脊柱外科調(diào)查表

1、 脊柱外科spine surgery department peoples hospital of liuzhou city 日 期： 患者姓名： 性 別： 男性 女性出生日期： （年/月/日）就診年齡： 主診醫(yī)師： 管床醫(yī)師： 請(qǐng)完整地填寫以下表格！我們知道填寫以下表格可能會(huì)很困難，但請(qǐng)仔細(xì)填寫完畢。您的準(zhǔn)確答案將會(huì)讓我們更加了解你和你所面對(duì)的問(wèn)題。從這些信息我們可以為您提供盡可能好的治療。請(qǐng)仔細(xì)遵循每一個(gè)部分中的說(shuō)明，清晰地記錄在方框里并填寫在空格內(nèi)。感謝您幫助我們更好的了解你！疼 痛 圖 表請(qǐng)標(biāo)記你有以下感覺(jué)的區(qū)域，注意區(qū)分左右。左右左右前面后面疼痛 麻木o o o oo o o o o

2、 o o o針刺感= = = = = = = = = = = = =灼熱感x x x xx x x xx x x x刺痛/ / / / / / / / / / / / / 主 訴 因 素下列因素對(duì)疼痛的影響： 坐位 緩解 加重 無(wú)變化站立 緩解 加重 無(wú)變化行走 緩解 加重 無(wú)變化平臥 緩解 加重 無(wú)變化從椅子中站起 緩解 加重 無(wú)變化體育活動(dòng) 緩解 加重 無(wú)變化熱 緩解 加重 無(wú)變化 不知道冷 緩解 加重 無(wú)變化 不知道按摩 緩解 加重 無(wú)變化 不知道排尿情況 正常 排尿不盡或很費(fèi)力 尿失禁排便情況 正常 便秘大便失禁疼痛有多嚴(yán)重?請(qǐng)?jiān)跈M線中畫x表示疼痛的嚴(yán)重程度:腰痛不痛 非常嚴(yán)重腿痛不痛

3、 非常嚴(yán)重胸背部疼痛不痛 非常嚴(yán)重頸部疼痛 不痛 非常嚴(yán)重上肢疼痛 不痛 非常嚴(yán)重疼痛癥狀是怎樣開(kāi)始的? 持續(xù)多久？（請(qǐng)根據(jù)你的頸或/和腰疼痛情況回答以下每個(gè)問(wèn)題） 我不知道癥狀怎樣開(kāi)始的 疼痛有時(shí)出現(xiàn),然后又消失 已經(jīng)痛很久了，（ ）年 工作中受到損傷?日期( ) 是 否請(qǐng)解釋損傷是怎樣發(fā)生的 你是否經(jīng)常因?yàn)轭i/腰痛而飽受困擾? 是 否你是否因此不能工作? 是 否 不清楚你這次來(lái)住院的目的及希望解決的問(wèn)題？ 你有以下情況嗎？夜間疼痛加重？ 是 否睡覺(jué)時(shí)痛醒過(guò)嗎？ 是 否咳嗽對(duì)疼痛有影響嗎？ 是 否長(zhǎng)時(shí)間行走出現(xiàn)腿乏力或腿疼嗎？ 是 否如果是，你能夠走多遠(yuǎn)？少于500米 500-1000米 大

4、于1000米休息時(shí)腿軟或腿疼能夠緩解嗎？ 是 否彎腰時(shí)腰腿疼能夠緩解嗎？ 是 否以前曾經(jīng)接受過(guò)的治療3）手術(shù)類別 手術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)院、醫(yī)生 術(shù)后疼痛 加重 減輕2）手術(shù)類別 手術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)院、醫(yī)生 術(shù)后疼痛 加重 減輕您是否接受過(guò)頸部或腰部手術(shù)？ 是 否 如果是，請(qǐng)回答以下問(wèn)題：1）手術(shù)類別 手術(shù)日期 手術(shù)醫(yī)院、醫(yī)生 術(shù)后疼痛 加重 減輕針對(duì)您的腰背痛或頸肩痛所作的檢查，請(qǐng)?jiān)谝韵路娇虼颉啊薄?6月 12月x片 mri掃描 ct掃描 脊髓造影 椎間盤造影 肌電圖 我們需要了解關(guān)于您腰背痛或頸肩痛是否已接受治療。如果是，此治療使您的疼痛減輕或加重？推拿按摩 減輕 加重理療 減輕 加重注射藥物 減

