廣州職工生育待遇申請審核表

1、廣州市職工生育保險待遇申請表填報單位：（蓋章）單位編號:個人社保編號姓名性別身份證號生育/流產(chǎn)/ 實施計劃生 育手術日期分娩 嬰兒 個數(shù)因何情形而申領生育保險待遇申報類別特殊情況生育流產(chǎn)實施計劃 生育手術正常 申報延期 申報產(chǎn)婦 死亡嬰兒 死亡溫馨提示：1、“因何情形而申領生育保險待遇”應根據(jù)醫(yī)院診斷證明對照以下內容填報相應代碼。生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會陰W度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、F位位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)：A懷孕2個月以下流產(chǎn)、B懷孕2個月以上（含2個月）4個月以下流產(chǎn)、C懷孕4個月以上（含4個月）7個月以下流產(chǎn)、D懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實施計劃生育手術A取出宮內節(jié)育器、

2、B放置宮內節(jié)育器、C實施輸卵管結扎、D實施輸精管結扎、E實施輸卵管、F實施輸精管復通。2、“申報類別”應根據(jù)生育時，參保人是否累計參加本市生育保險繳費滿1年填報，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則勾選延期。3、“特殊情況”應根據(jù)實際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時間。4、本申請表適用于按照廣州市職工生育保險實施辦法申辦業(yè)務的職工及其用人單位。填報時間：20以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔相關法律責任。單位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話:單位編號：71*廣州市職工生育保險待遇申請表（樣表）個人社保編號姓名性別身份證號生育/流產(chǎn)/ 實施計劃生 育手術日期分娩 嬰兒

3、 個數(shù)因何情形而申領生育保險待遇申報類別特殊情況生育流產(chǎn)實施計劃 生育手術正常 申報延期 申報產(chǎn)婦 死亡嬰兒 死亡10*劉*女440*2016.8.121BCV填報單位：（蓋章）廣州市*公司溫馨提示：1、“因何情形而申領生育保險待遇”應根據(jù)醫(yī)院診斷證明對照以下內容填報相應代碼。生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會陰W度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、F位位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)：A懷孕2個月以下流產(chǎn)、B懷孕2個月以上（含2個月）4個月以下流產(chǎn)、C懷孕4個月以上（含4個月）7個月以下流產(chǎn)、D懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實施計劃生育手術A取出宮內節(jié)育器、B放置宮內節(jié)育器、C實施輸卵管結扎、D實施輸精管結扎、

4、E實施輸卵管、F實施輸精管復通。2、“申報類別”應根據(jù)生育時，參保人是否累計參加本市生育保險繳費滿1年填報，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則勾選延期。3、“特殊情況”應根據(jù)實際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時間。4、本申請表適用于按照廣州市職工生育保險實施辦法申辦業(yè)務的職工及其用人單位。以上內容填寫真實，若填寫內容與實際情況不相符，愿承擔相關法律責任。填報時間：2016年11月5日單位經(jīng)辦人：李*聯(lián)系電話：8*廣州市職工辦理生育保險待遇申領需提供資料一、必須提供的基本資料：1、 職工生育保險待遇審核表一式兩份；2、職工本人身份證復印件；3、 計劃生育服務證原件及復印件；二、根據(jù)下列不同的情況，需另外提供相關的憑證：1、順產(chǎn)、難產(chǎn)：（ 1） 獨生子女父母光榮證原件及復印件或計生辦出具的符合生育二孩的證明（原件） ；（ 2） 出生證原件及復印件；（ 3） 院診斷證明書（原件），順產(chǎn)不需要提供；（ 4） 異地分娩的，必須提供醫(yī)院的等級證明；（ 5） 合政策生育二孩申領待遇的提供二孩生育證 （計劃生育管理證） ，并附單位證明；2、流產(chǎn)：（ 1） 同意生育指標通知書或計劃生育服務證或提供戶口所在街道