(骨科課件）08.1骨關(guān)節(jié)的化膿性感染

1、 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎Pyogenic Osteomyelitis定義定義骨膜，骨質(zhì)，骨髓的化膿性感染。分類(lèi)一血源性身體其它部位的化膿性細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)播散在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癰等。臨床上最多見(jiàn)。二外傷性骨與關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)，也可引起化膿性感染。三外來(lái)性 骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎，假設(shè)不及時(shí)治療，可以引起指骨骨髓炎。急性血源性骨髓炎Acute Haematogenous Osteomyelitis病因外因病原菌 金黃色葡萄球菌為最多見(jiàn)占80-90%， 其次為鏈球菌。病因內(nèi)因解剖學(xué)上在長(zhǎng)骨干骺端有：v很多的終末小動(dòng)脈；v

2、循環(huán)豐富，血流較慢；v渦流利于細(xì)菌的沉積v局部缺乏白細(xì)胞、免 疫力低病因內(nèi)因全身 多發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)燒初愈的兒童局部 臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷扭傷、挫傷等有關(guān)，局部損傷常為誘因，男孩較多4:1)病理v骨質(zhì)破壞：早期？v骨質(zhì)增生：后期骨質(zhì)破壞?擴(kuò)散途徑:v干骺端膿腫骨髓腔哈佛氏管骨膜下膿腫v干骺端膿腫皮質(zhì)骨骨膜下膿腫哈佛氏管骨髓腔v干骺端膿腫向上關(guān)節(jié)腔化膿性關(guān)節(jié)炎：僅見(jiàn)于成人v干骺端膿腫堅(jiān)質(zhì)骨關(guān)節(jié)腔：髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)；肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎 擴(kuò)散途徑干骺端在關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨的血供：骨膜內(nèi)血管骨皮質(zhì)骨外1/3骨髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)血管骨皮質(zhì)骨內(nèi)2/3骨髓腔內(nèi)的化膿性感染滋養(yǎng)血管栓塞骨皮質(zhì)骨內(nèi)2/3壞死骨膜下

3、膿腫的形成皮質(zhì)骨外1/3血供破壞骨皮質(zhì) 骨壞死骨質(zhì)破壞 ？骨質(zhì)增生？骨質(zhì)增生(Sclerosis)由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎癥刺激而生成大量新骨包于死骨死骨(Sequestrum)之外，形成包殼(Involucrum)及死腔死腔(Cavity)，代替病骨的支持作用包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道竇道(Sinus)，傷口長(zhǎng)期不愈慢性骨慢性骨髓炎髓炎(Chronic Osteomyelitis)。病癥體征化驗(yàn)檢查X線檢查同位素檢查臨床表現(xiàn)發(fā)病情況發(fā)病情況 急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡，但以學(xué)齡兒童及青少年為多見(jiàn)，何年齡，但以學(xué)齡兒童及青少年為多

4、見(jiàn)，新生兒亦可發(fā)生。新生兒亦可發(fā)生。 男孩較多男孩較多4:1)4:1)，可能由于活動(dòng)多，可能由于活動(dòng)多易受外傷所致。易受外傷所致。 以脛骨及股骨為最多，其次為肱骨。以脛骨及股骨為最多，其次為肱骨。病癥病癥 1.1.全身病癥全身病癥嚴(yán)重。全身病癥全身病癥嚴(yán)重。可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)達(dá)39-4139-41，煩燥不安，脈，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，等敗血癥現(xiàn)象，2.2.局部病癥血源性骨髓炎局部病癥血源性骨髓炎早期有干骺端劇烈疼痛和跳早期有干骺端劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動(dòng)。體不敢活動(dòng)

5、。體征體征干干骺端環(huán)形深骺端環(huán)形深壓痛壓痛X X線檢查線檢查v早期無(wú)明顯變化(骨質(zhì)脫鈣以及軟組織腫脹陰影)。v發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)破壞，少量骨膜增生等。vX線不能早期診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查v血常規(guī)：血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。v血培養(yǎng)：早期血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高病因診斷。同位素檢查同位素檢查v原理 99mTc-放射性濃聚v優(yōu)點(diǎn) 可早期診斷：在發(fā)病后48小時(shí) 敏感性高v缺點(diǎn) 特異性差局部膿腫分層骨穿局部膿腫分層骨穿v方法v注意點(diǎn)v優(yōu)點(diǎn) ： 特異性高 可行病因診斷早期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期診斷標(biāo)準(zhǔn)v寒戰(zhàn)，高熱v干骺端劇烈疼痛v干骺端環(huán)形深壓痛vWBC Nv同位素檢查v局部膿腫分層骨穿鑒別診斷急性蜂窩織炎：全身病癥較輕部位不局限在干骺端局部有紅腫熱痛癥征符合青霉素療效好同位素?zé)o放射性濃聚分層骨穿-治療治療 全身治療 局部治療全身治療 1.支持療法包括充分休息與良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量屢次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。 全身治療2.藥物治療v開(kāi)始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。v抗菌素應(yīng)使用3-4周左右大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。局部治療v制動(dòng) ： 用適當(dāng)石膏托或牽引限制活動(dòng)，以防止畸形，減少疼痛和防止病理骨折