血液透析并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案

1、血液透析并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案一空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案1、透析中一個重要的事故就是空氣栓塞，空氣進(jìn)入血液引起空氣栓塞是嚴(yán)重的致命并發(fā)癥。2、空氣進(jìn)入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負(fù)壓部分破損或連接不良，泵前補(bǔ)液、輸血，冷凍的透析液，靜脈壺液面機(jī)器自動打氣，透析結(jié)束時回血失誤等等。3、少量空氣呈微小泡沫狀進(jìn)入體內(nèi)可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，34ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。4空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)。若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達(dá)腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側(cè)臥位，空氣進(jìn)入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動

2、脈進(jìn)入肺毛細(xì)血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進(jìn)入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進(jìn)入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。5病人常表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。6一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入體內(nèi)，立即夾注靜脈管道，左側(cè)臥位，并抬高下肢，使空氣停留在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進(jìn)入腦部引起腦栓塞，要采用頭低下肢抬高位；7囑患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)行深呼吸。立即通知醫(yī)生；8高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行機(jī)械通氣；9靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環(huán)；10進(jìn)入體內(nèi)空氣量多需進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺抽氣

3、或直接心臟穿刺；11 使用高壓氧療法也比較有效；12最有效的是事先預(yù)防?？諝馑ㄈ麘?yīng)急流程示意圖： 空氣進(jìn)入體內(nèi) 立即夾注靜脈管道，抬高下肢，左側(cè)臥位 囑患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)行深呼吸。立即通知醫(yī)生 高流量吸氧、確保氣道的暢通 請預(yù)覽后下載！ 清醒病人用面罩吸純氧 意識喪失病人氣管插管行機(jī)械通氣 靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐等，減輕腦水腫，改善微循環(huán) 鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺 高壓氧治療（二）請預(yù)覽后下載！動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案1處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內(nèi)瘺血管內(nèi)外形成凝血塊；2穿刺失敗時，在未形成凝血塊時盡早處理，求得其他的幫助；3穿刺部位

4、稍稍隆起，立即終止穿刺，用紗布四折或止血棉球壓迫內(nèi)瘺血流，壓迫程度不要使血流中斷；4手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；5洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大；6再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺；7失敗部位以外穿刺困難時，止血15分鐘后進(jìn)行再穿刺；8血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進(jìn)血管軟化。動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急流程示意圖： 穿刺失敗引起出血或皮下血腫 局部稍稍隆起，立即終止穿刺四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點(diǎn)，同時壓住皮膚進(jìn)針點(diǎn)和血管進(jìn)針點(diǎn)抬高內(nèi)瘺肢體，將出血向周圍分散洗必汰濕紗布冷敷，再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的

5、部位或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥 請預(yù)覽后下載?。ㄈ┑脱獕旱膽?yīng)急預(yù)案1低血壓是血液透析最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%70%，可發(fā)生在整個血透過程的任何時刻；2血透中引起低血壓的原因很多，有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力降低、內(nèi)分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因；3少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛；4血透病人發(fā)生低血壓時，處理上應(yīng)

6、迅速補(bǔ)充容量，同時適當(dāng)減慢血流量，減低超濾率或暫停脫水，并可給病人低流量吸氧；5一般輸入生理鹽水100200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)，血壓回升；6癥狀嚴(yán)重者，可加大輸液量，還可考慮輸入50%高滲糖4060ml、10%氯化鈉20ml、甘露醇、白蛋白等；7必要時回血，終止血透，積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除；8對初次血透、年老體弱病人為預(yù)防低血壓的發(fā)生，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進(jìn)行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快，嚴(yán)格控制透析間期體重增加量9應(yīng)用高鈉透析，增加鈉濃度，增快血漿充盈率，保持血容量。10改進(jìn)透析技術(shù)，應(yīng)用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性

7、透析，使用BTM、BVM技術(shù)以及透析中鈉模式超濾模式的應(yīng)用。請預(yù)覽后下載！低血壓的應(yīng)急流程示意圖： 血透中發(fā)生低血壓 立即停止超濾，減慢 應(yīng)用高鈉透析、序貫透析 血流量，同時輸入生 血液濾過、血液透析濾過 理鹽水100200ml 生理性透析 加大輸液量，再輸入50%高滲糖4060ml、 10%氯化鈉20ml、甘露醇、白蛋白等； 必要時回血，終止血透， 積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除； 請預(yù)覽后下載?。ㄋ模┦Ш饩C合征的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；

8、2、腦缺氧；3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。（二）、臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；3、極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。（三）、防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；2、短時間、小劑量、多次透析；3、提高透析液鈉濃度，以140148mmol/L為宜；4、透析過程中靜滴高滲鈉、補(bǔ)充高滲糖水；5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。（四）、失衡綜合征應(yīng)急流程示意圖：請預(yù)覽后下載！ 血透中發(fā)生失衡綜合征 安慰患者，避免患