5、輕 加重心理咨詢 減輕 加重其他： 減輕 加重病史回顧心力衰竭心臟雜音心絞痛高血壓腦中風(fēng)靜脈曲張胃潰瘍十二指腸潰瘍貧血結(jié)腸病糖尿病肝炎肝硬化腎結(jié)石腎感染退變性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出血傾向痛風(fēng)焦慮抑郁肺氣腫結(jié)核慢性支氣管炎頻發(fā)肺炎哮喘性功能障礙前列腺增生月經(jīng)問(wèn)題癌：類型 前列腺增生骨質(zhì)疏松癥您已使用：免疫抑制劑皮質(zhì)激素其他 您是否對(duì)所使用過(guò)的藥物過(guò)敏？是 否 如果是，列出藥物名稱： 列出您已接受過(guò)的除外頸部或腰部的其它重要手術(shù)。手術(shù)名稱 年 月 日1. 2. 3. 您是否曾經(jīng)服用包括草藥、非處方藥、處方藥治療？ 是 否 如果是，列出藥物名稱：藥物名稱 服藥原因 服藥頻率 處方醫(yī)生姓名 家族史不知道

6、親生父母和其他親屬的疾病史。（若是，不用填寫家族史）家屬中患下列疾病的情況（指父母、兄弟姐妹、爺爺奶奶、叔叔、姑姑）：心臟疾病 后突畸形 中風(fēng)糖尿病 背部疾病 關(guān)節(jié)炎肺疾 癌癥 骨質(zhì)疏松高血壓 脊柱側(cè)彎 無(wú)前述疾病不知道 其他父親健在 年齡 死亡 死亡年齡 死因_母親健在 年齡 死亡 死亡年齡 死因_活著的兄弟姐妹人數(shù)_死去的兄弟姐妹人數(shù)_死因_ _社會(huì)生活史教育程度最高學(xué)歷：小學(xué)中學(xué)大學(xué)研究生婚姻狀況已婚分居離異單身寡婦/鰥夫飲酒史飲酒種類：啤酒？ 是 否葡萄酒？ 是 否烈性白酒？是 否飲酒頻率：從不飲酒很少飲酒社交場(chǎng)合飲酒（間隔多久）每天飲酒是否有酗酒史？是 否吸煙史是否有吸煙史是 否如有

7、吸煙史請(qǐng)?zhí)顚懴铝星闆r：我每天吸煙支，吸煙年。我過(guò)去每天吸煙 支并吸煙 年，但在 年前已戒煙。你使用過(guò)無(wú)煙煙葉嗎？是 否生活自理能力怎樣？?jī)?yōu) 一般良 差可腰部或頸部疼痛對(duì)生活方式的影響患病期間需要家庭照料 是 否患病期間工作中需要協(xié)助 是 否疾病影響與家人和朋友的交往 是 否疾病嚴(yán)重影響生活 是 否患腰部和頸部疾病前的工作情況：全職 兼職 兩者均不你的職業(yè)是你喜歡你的工作嗎？是 否 無(wú)工作目前工作狀況：全職 兼職 待業(yè) 沒(méi)工作（退休、家務(wù)工作者、學(xué)生等 ）腰部或頸部疾病無(wú)法工作其他疾病無(wú)法工作腰部和頸部疼痛影響你的工作和生活嗎？是 否如果影響，請(qǐng)加以說(shuō)明_有其他重要情況需要補(bǔ)充說(shuō)明? 是 否如果

