藥店申請(qǐng)材料

1、申辦材料目錄序號(hào)申辦材料頁號(hào)備注籌建申請(qǐng)性別出生年月2民族技術(shù)職法定代表人身份證、畢業(yè)證、資格證 復(fù)印件及個(gè)人簡歷學(xué)擬任職務(wù) 專業(yè) 稱歷3身份證企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件及個(gè)人簡歷 系聯(lián)電話號(hào)工作簡歷4起止質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件及個(gè)人簡歷時(shí)間工作單位職務(wù)崗/位5藥監(jiān)局出具的無違規(guī)證明6地理位置圖、平面布局圖7核名文件8保證書、承諾書、聘書9產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同10組織機(jī)構(gòu)職能圖11質(zhì)量管理制度目錄、設(shè)施設(shè)備目錄12供貨單位資質(zhì)（藥品經(jīng)營許可證、營 業(yè)執(zhí)照）、供貨合同、質(zhì)量保證協(xié)議13培訓(xùn)考核、健康體檢合格證明14驗(yàn)收申請(qǐng)15審查表注：所有申報(bào)資料實(shí)行電子版管理，與紙質(zhì)

2、材料一同報(bào)送。（此備注打印時(shí)刪除）籌建申請(qǐng)廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局：為繁榮醫(yī)藥市場經(jīng)濟(jì)，方便百姓用藥，特申請(qǐng)開辦一家藥店。具體情況如下：企業(yè)名稱：廊坊市 區(qū)道大藥房（店） XXX XXX XXX注冊(cè)地址：廊坊市 區(qū)道號(hào) XXX XXX XX法定代表人：XXX企業(yè)負(fù)責(zé)人：XXX 質(zhì)量負(fù)責(zé)人：（技術(shù)職稱）XXX經(jīng)營范圍：中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素制 劑、生化藥品、微生態(tài)類生物制品。聯(lián)系人：聯(lián)系電話： XXXXXXXXXX申請(qǐng)人；申請(qǐng)日期：年月曰注：申請(qǐng)日期在中心申報(bào)時(shí)填寫（此備注打印時(shí)刪除）法定代表人個(gè)人簡歷企業(yè)負(fù)責(zé)人個(gè)人簡歷姓名性別出生年月民族擬任職務(wù)學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)身份證號(hào)系聯(lián)電話工

3、作簡歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)崗位/質(zhì)量負(fù)責(zé)人個(gè)人簡歷姓名性別出生年月民族擬任職務(wù)學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)身份證號(hào)系聯(lián)電話工作簡歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)崗位/（申請(qǐng)企業(yè)名稱）注冊(cè)地址與倉庫地址地理位置圖北#探#XX 號(hào)街路注冊(cè)地址：*地址：倉庫*地址所倉庫、注明方向；注：、用微機(jī)制圖；、標(biāo)明注冊(cè)地址與312明所在位的，盡量準(zhǔn)確標(biāo)碼碼縣）在市（、街（路）、門牌號(hào)，沒有門牌號(hào) 明請(qǐng)材料中的文字表述一致；、標(biāo)與申示的地理位置、本圖顯置；應(yīng)54實(shí)際距離。與最近藥店的名稱）企業(yè)*（申請(qǐng)圖經(jīng)營場所平面布局北米 X經(jīng)營場所面積： * 注冊(cè)地址： * 注：、用微機(jī)制圖；、注明方向，標(biāo)明注冊(cè)地址； 、將面積標(biāo)示 321 在圖

4、中間；、應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營場所具體位置， 按經(jīng)營場所的實(shí)際幾何形狀、 4 布置情況制圖；、經(jīng)營場所應(yīng)標(biāo)明貨架、展柜等設(shè)施； 、本圖顯示的 65 面積應(yīng)與申請(qǐng)材料中的文字表述一致。保證書督管理局：廊坊市食品 藥品監(jiān) 在企業(yè)營業(yè)時(shí)間內(nèi)質(zhì)量管理人一定在職在崗，認(rèn)真履行 職責(zé)，加強(qiáng)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量法定代表人:年月日承諾書督管理局：廊坊市食品 藥品監(jiān)我承諾：在該企業(yè)營業(yè)時(shí)間內(nèi)一定在職在崗，認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理，保證產(chǎn)品質(zhì)量承諾人：年月日聘書人；店企 業(yè)負(fù)責(zé)藥聘茲請(qǐng)同志為廊坊市同志為廊坊市藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人*法定代表人：年月日廊坊市大藥房組織機(jī)構(gòu)職能圖*法定代表人：職能：企業(yè)的經(jīng)營與管理，

