公共場所衛(wèi)生許可--復(fù)核申請表

1、受理日期： 年 月 日受理編號：公共場所衛(wèi)生許可復(fù)核申請表申 請 單 位 申 請 日 期 臨沂市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵 編法定代表人 負(fù)責(zé)人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話固定資產(chǎn)(萬元)使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號原許可證號申請經(jīng)營項(xiàng)目 賓館 旅店 招待所 飯館 咖啡館 酒吧 茶座； 公共浴室 理發(fā)店 美容店； 影劇院 錄像廳(室) 游藝廳(室) 舞廳 音樂廳； 游泳場(館)； 展覽館 博物館 美術(shù)館 圖書館； 商場(店) 書店； 候診室 候車(機(jī)、船)室。 保 證 書 本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相

2、應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日收到申請書日期：經(jīng)辦人員：年 月 日審查意見：審查人員： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：領(lǐng)導(dǎo)簽批：年 月 日審批許可項(xiàng)目： （公章） 年 月 日發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號： 證字( )第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打）： 1、公共場所衛(wèi)生復(fù)核申請表；2、公共場所當(dāng)年和上一年度衛(wèi)生檢測或者評價(jià)報(bào)告；3、公共場所衛(wèi)生管理制度；4、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置；5、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；6、從業(yè)人員健康查體證明（加蓋體檢單位公章）；7、衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況一覽表（加蓋培訓(xùn)單位公章）；8、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；9、衛(wèi)生行政部門要求申報(bào)的其他資料。 備 注填 表 說 明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印(A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312四號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、申請材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法定代表人逐頁簽字