件發(fā)生的詳細經(jīng)過， 有關科室應當配合調(diào)查。 調(diào)查核實后， 將有關情況向分管院 長報告，由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。5、醫(yī)務處、 護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中， 應有專人 保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、遺失，違者視情節(jié) 輕重予以嚴肅處理。6、因患者死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛的， 當事科室醫(yī)務人員要及時告知死者近親屬， 應當在 48 小時進行尸解，并將告知容寫入病歷，由死者近親屬簽字，如拒絕和 拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。7、情況調(diào)查清楚后，由

9、院、科有關負責人向病人的家屬做詳細說明。任何人不得隨意向病人家屬解釋。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。8、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度， 積極采取措施有效地防止和避免重大 差錯事故的發(fā)生。（四）醫(yī)務人員“三基”培訓制度1、醫(yī)院加強對醫(yī)務人員“三基”培訓重要性的教育，提高認識，增強參加 培訓的積極性。2、理論考試容包括：基礎知識、?？浦R、醫(yī)療相關法律法規(guī)等。操作考 核容及標準為我院編寫的 “三基”操作考核標準 。3、理論考試統(tǒng)一出題，統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷、防止漏題及作弊。4、嚴肅考試紀律，對考試作弊人員零分計，并給予相應的處罰。5、理論考試 80 分為合格，操作考核為 90 分合格?！叭笨荚嚳己?/p>

10、成績 納入個人技術檔案，對不合格者進行補考，補考不合格者納入年終考核。6、年齡大于 50 歲及副高以上者“三基”理論考試開卷，副高以上職稱者 不參加“三基”操作考核。7、科室每季度進行 1 次“三基”考核，每半年進行一次“三基”理論考試。 醫(yī)院每年進行 1 至 2 次“三基”考試考核?？筛鶕?jù)工作的需要和醫(yī)務人員的職稱、 工齡、實際理論操作水平等增加考試考核次數(shù)。8、中級職稱者每年至少發(fā)表一篇市級刊物論文，高級職稱者每年至少發(fā)表 一篇省級刊物論文，年終無論文者扣發(fā)一定比例的目標管理獎。9、繼續(xù)醫(yī)學教育按省衛(wèi)生廳規(guī)定達到所需學分， 未達到規(guī)定學分者與晉級、 晉升和年終考核掛鉤。（五）醫(yī)務人員“三嚴

11、”作風培養(yǎng)制度1、在“三嚴”培訓中堅持嚴密組織、嚴謹態(tài)度、嚴格要求的“三嚴”作風， 實行院科管理，各行其責。2、科主任應重視培養(yǎng)“三嚴”的工作作風，將“三嚴”作風落實在各項醫(yī) 療業(yè)務活動和管理工作中。3、各級各類人員按照醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院工作制度工作人員職責認真履行 自己的職責。4、認真執(zhí)行省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)務工作人員五不準規(guī)定和醫(yī)院糾正行業(yè)不 正之風六不準規(guī)定。5、認真執(zhí)行各種診療技術規(guī)和操作規(guī)程。6、相關職能科室定期組織有關人員，對培養(yǎng)“三嚴”作風落實情況進行督 查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。7、對違反各種醫(yī)療工作制度， 診療技術規(guī)定和操作規(guī)程的醫(yī)務人員按醫(yī)院 有關規(guī)定給予處理。六）業(yè)務學習制度1、

12、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務學習原則上每月一次。具體時間根據(jù)各科室具體情況進行安排。2、各科室制定每季度的業(yè)務學習計劃（包括學習容、地點、主持人） ，上報 科管處， 科管處定期檢查各科執(zhí)行情況， 將檢查結果交質(zhì)控辦， 因特殊情況需改 變學習計劃的要預先報科管處。3、全院的業(yè)務學習原則上每月進行 1-2 次，由科管處統(tǒng)一安排。 任課老師 應認真?zhèn)湔n，因故不能講課， 要提前一周通知科管處。 講課勞務費根據(jù)講課人的 技術職稱按有關規(guī)定發(fā)給?？乒芴幗M織相關人員對講課老師進行教學評議。4、業(yè)務學習要實行簽到制度，無故不到的，按中心獎懲條例規(guī)定處理。5、半年和年終的業(yè)務考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務學習講座出題

