病例特點女56歲因活動后胸悶氣短1年進行性加

1、1、病例特點：女，56歲，因活動后胸悶、氣短1年，進行性加重伴不能平臥半月入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸憋、氣短，多在活動后加重，上“二樓”則引起嚴重呼吸困難，未行處理。半月前上述癥狀加重，行走約5步即感氣短，胸憋明顯，夜間不能平臥，端坐位偶能入睡。既往高血壓病史10余年，否認“冠心病”、“糖尿病”及“肝炎”、“結核”等病史。體檢：脈搏113次/min，呼吸22次/min，半臥位，神智清楚，精神萎靡，自然狀態(tài)下指血SPO2 98%，雙側頸靜脈明顯充盈。胸廓正常，雙肺呼吸音粗，可及少量喘鳴音，無明顯濕羅音。心界雙側擴大，心率113次/分，律尚齊，心音遙遠，心尖部可及2/6級收縮期雜音，未聞及心包摩

2、擦音。腹（-）。雙下肢輕度指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理征。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.0109/L，RBC 4.11012/L，HGB 124g/L，PLT 180109/L，GRN% 73.3%。尿常規(guī)：尿膽原（），酮體（），潛血（）。便常規(guī)+潛血：無異常。心電圖（ECG）：竇性心動過速，順鐘向轉位，胸導低電壓，V1V3呈QS型。胸片：右下肺野可見條索狀陰影，心臟橫徑增大，以向左增大為著。2，可考慮的疾病：胸悶、氣短導致呼吸困難的發(fā)病機制共5類，有心源性、肺源性、中毒性、神經(jīng)精神性、血源性。根據(jù)病例特點，基本可以排除中毒性。患者自然狀態(tài)下指血SPO2 98%，BP 140/100mm

3、Hg，綜合血常規(guī)指標，可排除血源性。無重癥顱腦疾病，可排除神經(jīng)精神性。心源性：（1）左心衰：既往高血壓病史；癥狀支持：勞力性呼吸困難、端坐呼吸；體征支持：心界擴大；胸片支持：心臟橫徑增大，以向左增大為著。（2）右心衰：癥狀支持：勞力性呼吸困難；體征支持：雙下肢輕度指凹性水腫、頸靜脈充盈、心界擴大；胸片支持：心臟橫徑增大。（3）心肌梗塞：心電圖示 V1V3呈QS型，可能是前間壁心梗。典型癥狀：胸痛?？梢酝ㄟ^血清心肌酶測定、超生心動圖等檢查確診。（4）肥厚型心肌?。盒碾妶D示 V1V3呈QS型，可能是肥厚型心肌病。癥狀：心悸、胸痛、勞力性呼吸困難（部位無自覺癥狀）。胸片示心影增大多不明顯。心電圖最常

4、表現(xiàn)左心室肥厚，ST-T改變，常在胸前導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波，深而不寬的病理性Q波可出現(xiàn)。綜合陽性家族史（猝死、心臟增大等）、病史、心電圖、超生心動圖、心血管造影及心導管檢查可確診。（5）心包積液：癥狀支持：呼吸困難。由于靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別。胸片、CT、心臟彩超、超生心動圖等檢查可以確診。（6）縮窄性心包炎：癥狀支持：呼吸困難。由于靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)。胸片示心影可偏小、正?；蜉p度增大。心電圖中有QRS低電壓、T波低平或倒置?？筛鶕?jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超生心動圖檢查可以

5、確診。肺源性：（1）支氣管哮喘：可引起夜間陣發(fā)性呼吸困難。多見于青少年有過敏史，發(fā)作時兩肺可問及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑狻y定血漿腦鈉肽BNP水平可與心源性哮喘鑒別。支氣管舒張試驗和支氣管激發(fā)試驗或運動試驗可確診。（2）喘息性慢性支氣管炎：反復發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作時雙肺布滿哮鳴音。通過病史、癥狀、體征、胸片、肺功能測定等檢查可以診斷。（3）彌漫性細支氣管炎：發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶咳嗽。診斷必須項目: 持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難; 合并有慢性副鼻竇炎或有既往史; 胸部X 線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結節(jié)狀陰影或胸部CT見兩肺彌漫性小葉中心