8、有，請(qǐng)加以說(shuō)明_系統(tǒng)回顧是否有藥物以外其它東西過(guò)敏，例如乳膠、海鮮類？是 否 具體過(guò)敏物 你是否有以下癥狀一般情況：近期體重有無(wú)減輕超過(guò)10斤 是 否近期體重有無(wú)增加超過(guò)10斤 是 否有無(wú)發(fā)熱 是 否有無(wú)咳嗽 是 否有無(wú)夜間盜汗 是 否近期有無(wú)去醫(yī)生那檢查過(guò) 是 否心血管系統(tǒng)：胸痛 是 否氣短 是 否內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能異常：是 否神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 是 否震顫 是 否語(yǔ)言能力下降 是 否視力改變 是 否精神系統(tǒng)：睡眠障礙 是 否情感低落 是 否生殖泌尿系統(tǒng)：腎功能異常 是 否尿痛 是 否尿頻 是 否骨骼/關(guān)節(jié)：肩痛 是 否手腕痛 是 否臀部.髖部痛 是 否膝關(guān)節(jié)痛 是 否狼瘡 是 否肌力下降

9、是 否肌肉酸痛 是 否消化系統(tǒng)：腹痛 是 否惡心 是 否嘔吐 是 否腹瀉 是 否肝功能異常 是 否皮膚：皮膚潰瘍 是 否皮疹 是 否愈合差 是 否皮膚感染 是 否血液系統(tǒng)/腫瘤：易淤傷 是 否抗凝血治療 是 否輸血 是 否器官移植 是 否呼吸系統(tǒng)：喘鳴 是 否肺炎 是 否慢性咳嗽 是 否 腰部疼痛調(diào)查表（odi）請(qǐng)注意：本調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)是為了使我們了解腰部（腿）問(wèn)題對(duì)您每天安排活動(dòng)的影響有多大，請(qǐng)完成下列問(wèn)題，選擇一個(gè)最能描述你現(xiàn)在問(wèn)題的選項(xiàng)。9/88/15/2008 患者簽名 日期 1.疼痛的強(qiáng)度 我此刻不疼。 此刻是很輕微疼痛。 此刻是中等的疼痛。 此刻是相當(dāng)劇烈的疼痛。 此刻是非常劇烈的

10、疼痛。 此刻是最難以想象的疼痛。2.個(gè)人照管（洗漱，穿衣，等等） 我能正常的照顧自己而不會(huì)產(chǎn)生額外的疼痛。 我能正常的照顧自己，但是會(huì)很疼痛。 照顧自己非常疼痛，以至我行動(dòng)緩慢而小心。 我需要一些幫助，但是生活基本能自理。 在個(gè)人生活中，我每天都需要幫助。 我不能穿衣洗漱而只能呆在床上。3.提重 我能提很重的重物而沒(méi)有額外的疼痛。 我能提很重的重物，但是它會(huì)有額外的疼痛。 疼痛迫使我不能提很重的重物，但它們?cè)谶m宜的放置，我就能端起，比如：在桌上。 疼痛迫使我不能提很重的重量離地，但他們適宜的放置，我能輕微的端起適中的重物。 我能提非常輕的重物。 我一點(diǎn)也不能提起和搬運(yùn)重物。4.行走 走多遠(yuǎn)我都

11、不覺(jué)得疼痛。 疼痛使我行走不能超過(guò)1000米。 疼痛使我行走不能超過(guò)500米。 疼痛使我行走不能超過(guò)100米。 我只能依靠拐杖或者手杖行走。 我絕大部分時(shí)間呆在床上，只能慢慢地挪動(dòng)去廁所。5.坐 我能在任何椅子上想坐多久就坐多久。 我能在我的椅子上想坐多久就坐多久。 疼痛使我坐不能超過(guò)1小時(shí)。 疼痛使我坐不能超過(guò)0.5小時(shí)。 疼痛使我坐不能超過(guò)10分鐘。 疼痛使我根本就不能坐。6.站 我想站多久就能站多久而沒(méi)有額外的疼痛。 我想站多久就能站多久但有額外的疼痛。 疼痛使我站立不能超過(guò)1小時(shí)。 疼痛使我站立不能超過(guò)0.5小時(shí)。 疼痛使我站立不能超過(guò)10分鐘。 疼得我根本就不能站立。7.睡覺(jué) 我的睡