13、，考試成績 列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。（七）臨床實 （ 見） 習帶教制度1、醫(yī)學院校實 （見 ）習計劃下達后，醫(yī)務處、護理部根據(jù)計劃要求及時向各 有關科室布置、落實。2、凡接受實 （見）習任務的科室，必須指定人員 （一般應為高級職稱 ） 負責具 體管理，制定帶教計劃，安排實 （見） 習帶教、考核工作及實 （見）習醫(yī)生的考勤、紀律。3、根據(jù)實習大綱、 計劃和實際情況， 要有計劃地安排不同形式的講座 1 次/ 周， 教學查房、教學病例討論（ 1 次/ 半月）和示教手術等，科管處負責安排全 院活動， （一般每周 1 次 ） 。4、帶教教師必須要 （ 見）習醫(yī)生

14、及護士跟隨自己從事一切醫(yī)療活動，實習醫(yī) 生及護士進行的一切操作均應親自指導帶教， 實習醫(yī)生及護士不得獨立進行醫(yī)療 活動。5、帶教老師應嚴格要 （見） 習醫(yī)生，護士在學習和生活上關心實 （見） 習醫(yī)生 及護士。帶教老師對實習醫(yī)生及護士完成的住院病歷和各種醫(yī)療文書應及時、 認 真地修改，并簽字。（八）實習醫(yī)生工作制度1、學生在畢業(yè)實習期間應遵守學校和實習單位有關規(guī)章制度。2、學生到達實習單位，稱為實習醫(yī)生。在政治思想、業(yè)務學習、生活管理等方面應服從實習單位的領導，及時完成上級醫(yī)生交給的醫(yī)療和其他各項任務。3、實習醫(yī)生在門診、 病房臨床實習時， 應在上級醫(yī)師和護士長指導下負責 管理一定數(shù)量病員的診治

15、和思想工作。 對病員必須關心愛護， 經(jīng)常了解病員的病 情變化、飲食和思想情況，以及護理工作的執(zhí)行情況4、實習醫(yī)生在病房實習時，應提早半小時進入病房，對經(jīng)管病員進行巡視檢查。按時跟隨上級醫(yī)師參加病房醫(yī)護交接班和早查房，扼要地報告病人情況、 檢查結果、 提出初步診斷及處理意見。 查房后及時記錄上級醫(yī)師查房的意見。 每 天下午和晚上應在帶習老師的帶領下進行查房。5、實習醫(yī)生接到新病人入院通知后應立即去病房檢查病員的病情，在病員 入院后 2 小時完成醫(yī)囑， 對病重患者至少 2 天記錄一次病程記錄； 對病情穩(wěn)定的 患者至少 3 天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少 5 天記錄 1 次 病程記錄

16、。 實習醫(yī)生在接到急診病員入院通知后應立即去病房， 在上級醫(yī)師指導 下認真檢查，及時處理。6實習醫(yī)生根據(jù)病員的病情需要填寫化驗單、X光檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整。7、實習醫(yī)生主管的病員須請他科醫(yī)生會診時，實習醫(yī)生須陪同醫(yī)師前往診 視。8、實習醫(yī)生書寫的各種醫(yī)療文件，均須帶習老師審簽。9、實習醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時亦應學習護理， 協(xié)同護士作治療 （包括抽 血、輸液、灌腸等 ）以及手術前皮膚準備等。協(xié)助衛(wèi)生員做好清潔衛(wèi)生工作。10、參加科的有關病例分析、 臨床病理討論、 學術報告、 死亡病例討論、 尸 體解剖工作以及必要的會議等。11、實習醫(yī)生在實習期間實行 12 小時負

17、責制。各病區(qū)可按工作需要，指定 一定數(shù)量的實習醫(yī)生輪流值夜班。12、實習醫(yī)生的休息時間和假日規(guī)定： 實習醫(yī)生的法定假日， 應在科室安排 下采取輪休的方法進行。13、實習醫(yī)生請假除按學校規(guī)定外，還應遵守實習單位的請消假制度。14、實習醫(yī)生必須經(jīng)常密切注意病人的病情變化， 愛護關心病人， 逢有病情 變化或接到病室護士通知時， 應立即在帶習老師的帶領下視病人病情給予適當處 理。男實習醫(yī)生檢查女病人時，必須有老師在場。15、實習醫(yī)生要愛護醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切財產(chǎn)， 如有損壞， 應按實習單位 工作人員損壞賠償制度進行賠償和處理。 重要儀器、 醫(yī)藥用具未經(jīng)上級醫(yī)師同意 不得擅自動用。16、對實習醫(yī)院的組織