6、性顆粒樣結節(jié)狀陰影。參考項目: 胸部聽診斷續(xù)性濕羅音; 一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比( FEV1 占預計值%) 低下(70%以下) 以及低氧血癥( PaO2 80mmHg); 血清冷凝集試驗(CHA) 效價增高(1 :64 以上)。確診:符合必須項目1 、2 、3 ,加上參考項目中的2 項以上。一般診斷:符合必須項目1 、2 、3 ?？梢稍\斷:符合必須項目1 、2 。（4）肺炎：肺炎病變范圍大者可有呼吸困難?；颊叨嘤邪l(fā)熱。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕羅音。胸片、CT、血常規(guī)等檢查可以確診。（5）慢性阻塞性肺氣腫：主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸

7、困難、喘息和胸悶。體征有桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降，部分患者可聞及干濕羅音。胸片、CT對此病診斷價值不高。主要通過吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確診。（6）氣胸：起病急驟，患者突感一側或雙側胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，繼之胸悶和呼吸困難。少量氣胸體征不明顯。大量氣胸時，氣管向健側移位，患側胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。胸片、CT可以確診。（7）胸腔積液：最常見癥狀是呼吸困難，多伴有胸痛和咳嗽。體征與積液量多少有關。少量積液無明顯體征。中至大量積液時，患側胸

8、廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減弱或消失?？砂橛袣夤?、縱膈向健側移位。通過胸片、B超、CT等檢查確診。（8）胸膜炎：呈強迫側臥體位，主要臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發(fā)感染時，可有惡寒、發(fā)熱。有胸腔積液時患者胸廓飽滿，呼吸活動減弱，叩診濁音，語顫、呼吸音減弱或消失?？梢酝ㄟ^病史、體征、胸片、超生、實驗室檢查（胸腔積液常規(guī)、生化、培養(yǎng)）等確診。（9）肺栓塞：可發(fā)生咯血、暈厥、呼吸困難、頸靜脈充盈。多有靜脈血栓的危險因素，如血栓心靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術和腫瘤病史。胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少。動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體

9、、CT肺動脈造影、MRI等檢查可以確診。（10）支氣管肺癌、原發(fā)性肺癌：可有氣短、呼吸困難、喘息等癥狀。可以通過癥狀、體征、胸片、支氣管纖維鏡、血清癌標志物測定、痰細胞培養(yǎng)、CT、MRI等確診。（11）縱隔淋巴瘤：是一組起源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、胸內甲狀腺腫、支氣管囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤、心包囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)原性腫瘤、食管囊腫等，以良性者居多?；チ龆嘁娪?0歲以下，其余均多發(fā)生在40歲以上?？梢园l(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、氣促等癥狀。通過癥狀、體征、胸片、CT、甲狀腺掃描（見胸骨后甲狀腺腫）、縱膈鏡檢查可以確診。（12）支氣管異物：異物吸入后立即發(fā)生劇烈的痙攣性咳嗽、面

10、色潮紅、憋氣、呼吸困難，異物大者可窒息。異物隨氣流向上沖擊聲門下區(qū)，偶可聽到拍擊音。發(fā)病急驟。目前病例不支持。3，最可能診斷？進一步檢查血生化：K 3.67mmol/L（正常值3.55.5mmol/L），Na 140.4mmol/ L（正常值135145mmol/ L），Cl 103.1mmol/L（正常值95105mmol/L），CO2 28.0mmol/L（正常值2131mmol/L），尿素氮BUN 7.92mmol/ L（正常值3.27.1mmol/ L），肌酐CR 64umol/L（正常值53106 g/L），總蛋白TP 65.1 g/L（正常值6080 g/L），白蛋白ALB 37.

11、6g/L（正常值3753 g/L），球蛋白GLO 27.5g/L（正常值2330 g/L），白球蛋白比值A/G 1.37（正常值1.52.5:1），總膽汁酸TBA 1.0 umol/L（正常值010umol/L），谷丙轉氨酶ALT 164 U/L（正常值1040 U/L），谷草轉氨酶AST 108 U/L（正常值1040 U/L），乳酸脫氫酶LDH 251U/L（正常值104245 U/L），-羥丁酸脫氫酶HBDH 198 U/L（正常值72182 U/L），磷酸肌酸激酶CK 96 U/L（正常值女26140U/L），肌酸激酶同工酶CK-MB 18 U/L（正常值025 U/L），空腹血糖GL