9、者過度緊張 減慢血流速或縮短透析時間 輕者去枕平臥，頭偏向一側(cè) 重度患者立即終止透析 補(bǔ)充高滲鈉或高滲糖水 靜滴甘露醇，減輕腦水腫 指導(dǎo)患者不要過多進(jìn)食蛋白質(zhì)食物（五）高血壓的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；3、水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；4、降壓藥在透析過程中被透出；5、腎素依賴型高血壓；6、透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）、臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁不安。（三）、防治措施：1、嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量

10、，透析間期的體重增長控制在請預(yù)覽后下載！1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進(jìn)行充分透析；2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等；3、加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；4、改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。（四）、高血壓的應(yīng)急流程示意圖： 血透中發(fā)生高血壓 做好宣教工作， 通知醫(yī)生 解除其緊張心理 適當(dāng)降低透析液鈉濃度 根據(jù)需要監(jiān)測血壓，注意觀察有無腦出血、腦水腫的早期征象 根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果請預(yù)覽后下載?。?、心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、動靜脈

11、流量過大；2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；3、飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高；4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。（二）、臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）、防治措施：1、低蛋白血癥患者，在透析說可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分；2、積極糾正貧血；3、注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；

12、4、積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重；5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；6、使用碳酸鹽透析液。請預(yù)覽后下載！（四）、心力衰竭的應(yīng)急流程示意圖： 發(fā)生心力衰竭 協(xié)助患者取半臥位或坐位， 通知醫(yī)生 兩腿下垂，以減少回心血量， 注意防止墜床 向患者做好解釋工作，使患者安靜下來， 以 =減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量 高流量吸氧，必要時 給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，給予2030%酒精濕化 控制血流量為150200ml/min 根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張藥 密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉(zhuǎn)等 加強(qiáng)對患者的宣教，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血壓請預(yù)覽后下

13、載?。ㄆ撸?、溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、透析液溫度高于43；2、透析液鈉濃度過低；3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；4、消毒液殘留；5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；6、異型輸血。（二）、臨床表現(xiàn)：在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）、防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；3、嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時對機(jī)器進(jìn)行檢修；4、加強(qiáng)對水處理系統(tǒng)的管

14、理，定期對水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；5、加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機(jī)前的預(yù)沖。（四）、溶血的應(yīng)急流程示意圖： 請預(yù)覽后下載！ 透析中發(fā)生溶血 立即關(guān)泵暫停透析， 通知醫(yī)生丟棄管道內(nèi)的血液 吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作 采集血標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備工作 注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒 積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除(八)、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素2。（二）、臨床表現(xiàn)：1、A型：多發(fā)生與透析開始后530min內(nèi)，表

15、現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡；2、B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）、防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；2、改用射線或高壓滅菌消毒的透析器；3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；（四）、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急流程示意圖： 請預(yù)覽后下載！ 透析中發(fā)生首次使用綜合癥 鼓勵、安慰患者， 通知醫(yī)生 減輕患者的緊張情緒 輕者無須特別處理 重者應(yīng)立即停止透析 丟棄透析器及管路內(nèi)的血液 減慢血流量，給予吸氧， 給予吸氧，生命體征監(jiān)測， 監(jiān)測血壓、心

16、率、心律變化 觀察呼吸情況，防止喉頭水腫 對癥治療及護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素 觀察藥物療效，對癥護(hù)理請預(yù)覽后下載?。ň牛?、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。4、復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。（二）、破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報警（Blood Leak），透析液顏色變淡紅。（三）、防治措施：1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。（四）、破

17、膜應(yīng)急預(yù)案：1、破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。2、單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。（十）、請預(yù)覽后下載！

18、血液透析中肌肉痙攣的的應(yīng)急預(yù)案肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發(fā)生于透析后半時段，多見于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和患者依從性。1.對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3.鈣離子拮抗劑如心痛定可擴(kuò)張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4.透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5.有報道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

19、劑(ACEI)可抑制血管緊張素(ATII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。長期使用ACEI的作用尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。6.發(fā)生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7.透析過程中活動肢體。8.補(bǔ)充L卡尼叮。9.睡前服用維生素。10.持續(xù)檢測血容量以調(diào)整超濾量。請預(yù)覽后下載！（十一）、血液透析中癲癇的的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性

20、腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發(fā)作時，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測生命體征。2.保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?。3.若血糖濃度低，予50葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。（十二）、血液透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴(yán)格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1.仔細(xì)體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿

21、系感染等。2.留取透析器出口處透析液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3.嚴(yán)格進(jìn)行水處理及消毒，保證透析用水治療。4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。請預(yù)覽后下載！5.復(fù)用透析器進(jìn)行嚴(yán)格消毒。6.定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量。7.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。 （十三）惡心和嘔吐 1、 積極尋找原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反 應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。 2、處理 （1）對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節(jié)）。 （2）在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。 （3）加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。 3、 預(yù)防 針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采 取措施避免透析中低血壓發(fā)生。 （十四）頭痛 1、 積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外 等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。 2、治療 （1）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。 （2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥 治療。 3、 預(yù)防 針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免 透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。