18、、 設備、 科研成就及有關醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)字、 病人醫(yī)療情 況等屬于保密圍的， 不得向外泄漏。 在對病人和家屬解釋病情時， 需先征得上級 醫(yī)生的同意。17、實習生因病因事不能上班者， 要按照規(guī)定辦理請假手續(xù)， 暫時離開病房 應向上級醫(yī)師或護士長請假。九）見習學生工作制度臨床見習，是臨床教學過程中的重要環(huán)節(jié)。通過見習，加強理論聯(lián)系實際， 其目的是鞏固和加深理論知識的掌握， 熟悉了解臨床各科特點及常規(guī)， 訓練學生 的臨床思維能力。1、見習學生進入臨床，必須征得醫(yī)院主管部門同意后在帶教老師（或醫(yī)生 ）指導下進行學習和診治工作。2、見習學生必須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和臨床各科制訂的規(guī)則等。3、對病員進行體檢、

19、詢問病史時要積極貫徹保護性醫(yī)療制度。4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。5、班級 （或小組 ）進入病房或門診時，不得遲到、早退或隨意走開，如有事， 須事先向帶教老師報告，經(jīng)帶教老師同意方可離去。6、臨床見習必須進行嚴格考核， 考核成績作為該門課程考試成績的一部分。（十）臨床實習學生的教學管理制度1、醫(yī)務處負責臨床實習學生的接收及管理工作，負責制定實習計劃，并組 織實施，定期到各科室了解學生的實習情況，加強與帶教老師的聯(lián)系。2、各科室是直接負責實習的基層單位，科主任對實習醫(yī)生的實習質(zhì)量負全 面責任，護士長對實習護士的實習質(zhì)量負全面責任， 各科應指定具有豐富教學和 臨床經(jīng)驗及較強責任心的高年資醫(yī)師 （主治醫(yī)

20、師以上職稱） 負責帶教工作。 各科 醫(yī)護人員要協(xié)同一致，嚴格管理，切實加強實習醫(yī)生的思想和業(yè)務學習的指導。3、各科室應根據(jù)實習大綱要求， 制定本科切實可行的實習計劃。 每名實習 醫(yī)生以分管 5-8 病床為宜，按計劃定期轉換科室，安排值夜班和假期值班。 有 計劃地安排專題講座、教學查房，組織病例討論，保證實習大綱的完成。4、實習醫(yī)生、 護士每結束一科實習時， 該科要負責進行平時考核和出科考 試，對他們的工作態(tài)度、醫(yī)療作風、理論知識、病歷質(zhì)量、技術操作等進行全面 評價，并將其成績記入實習考核表。（十一）進修人員管理制度1、進修人員必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和醫(yī)院規(guī)章制度，按時上、下 班， 自覺參

21、加業(yè)務活動和政治學習，并服從所在科室安排，參加科室的各項活 動。2、進修人員在醫(yī)院進修學習期間，要在醫(yī)院工作人員的指導下開展工作。3、進修人員無權出具轉診、傷殘鑒定、計劃生育、調(diào)換工種、休息等病情 證明。4、進修人員應自覺愛護醫(yī)院公共財物和醫(yī)療、 教學科研資料， 嚴格執(zhí)行保 護性醫(yī)療制度，無權借閱、收藏、拿、帶醫(yī)院病歷、X光片、心電圖等資料和標 本。5、接受進修人員的科室，應由一名主治醫(yī)師以上職稱人員負責帶教，具體 制定進修計劃，并組織落實。6、進修人員須與醫(yī)院簽訂進修協(xié)議，提前結束進修者，不予退費及發(fā)放結 業(yè)證。7、進修人員應恪守醫(yī)德，自覺抵制不正之風，不得收取“紅包” 、“回扣”， 違者按