12、U 5.94 mmol/L（正常值3.96.1 mmol/L），血尿酸UA 209 umol/L（正常值208428umol/L）。心臟彩超：1，心臟周圍可見連續(xù)分布的無回聲區(qū)，考慮心包積液（大量）；2，射血分數(shù)（EF） 59%，左室前后徑46mm，左房前后徑30mm，右室前后徑12mm，室間隔厚度10mm。腹部B超：未見明顯異常。4、入院診斷：心包積液性質待查 結核性心包炎？心功能級2級高血壓（極高危組）肺部感染？還需要做什么檢查？5、診治經(jīng)過：入院后因考慮“結核性心包積液”可能性大，利復星對分枝桿菌有一定作用，遂給予利復星0.2g靜點，2次/日，喘定解痙平喘，速尿及安體舒通利尿等對癥治療，

13、癥狀稍好轉。進一步完善相關檢查如下：PPD結核菌素試驗示：（+）血沉（ESR）：8mm/1h（正常值女性：0-20mm/h）C反應蛋白（CRP）：13.57mg/L（正常值0-10 mg/L）抗鏈O(ASO)及類風濕因子（RF）均為陰性腦納素BNP：86.7 pg/ml（正常值0-80 pg/ml）甲狀腺功能：促甲狀腺素（TSH）：0.369 uIU/ml（正常值0.49-4.67 uIU/ml） 游離T3（FT3）：1.10 pg/ml（正常值1.45-3.48 pg/ml） 游離T4（FT4）：1.61 ng/dl（正常值0.71-1.85 ng/dl） 抗甲狀腺過氧化物酶抗體Anti-T

14、po及抗甲狀腺球蛋白抗體Anti-TG均為陰性?？购丝贵w譜：ANA（）1：40；抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體DS-DNA抗體（），抗酸性核蛋白抗體Sm抗體（）。乙肝兩對半：HBsAg（）HBsAb（+）HBeAg（）HBeAb（+）HBcAg（+）。HIV（），梅毒螺旋體抗體（）。為進一步緩解癥狀并明確心包積液的性質，征求患者及其家屬的同意對其在彩超引導下行心包穿刺術并心包置管持續(xù)引流，術中當日引流出黃色渾濁液體300ml后關閉引流管?；颊咧髟V胸憋明顯好轉。積液送生化及常規(guī)同時完善積液熒光定量PCR（TB-DNA）提示陰性。多次痰培養(yǎng)找結核菌均陰性。術后復查心臟彩超示：局限性心包積液（少量）左室流出

15、道高流速 主動脈根部前方心包腔內團狀回聲（考慮纖維素性滲出物可能性大）綜合上述檢查，如何完善診斷？診斷分析:目前我國心包積液的病因依次為結核性（約占40%50%），化膿性（約占11%），腫瘤性（約占9%14%）和非特異性。大體可分為感染性和非感染性兩大類。感染性心包積液有：1.結核性：起病隱匿，身體其它部位有無結核均可。PPD皮膚試驗通常陽性。一般都有低熱、乏力的結核中毒癥狀。該患者血沉不快，為明確診斷有時需要心包積液或組織培養(yǎng)，或根據(jù)抗結核治療的效果來證實診斷。2.化膿性：不多見，可發(fā)生于感染性心內膜炎、肺炎、敗血癥及免疫功能低下的患者。該患者無高熱且全身中毒癥狀不明顯，暫不支持。3.真菌性

16、：十分少見，以霉菌居多，多見于免疫功能障礙患者，診斷依據(jù)心包積液或組織的涂片與培養(yǎng)，以及檢測血清抗真菌抗體。該患者尚不能除外。4.非特異性：是一種漿液纖維蛋白性心包炎，目前病因不明，可能與病毒感染及自身免疫反應有關。非感染性心包積液有：1.腫瘤性：原發(fā)性心臟腫瘤甚為少見且多系良性，大多數(shù)為繼發(fā)性心包腫瘤。目前認為，大量心包滲出的最常見原因為轉移性腫瘤居多。腫瘤性心包炎為血性心包積液，發(fā)展迅速。該患者暫時不能除外。2.膠原性：由結締組織（自身免疫）異常如類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等所致。該患者抗核抗體譜及類風濕相關檢查正常暫不支持。3.代謝異常：如尿毒癥和痛風所致甲狀腺功能低下。查腎功能血尿

