健康問(wèn)卷調(diào)查表

1、陜西惠民健康管理有限公司客戶(hù)信息及健康調(diào)查問(wèn)卷各位朋友：謝謝您對(duì)我們“惠民健康管理服務(wù)中心”工作的大力支持。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié) 果的客觀(guān)性，請(qǐng)您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。 若有您不 便回答的問(wèn)題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。姓名：性別：年齡：身高：體重：身份證號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：QC號(hào)碼：微信號(hào)碼：郵箱地址：收件地址：注冊(cè)條形碼：緊急聯(lián)系人姓名：緊急聯(lián)系人電話(huà)：1. 您的婚姻狀況 （ ）單身 （ ）已婚2. 您的職業(yè)（ ）公務(wù)員（ ）教師 （ ）醫(yī)護(hù)人員 （ ）工人（ ）農(nóng)民（ ）商人 （ ）金融從業(yè)人員 （ ）互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)人員（ ）退休

2、（ ）其他3. 您覺(jué)得自己健康嗎 健康 不健康 一般般4. 健康包括哪幾個(gè)方面 多選題 （ ）合理的飲食（ ）均衡的營(yíng)養(yǎng)（ ）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（ ）愉快的心態(tài)（ ）以上四項(xiàng)都包括5. 人體需要的營(yíng)養(yǎng)素有 : 多選題 （ ）蛋白質(zhì)（ ）碳水化合物（ ）脂類(lèi)（ ）礦物質(zhì)（ ）維生素（ ）水（ ）膳食纖維6. 是否做到三餐的食物品種多樣化（ ）是（ ）否7. 日常飲食的口味是否以濃烈居多（ ）是（ ）否8. 你平時(shí)有吃保健品或做理療嗎（ ）有（ ）沒(méi)有9. 平時(shí)多久做一次體檢（ ） 1 年（ ）沒(méi)規(guī)律（ ）很多年沒(méi)體檢（ ）生病的時(shí)候去（ ）單位體檢才查10. 您三餐規(guī)律嗎（ ）三餐都比較規(guī)律（ ）不吃早

3、餐（ ）不吃晚餐（ ）很不規(guī)律11. 是否經(jīng)常飲酒（ ）是（ ）否12. 是否有長(zhǎng)期吸煙的習(xí)慣（ ）是（ ）否13. 一起來(lái)了解一下您的消化系統(tǒng)：（ ）經(jīng)常消化不良（ ）經(jīng)常便秘（ ）偶爾輕度腹瀉（ ）肝功能下降14. 是否患有或曾經(jīng)患有以下胃?。啥噙x）（ ）慢性胃炎（ ）胃潰瘍（ ）十二指腸潰瘍（ ）胃息肉（ ）胃良性腫瘤 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。15. 一起來(lái)了解一下您的神經(jīng)系統(tǒng)： 多選題（ ）失眠（ ）記憶力下降（ ）注意力不能集中16. 平時(shí)的休息時(shí)間是：（ ）10 點(diǎn)以前（ ）10 點(diǎn)12 點(diǎn)之間（ ） 12 點(diǎn)之后17. 睡眠質(zhì)量如何（ ）好（

4、）一般（）差18. 睡眠過(guò)程中是否打鼾（ ）是（ ）否提示： 這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。19. 一起來(lái)了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)： 多選題（ ）手腳冰涼（ ）動(dòng)脈硬化（ ）血脂升高 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。20. 一起來(lái)了解一下您的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 多選題（ ）體力不支（ ）肌肉關(guān)節(jié)酸痛（ ）骨質(zhì)酥松21. 是否經(jīng)常進(jìn)行包括走路在內(nèi)的戶(hù)外活動(dòng) / 運(yùn)動(dòng)（ ）是（ ）否 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。22. 一起來(lái)了解一下您的免疫系統(tǒng)： 多選題（ ）免疫力降低（容易感冒、腹瀉）（ ）皮膚容易過(guò)敏 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題

5、如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。23. 一起來(lái)了解一下您的內(nèi)分泌系統(tǒng)： 多選題 （ ）月經(jīng)異常（ ）容易長(zhǎng)斑（ ）脾氣暴躁（ ）性功能下降 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。24. 一起來(lái)了解一下您的呼吸系統(tǒng)： 多選題（ ）氣短（ ）氣喘（ ）容易咳嗽（ ）鼻炎25. 是否患有或曾經(jīng)患有某種呼吸系統(tǒng)疾病（ ）是（ ）否26. 是否長(zhǎng)期生活在空氣污染比較嚴(yán)重的地區(qū)（ ）是（ ）否 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。27. 一起來(lái)了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng) ; 多選題（ ）尿頻（ ）尿急（ ）夜間多尿（ ）晨起容易浮腫 提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活

6、中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。28. 乏力、發(fā)軟、奢睡或昏睡、無(wú)精打采（ ）有（ ）無(wú)29. 煩躁、易激動(dòng)、焦慮不安（ ）有（ ）無(wú)30. . 頭暈、頭疼、無(wú)精神（ ）有（ ）無(wú)31. 惡心、無(wú)食欲、消化不良（ ）有（ ）無(wú)32. 注意力不集中、易出錯(cuò)、厭倦工作（ ）有（ ）無(wú)33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎（ ）是（ ）否34. 是否患有以下肝臟疾?。?）脂肪肝（ ）酒精肝（ ）肝纖維化35. 父親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病 / 心肌梗塞（ ）中風(fēng)（ ）胃癌（ ）肝癌36. 母親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病 / 心肌梗塞（ ）中風(fēng)（ ）胃癌（ ）肝癌37. 兄弟姐妹是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病 / 心肌梗塞（ ）中風(fēng)（ ）胃癌（ ）肝癌38. 是否患有糖尿?。?）是（ ）否39. 是否患有高血壓（ ）是（ ）否40. 您的就醫(yī)習(xí)慣（ ）出現(xiàn)不適就去看?。?）癥狀加