22、相關規(guī)定處理，并退回原單位 。（十二）醫(yī)務人員外出進修管理制度進修教育對提高醫(yī)務人員的專業(yè)知識，不斷的引進新技術新知識有積極作 用，是培養(yǎng)醫(yī)學人才的一項重要措施。結合醫(yī)院具體情況，制定以下管理制度。1、進修人員必須是大中專畢業(yè)生，在臨床、醫(yī)技等科室工作至少5 年，具備上崗資格和相應的工作能力，必須取得職業(yè)資格并注冊。2、具備良好的思想素質(zhì)、組織紀律性強，身體健康。3、熱愛醫(yī)院，熱愛本專業(yè)，有嚴謹，奮發(fā)進取，鉆研技術，精益求精的精神。4、進修人員由科室主任根據(jù)本科業(yè)務發(fā)展需要，推薦人選報醫(yī)教科審查后 交醫(yī)院研究審批。5、進修人員經(jīng)醫(yī)院同意后，到醫(yī)教科辦理有關手續(xù)。6、進修人員外出進修學習期間，若

23、違反規(guī)章制度發(fā)生醫(yī)療事故，責任由進修人員承擔。若發(fā)生經(jīng)濟賠償，按醫(yī)院有關規(guī)定處理7、進修人員完成進修學習后必須回醫(yī)院工作 5 年，工作未滿 5 年離開單位 的，應向醫(yī)院繳納進修期間的工資（基本工資及績效工資） 、全部進修費用及進 修期間醫(yī)院所支付的其他費用。8、進修人員在進修期間因自身原因造成的各種自身傷害，責任自負。9、進修人員若因本人原因中途中終止進修計劃，一切進修費用自負，并按 照有關規(guī)定處理。（十三）衛(wèi)生對口幫鄉(xiāng)（技術協(xié)作醫(yī)院）工作制度1、加強衛(wèi)生幫鄉(xiāng)工作的領導，由分管院長負責，醫(yī)務處組織實施，并由一 名同志具體負責，把衛(wèi)生幫鄉(xiāng)工作落到實處。2、醫(yī)務人員在衛(wèi)生幫鄉(xiāng)活動中，要嚴格遵守紀律

24、，恪守職業(yè)道德，不得提 出無理要求，不得接受禮品、禮金，不得參加旅游及娛樂活動。3、在衛(wèi)生幫鄉(xiāng)活動中，要求對口單位一切從簡，費用由支援單位負責，不 得增加基層醫(yī)院的額外負擔， 嚴格執(zhí)行市衛(wèi)生局關于對口支援農(nóng)村醫(yī)療機構紀律 要求的通知。4、按照市衛(wèi)生局關于對口支援農(nóng)村醫(yī)療機構的要求或技術協(xié)作醫(yī)院協(xié)議容， 每年免費接收 1-2 名進修人員，在支援單位開展培訓、講座活動，不斷提高對口 單位的醫(yī)療技術水平。5、每年開展 1-2 次巡回醫(yī)療，派出業(yè)務骨干進行業(yè)務指導，開展義診、咨 詢、查房、示手術等工作。6、幫助對口單位強化部管理，整章建制。五、科管處工作制度1、在中心分管主任領導下組織制定科研計劃及管

25、理、 考核辦法并組織實施2、組織開展科研的查新、立項、實施、評審、鑒定和報批工作。3、負責科研工作的外聯(lián)系，掌握各科室的科研動態(tài)，協(xié)調(diào)科研部門間的關 系，協(xié)助解決科研工作中存在的問題。4、定期對科研及新技術開展情況進行督促檢查和考評，根據(jù)結果提出獎懲 意見。5、負責新技術的評審和向上級主管部門的評獎推薦工作。6、負責衛(wèi)生、教育專業(yè)技術人員的繼續(xù)教育及進修培訓工作。7、做好對外開展衛(wèi)生專業(yè)技術人員的技能培訓和考核工作。8、完成當年的科研檔案管理工作和按規(guī)定向檔案室的移交工作。9、完成領導交辦的其他工作六、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室工作制度1、在中心分管主任的領導下，負責醫(yī)療、教學質(zhì)量管理制度的建立、實施