17、酸及甲狀腺功能可資確診。該患者血尿酸腎功能正常，甲狀腺功能輕度異?？蓳衿鋸筒槌?。4.心肌梗死后綜合癥（Dresscer綜合征）：急性心肌梗死10%15%早期可有急性心包炎導致心包積液，發(fā)生率為1%3%，其特征為發(fā)熱，心包滲出和關節(jié)痛。綜上，考慮結核性心包炎，遂給予患者診斷性抗結核治療：異煙肼 0.3 Qd ，利福平 0.45 Qd ，鏈霉素0.75 Qd ，乙胺丁醇 0.25 Tid，為防止心包進一步粘連，同時給予潑尼松30mg，每日頓服及肝泰樂，Vit-C等口服保肝治療。次日患者所引流的心包積液轉為均勻血性，總計引流約400ml?？紤]完善什么檢查？再次送檢積液常規(guī)及生化并完善免疫球蛋白及腫

18、瘤標志物五項示： 免疫球蛋白G（Ig G）：11.37g/l（正常值7.016.6 g/l）。 免疫球蛋白A（Ig A）：1.56 g/l（正常值0.73.5 g/l）。 免疫球蛋白M（IgM）：1.06 g/l（正常值0.52.6 g/l）。 補體C3 ：1.21 g/l（正常值0.81.5g/l）。 補體C4 ：0.37 g/l（正常值0.20.6g/l）。 甲胎蛋白AFP： 1.8 ng/ml（正常值010.9 ng/ml）。 癌胚抗原CEA： 1.4 ng/ml（正常值010 ng/ml）。 糖基類抗原125（CA-125）：44.5 u/ml（正常值035 u/ml）。 糖基類抗原1

19、53（CA-153）：4.1 u/ml（正常值028 u/ml）。 糖基類抗原199（CA-199）：4.2 u/ml（正常值037 u/ml）。3天后患者胸憋癥狀再次加重，因患者及家屬拒絕，未完善骨髓穿刺檢查。復查心臟彩超示：心包積液（中-大量）左室流出道高流速（考慮狹窄） 主動脈根部前方心包腔內團狀回聲（考慮纖維素性滲出物可能性大） 在除外引流管阻塞所至引流不暢可能后考慮患者心包腔已局限分離，遂在多普勒彩超引導下行第二次定位心包穿刺術，再次引流出血性液體約550ml并送檢(送檢各次結果見表1)。日期病理顏色比重李凡他試驗細胞總數(shù)/mm3白細胞數(shù)/mm3腺苷脫氨酶0-18u/l乳酸脫氫酶13

20、5-225 u/l癌細胞抗酸染色找結核菌1黃1.025+21000400014182未見未見2紅1.018+24000134015297未見未見3紅1.021+23500150017300未見未見術中淡紅1.017+23000200021276未見未見 李凡他試驗，即漿液粘蛋白定性實驗。原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質形成的復合物。當其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性。一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，（+）表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏出液。漏出液 滲出液原因 非炎癥所致(單純血液循環(huán)障礙引起)炎癥，腫瘤，刺激外觀 淡黃色不定，血色，膿液透明度 透明 渾濁比重 低于1.

21、018 高于1.018凝固 不自凝能自凝粘蛋白定性 陰性陽性蛋白定量 小于30g/L大于30g/L葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖細胞計數(shù) 少于500109/L大于500109/L細胞分類 淋巴細胞為主中性粒細胞為主細菌學檢測 陰性可找到病原菌總蛋白 小于0.5 大于0.5LDH比值 小于0.6大于0.6LDH 小于200IU 大于200IU經(jīng)過上述診療經(jīng)過，考慮心包積液為滲出液，可考慮什么疾病？還需要什么檢查？ 鑒于患者抗癆治療效果不佳，且心包積液量短期內劇增，考慮惡性心包積液可能性大，遂停用抗結核藥，加用止血敏靜點及青霉素抗炎對癥。患者喘憋癥狀有所好轉后完善胸部CT示：心包增厚，心包內團

22、塊狀高密度灶，考慮心包內占位 心包積液 右橫膈升高，右肺下葉膨脹不全。復查甲狀腺功能均正常。胸外科會診：考慮惡性心包積液可能性大（心包轉移瘤？），侵及橫腸，右肺下葉？擇日復查胸部及縱隔增強CT回報：心包區(qū)腫塊，考慮惡性腫瘤可能性大 心包中量積液 右下肺膨脹不全 右橫膈升高 縱隔內未見異常密度灶及明顯腫大淋巴結 胸廓骨質未見明顯異常。 - 遂于全麻插管下行開胸探查心包腫物切除術及部分心包切除術，術中切開心包，引流出心包內淡紅色積液約400ml后，可見一約12106cm2腫物位于右縱隔，侵及右肺及右膈神經(jīng)，累及右側心包及上腔靜脈，右心房及右心室呈軟肉樣，血運差。腫物切除后送冰凍切片，考慮來源于胸腺