12、眠從來(lái)沒(méi)有受到疼痛的影響。 我的睡眠偶爾受到疼痛的影響。 因?yàn)樘弁?，我的睡眠少?小時(shí)。 因?yàn)樘弁?，我的睡眠少?小時(shí)。 因?yàn)樘弁?，我的睡眠少?小時(shí)。 疼得我根本無(wú)法入睡。8.性生活 我的性生活正常而沒(méi)有額外的疼痛。 我的性生活正常但是有一些額外的疼痛。 我的性生活基本正常但是非常疼痛。 疼痛嚴(yán)重的限制了我的性生活。 因?yàn)樘弁?，我?guī)缀鯖](méi)有性生活。 疼得我根本沒(méi)有性生活。9.社會(huì)生活 我的社會(huì)生活正常而沒(méi)有帶來(lái)額外的疼痛。 我的社會(huì)生活正常但是會(huì)增加疼痛的程度。 疼痛對(duì)我的社會(huì)生活沒(méi)有明顯影響除了限制我興趣的體育運(yùn)動(dòng)等。 疼痛限制我的社會(huì)生活，我不經(jīng)常出去。 疼痛限制我的社會(huì)生活，我基本呆在家

13、里。 因?yàn)樘弁矗腋緵](méi)有社會(huì)生活。10.旅游 我可以去任何地方旅游而沒(méi)有額外的疼痛。 我可以去任何地方旅游但是會(huì)給我?guī)?lái)額外的疼痛。 疼痛雖討厭但我能進(jìn)行超過(guò)2個(gè)小時(shí)的短途旅行。 疼痛使我旅行不能超過(guò)1個(gè)小時(shí)。 疼痛使我旅行不能超過(guò)30分鐘。 疼痛使我不能旅行除了接收治療?？偡郑侯i部疼痛調(diào)查表（ndi）請(qǐng)注意：本調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)是為了使我們了解頸部疼痛對(duì)您每天安排活動(dòng)的影響有多大，請(qǐng)選擇一個(gè)最能描述你現(xiàn)在問(wèn)題的選項(xiàng)。1. 疼痛的強(qiáng)度 我此刻不疼。 此刻是很輕微疼痛。 此刻是中等的疼痛。 此刻是相當(dāng)劇烈的疼痛。 此刻是非常劇烈的疼痛。 此刻是最難以想象的疼痛。2.個(gè)人照管（洗漱，穿衣，等等）我能

14、正常的照顧自己而不會(huì)產(chǎn)生額外的疼痛。 我能正常的照顧自己，但是會(huì)產(chǎn)生疼痛。 照顧自己非常疼痛，以至我行動(dòng)緩慢而小心。 我需要一些幫助，但是能生活基本自理。 在大多數(shù)個(gè)人照管方面，我每天都需要幫助。 我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。3.提升 我能提很重的重物而沒(méi)有額外的疼痛。 我能提很重的重物，但是它會(huì)有額外的疼痛。 疼痛迫使我不能提很重的重物離地，但它們?cè)谶m宜的放置，我就能端起，比如：在桌上。 疼痛迫使我不能提很重的重物離地，但他們適宜的放置，我能端起輕微的重物。 我能提非常輕的重物。 我一點(diǎn)也不能提起和搬運(yùn)重物。4.閱讀 我的脖子沒(méi)有疼痛，能隨意閱讀。 我的脖子輕微疼痛，能閱讀我想閱讀的東西