26、 與考核。2、宣傳、貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，提高全體職工 的質(zhì)量意識。3、制定醫(yī)療、教學質(zhì)量管理方案、標準和評價、檢查方法并組織實施。定 期開展醫(yī)療、教學質(zhì)量統(tǒng)計分析。4、協(xié)助管理者代表建立和保障中心的質(zhì)量管理體系，按ISO9001:2000 標準在醫(yī)療、教學環(huán)節(jié)中持續(xù)有效運行。5、抓好基礎質(zhì)量，重點是督促檢查病歷書寫質(zhì)量，嚴格貫徹病歷書寫基 本規(guī)。6、協(xié)助做好醫(yī)療糾紛、事故的調(diào)查、處理工作。7、協(xié)助檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量工作。8、協(xié)同有關科室經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療、教學工作制度、醫(yī)療技術操作規(guī)程 和醫(yī)、藥、護、技、教人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，促進醫(yī)療、教學質(zhì)量的提9、完成

27、領導交辦的其他工作。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）人員負責質(zhì)量管理工作。3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際， 建立切實可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施， 進行效果評價及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強對全體員工的質(zhì)量教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上 報。7、質(zhì)量檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫(yī)院評審。二）病歷書寫制度

28、病歷書寫嚴格遵照衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局制定的病歷書寫基本規(guī)（試行） 執(zhí)行。1、病歷書寫的一般要求：（1）病歷記錄一律藍黑墨水、碳素墨水書寫，門 （ 急）診病歷和需復寫的資 料可用藍或黑色油水的圓珠筆。 力求文字工整、 字跡清晰、表述準確、詞句通順、 標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，醫(yī)生應簽全名。（2）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（3）病歷一律用中文書寫，通用的外文編寫和無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（4）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采

29、用國際符號。（5）日期和時間寫作舉例 2002.9.4 或 5pm 。（6）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單 均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（7）中醫(yī)病歷應按照中醫(yī)藥管理局的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。2、門診病歷書寫要求：（1）門診病歷應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（2）門診病歷容包括門診病歷首頁 （門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢 驗報告）、醫(yī)學景象檢查資料等。（3）門診病歷首面容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（4）初診病歷書寫：容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、

30、陽性體征，必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（5）復診病歷書寫：容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體 格檢查和輔助檢查結果、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（6）兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診容及今 后診斷計劃，以便復診時參考。（7）各種化驗單，檢查單的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項 填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫成“成”字。（8）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要容、醫(yī)師簽全名， 未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（9）門診患者需住院治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的 原因和初步診斷，記錄力求詳盡。10）門診醫(yī)

31、師對轉診患者應負責填寫門診病情簡介3、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（1）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時應當具體到分鐘。（2）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（3）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉 接等容。（4）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后在規(guī)定時間補寫病歷，或邊搶救 邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（5）對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。4、住院病歷 （完整病歷 ）書寫要求：（1）住院病歷如由實習醫(yī)師、 試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫， 須經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師審查、修改、簽名。（2）住院病歷容

32、包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、 主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化 驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名3）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24 小時完成。急癥、危重病人可先在規(guī)定時間書寫詳細的首次病程記錄，待病 情允許時完成住院病歷。 須行緊急手術者， 術前應寫詳細的病程記錄， 術后再補 寫住院病歷。科主任應調(diào)配工作人員按時完成住院病歷。（4）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導 下進行。（5）住院病歷必須由具有執(zhí)業(yè)資格，工作五年以上的上級醫(yī)師及時審閱， 做必

33、要的修改和補充。 修改住院病歷應用紅墨水。 修改后修改者用紅墨水簽名并 注明修改日期。5、入院記錄書寫要求：（1）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾 病的全貌，但容要重點突出，簡明扼要。（2）入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應在病人入院后 24 小時完成。（3）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及 體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化， 但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰 性資料必須具備。（4）患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時入出院記錄。容包括 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、診療經(jīng) 過、出院情況、出院

34、診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。5）患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時入院死亡記錄。容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、診療 經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（1）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處 方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷。 上級醫(yī)師審查、修改后簽名并注明修改日期。（2）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷 和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（3）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入