23、腫瘤，傾向惡性。術后請北京友誼醫(yī)院病理科會診，病理診斷：惡性胸腺瘤，為B2 B3型，以B2型為主 免疫組化：CD5腫瘤組織內浸潤的淋巴細胞主要為T細胞，EmA（上皮性腫瘤相關抗原）少量瘤細胞（+）。術后患者行瘤床放療，至今存活。 按1999年WHO分類標準將胸腺瘤分為A型（AB型）和B型（B1、B2、B3型和C型），腫瘤上皮細胞呈梭形卵圓形為A型，呈上皮樣或樹突樣為B型，具有這2種特征者為AB型，再根據(jù)上皮細胞和淋巴細胞的比例和腫瘤細胞異型性進一步將B型再分為Bl、B2、B3，C型即胸腺癌。A型由大量梭形或橢圓形胸腺上皮細胞組成；AB型有A型的組織學特征，富有混合淋巴細胞；B1型似正常胸腺的組

24、織形態(tài)，腫瘤內出現(xiàn)與正常胸腺皮質，伴有胸腺髓質分化；B2型由腫瘤性胸腺上皮細胞組成，腫瘤細胞呈彌漫性分布于富有淋巴細胞的組織內，胞質豐富胞核空泡狀，核仁明顯；B3型由胸腺上皮細胞為主組成，細胞呈圓形或多邊形，無或中度不典型性，成片的腫瘤上皮細胞內有少量淋巴細胞；C型典型表現(xiàn)是細胞質透明，具有不典型性，無胸腺瘤各型細胞排列的特征，類似其他器官的癌，缺乏不成熟淋巴細胞。B2B3型腫瘤侵襲較強。術中圖片如下：病歷討論:心包積液是臨床常見病癥之一，據(jù)國內資料統(tǒng)計：心包疾病占心臟病住院患者的1.5%5.9%，但其誤診率較高，病因診斷往往十分困難。心包積液誤診率較高的主要原因為心包積液多由繼發(fā)性心包炎引起

25、，而原發(fā)病灶往往難以確定，有時為了明確心包積液的病因，必須進行心包穿刺。心包穿刺的適應癥：確定病因，解除心包壓塞，行心包腔內注藥治療。據(jù)報告，腫瘤性心包積液中間皮瘤是最常見的原發(fā)性腫瘤，目前尚無法根治，轉移性腫瘤比原發(fā)性高40倍。常見原因為肺癌，乳腺癌，其次為淋巴瘤，黑色素瘤，白血病，縱隔腫瘤等。腫瘤可經(jīng)淋巴或血液播散種植于心包，肺或縱隔腫瘤可直接侵犯心包。心包轉移瘤CT表現(xiàn)為心包積液，心包不規(guī)則增厚或心包腫物。心包積液可以是全身腫瘤的最早表現(xiàn)。本例患者則屬此類情況，治療方法為全身性的抗腫瘤治療，心包穿刺緩解癥狀，必要時可行放療。 胸腺是人體重要的免疫系統(tǒng)，起源于胚胎時期第3（或第4）鰓弓內胚

26、層，系原始前腸上皮細胞衍生物，隨胚胎生長發(fā)育而附入前縱隔。起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95，在整個縱隔腫瘤中排次第13位，日本一組4968例縱隔腫瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤，占縱隔腫瘤的20.2。美國一組1064例縱隔腫瘤，胸腺瘤為第一位占21.14。國內報告多以畸胎類腫瘤為首。綜合國內14組報告2720例縱隔腫瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤和神經(jīng)源性腫瘤，為第三位，占22.37。 治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應外科手術切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀，延長病人存活。無論良性或惡性胸腺瘤的治療，主要是手術切除，只有當切除不徹底或未能切除的胸腺瘤才考慮放射治療，化療對胸腺瘤治療甚微。 胸腺瘤良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術時的發(fā)現(xiàn)。外科手術時應當注意