5、質(zhì)量管理及決策 名稱數(shù)量用途務(wù)姓名職委 12本企業(yè)承諾:本申報(bào)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。企業(yè)法定代表人簽字：（單位公章）年月日質(zhì) 管 員345678企業(yè)負(fù)責(zé)人：職能：企業(yè)的經(jīng)營與管理質(zhì)量負(fù)責(zé)人：職能：質(zhì)量管理工作的管理與審核驗(yàn)收員：存放藥品冰箱*調(diào)節(jié)溫濕度空調(diào)*防火滅火器*防鼠鼠夾*測量溫濕度溫濕度計(jì)*擺放藥品柜臺(tái)*托工作單位人聯(lián)系電話 務(wù)名職姓 被身份證號(hào)碼 委工作單位托真聯(lián)系電話傳人職能：質(zhì)量工作 職能：購進(jìn)藥品的質(zhì)量驗(yàn)收的具體實(shí)施處方審核員：營業(yè)員： 采購員：職能：依法購進(jìn)，規(guī)范 職能：負(fù)責(zé)藥品銷售、職能：處

6、方審核，保證安全有效 掌握藥品屬性經(jīng)營.擺放藥品貨架*防蟲滅蚊蠅燈*9101112養(yǎng)護(hù)員職能：藥品養(yǎng)護(hù)檢查質(zhì)量規(guī)章制度目錄、有關(guān)業(yè)務(wù)和管理崗位的質(zhì)量責(zé)任的規(guī)定1、藥品購進(jìn)的管理規(guī)定 2、藥品驗(yàn)收的管理規(guī)定 3、藥品陳列的管理規(guī)定 4 、藥品保管養(yǎng)護(hù)的管理規(guī)定 5、首營企業(yè)和首營品種審核的規(guī)定 6、拆零藥品的管理規(guī)定 7、處方藥與非處方藥分類管理的規(guī)定 8、不合格藥品管理和質(zhì)量事故處理報(bào)告的規(guī)定 9、藥品不良反應(yīng)報(bào)告的規(guī)定 10、藥品質(zhì)量信息管理的規(guī)定 11、近效期藥品的管理規(guī)定 12、有關(guān)記錄和憑證的管理規(guī)定 13 、衛(wèi)生和人員健康狀況的管理規(guī)定 1417GSP、服務(wù)質(zhì)量管理的規(guī)定 15、藥品

7、存儲(chǔ)的管理規(guī)定（設(shè)置倉庫的此項(xiàng)規(guī)定）16、中藥飲片購、銷、存的管理規(guī)定（有中藥飲片經(jīng)營范 圍的）.設(shè)施設(shè)備目錄.驗(yàn)收申請(qǐng)廊坊市食品 藥品監(jiān)督管理局：本藥店已按照要求籌建完畢，經(jīng)自查，認(rèn)為基本符合開辦要求，特申請(qǐng)貴局予以現(xiàn)場驗(yàn)收。申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月曰注：申請(qǐng)日期在中心申報(bào)時(shí)填寫（此備注打印時(shí)刪除）法定代表人授權(quán)委托書機(jī)手理辦監(jiān)督管理局委托在廊坊市食品藥品茲.事宜。.圍權(quán)范1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。授 ：權(quán)利。資料的提交申請(qǐng)資料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充 2、代為權(quán)利。的陳述和申辯審查3、代理申請(qǐng)人行政許可中的口 權(quán)利。批件的、簽收4口利、其他權(quán)。5口日。年月年委托期限自月日至被委托人：委托人：

8、）位公章（委托人單日年日月年月中請(qǐng)?jiān)诘模词谥写蛟谡?qǐng)業(yè)法定代表人。已授權(quán)應(yīng)為注：委托人企的口 “V” 權(quán)。打 “X”所提交材料真實(shí)性的自我保證聲明所提交的申請(qǐng)材料清單附件四：受理編號(hào)：藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱:申請(qǐng)人：填報(bào)日期：年 月 日受理部門：廊坊市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年 月 日注： 填報(bào)日期在中心申報(bào)時(shí)填寫（此備注打印時(shí)刪除）填報(bào)說明、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表，11報(bào)受理審查的食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。.、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。2、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí) 業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況。4A4、申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一

9、使用紙，標(biāo) 明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。企業(yè)名稱注冊(cè)地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址經(jīng)營面積技術(shù)職稱務(wù)職法定代表人技術(shù)職稱務(wù)企業(yè)負(fù)責(zé)人職執(zhí)業(yè)藥師/質(zhì)量負(fù)責(zé)人務(wù)職 技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門 從事藥品質(zhì)量/執(zhí)業(yè)藥師 負(fù)責(zé)人管理工作年限技術(shù)職稱聯(lián)系人電話藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)藥師其它員總數(shù)從事質(zhì)量管理、主職工 驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人副主任主任藥管執(zhí)業(yè)總數(shù)人員士藥藥師藥師 藥師情況師計(jì)算機(jī)（臺(tái)）倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備配備總量設(shè)設(shè)入庫驗(yàn)收用出庫復(fù)核用購進(jìn)記錄用施備銷售記錄用錄記收?qǐng)鲵?yàn)現(xiàn)檢成員所在單位姓名（簽字）檢查項(xiàng)目查組長：組組員：成厶口 口口組員：員查情況及結(jié)檢查組長簽字：論年 月曰藥品經(jīng)營許可（核發(fā)）審批表審查發(fā)意證見日月年部經(jīng)辦人:門