35、院 前的病情與治療經(jīng)過詳細記錄于病歷中。 對既往史、 家族史等可從略， 但如有新 情況，應加以補充。（4）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫容及格式同住院病歷和入院記錄。7、病歷中其他記錄的書寫要求：1）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后 8 小時完成， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。病 程記錄應包括病情變化 （癥狀、體征 ）、上級醫(yī)師和科室對病情的分析及診療意見， 實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷， 特殊治療的效果及反應， 重要醫(yī)囑的 更改及理由， 各種會診意見， 對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)、 向病人或家 屬告知病情的容等。 病程記

36、錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄， 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨 時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 二天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者， 至少三天記錄一次病程記錄。 對病 情穩(wěn)定的慢性病患者，至少五天記錄一次病程記錄。（2）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結， 均應及時、詳細地填寫病程記錄或另附手術記錄單。（3）凡移交患者的交班醫(yī)師均需書寫交班記錄，接班醫(yī)師寫出接班記錄。 階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄。（4）凡決定轉診、轉科或轉院的患者， 住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、 轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字， 報醫(yī)務處或分管

37、副院長批準。5）出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡后 24 小時完成，出院記錄容包括病歷摘要及各項檢查要點、 住院期間的病情轉變及治療過程、 效果、 出院 時情況、 出院后處理方案和隨診計劃， 由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 并同時抄寫于門診病歷 中，以便門診復查參考。死亡記錄的容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措 施、死亡時間、 死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或值班醫(yī)師書寫， 上級醫(yī)師審查簽字。 凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討 論。（6）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療容。（三）病歷質(zhì)量檢查考核制度病歷質(zhì)量考核是綜合檢查醫(yī)療質(zhì)量， 衡量醫(yī)務人員診療、

38、 護理技術水平、 服 務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)療制度、病案管理的重要依據(jù)。因此，要求病歷及醫(yī)療文件書寫 規(guī)統(tǒng)一，特制訂以下考核制度。1、考核依據(jù)：病歷質(zhì)量考核分院、科、主治醫(yī)師三級考核，考核依據(jù)衛(wèi)生部（ 2002 年） 病歷書寫基本規(guī)（試行）及省病案質(zhì)量監(jiān)控委員會評分標準 （以下簡稱病 案評分標準）的要求進行。2、考核部門：病歷考核由醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室負責， 質(zhì)控辦、專家組、 各科室質(zhì)控小組具 體實施。3、考核形式：（1）在院病歷和出院病歷，首先由主治醫(yī)師按衛(wèi)生部（ 2002 年）病歷書 寫基本規(guī)（試行）及病案評分標準的要求逐項審查并簽字，若有漏項及不 符合要求的及時更正。 科主任或質(zhì)控小組根據(jù)以上標準

39、再次考核。 不合格項， 作 為科室病歷考核缺陷并記錄。（2）質(zhì)控辦組織專家組每周兩次業(yè)務查房，檢查在院病歷，對存在的問題 及時糾正，同時將結果報質(zhì)控辦；（3）質(zhì)控辦每月抽查 40%的在院病歷，按衛(wèi)生部（ 2002 年）病歷書寫基 本規(guī)（試行）的要求進行考核，對存在的問題要求及時整改，同時在質(zhì)控辦備 案；（ 4）質(zhì)控辦每月抽查 20%的病案，由高級職稱的醫(yī)師專門負責進行考核， 考核評分按病案評分標準進行。4、獎懲辦法及整改措施：（1）科室考核結果按科室獎懲辦法執(zhí)行。（2）質(zhì)控辦每月將每周專家組查房發(fā)現(xiàn)的問題、抽查的在院病歷、病案評 分情況匯總分析，與各科室的績效工資掛鉤，同時通過質(zhì)量信息通知單的形 式通知科室， 要求科室處理落實到個人， 同時分析缺陷原因， 制定整改措施并落 實，并將處理結果反饋回質(zhì)控辦，質(zhì)控辦驗證結果并備案四）醫(yī)技科室查對制度1、藥房（1）配方時，查對處方的容、藥品質(zhì)量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方容是否相符； 查對標簽 （藥 袋）與處方容是否相符；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（3）病房工作人員到藥房取藥，應當面簽收。2、血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”