15、。 我的脖子中等疼痛，能閱讀我需要閱讀的東西。我的脖子中等疼痛，不能閱讀所有我需要閱讀的東西。我的脖子劇烈疼痛，不能閱讀我所需要的一樣多，我一點(diǎn)都不能閱讀。5.頭疼 我一點(diǎn)都不頭疼。 我偶有發(fā)生輕微頭疼。 我偶有發(fā)生中等頭痛。 我經(jīng)常發(fā)生中等頭疼。 我經(jīng)常發(fā)生劇烈頭疼。 我?guī)缀蹩偸穷^疼。6.集中，專心 當(dāng)我需要時(shí)，我能沒(méi)有困難的完全專心。 當(dāng)我需要時(shí)，我完全專心有輕微的困難。 當(dāng)我需要時(shí)，我集中精神有相當(dāng)程度的困難。 當(dāng)我需要時(shí)，我集中精神有許多的困難。 當(dāng)我需要時(shí)，我集中精神有大量的困難。 我一點(diǎn)也不能集中精神。7.工作 我能做我需要做的任何工作。 我僅僅能做我日常的工作，而不能再多。 我能

16、做大部分的日常工作，而不能再多。 我不能做我日常的工作。 我?guī)缀醪荒茏鋈魏我稽c(diǎn)工作。我不能做任何一點(diǎn)工作。8.駕駛 脖子沒(méi)有任何疼痛我能駕駛我的小汽車。 脖子有輕微疼痛，在我需要時(shí)我能駕駛我的小汽車。 脖子有中等疼痛，在我需要時(shí)我能駕駛我的小汽車。 因?yàn)椴弊佑兄械忍弁矗谖倚枰獣r(shí)我不能駕駛我的小汽車。 因?yàn)椴弊拥膭×姨弁矗規(guī)缀跻稽c(diǎn)不能駕駛。 我一點(diǎn)不能駕駛我的小汽車。9.睡覺(jué) 我的睡眠沒(méi)有問(wèn)題。 我的睡眠有輕微的打攪（小于1小時(shí)的失眠）。 我的睡眠稍有打攪（1-2小時(shí)的失眠）。 我的睡眠有中度的打攪（2-3小時(shí)失眠）。我的睡眠有很大的打攪（3-5小時(shí)失眠）。 我的睡眠完全被打攪（5-7小時(shí)睡

17、眠）。10.娛樂(lè)，休養(yǎng) 脖子沒(méi)有一點(diǎn)疼痛，我能從事我的各種娛樂(lè)活動(dòng)。 脖子有點(diǎn)疼痛，我能從事我的各種娛樂(lè)活動(dòng)。 我能從事大部分而不是所有我的日常娛樂(lè)活動(dòng)，因?yàn)槲也弊拥奶弁础?我能從事一些我的日常娛樂(lè)活動(dòng)，因?yàn)槲也弊拥奶弁础?我?guī)缀醪荒茏鋈魏螉蕵?lè)活動(dòng)，因?yàn)槲也弊拥奶弁础?我一點(diǎn)也不能做任何娛樂(lè)活動(dòng)。 總分：病人問(wèn)卷（sf-12）說(shuō)明：本問(wèn)卷主要詢問(wèn)你對(duì)自己健康狀況的評(píng)價(jià)。這些信息可以幫助了解你的日?；顒?dòng)能力。請(qǐng)?jiān)诖鸢盖懊娴男「褡永锩娲蜚^。如果你不太確定時(shí)，請(qǐng)選擇最接近的答案。一般情況下，你認(rèn)為你的健康狀況是：非常好 很好 好 一般 差下列問(wèn)題與你日?；顒?dòng)有關(guān)。你目前的健康狀況對(duì)以下活動(dòng)有影響嗎？如果有，程度如何？中等強(qiáng)度的活動(dòng)，比如搬桌子，洗碗、拖地、氣排球或羽毛球：影響很大 有一點(diǎn)影響 完全沒(méi)影響爬幾段樓梯：影響很大 有一點(diǎn)影響 完全沒(méi)影響在過(guò)去的4周，你會(huì)因?yàn)槟愕慕】禒顩r而在工作或其他日?；顒?dòng)中遇到以下問(wèn)題嗎？比你平時(shí)的完成能力差一些： 是 否工作或其他活動(dòng)會(huì)受限： 是 否在過(guò)去的4周，你會(huì)因?yàn)槟愕那榫w問(wèn)題（比如沮喪或焦慮）而在工作或其他日?；顒?dòng)中遇到以下問(wèn)題嗎？比你平時(shí)的完成能力差一些： 是