中醫(yī)兒科病歷

1、輝南縣中醫(yī)院入 院 記 錄姓名：王新博住院號(hào)：0013501姓名：王新博職業(yè)：學(xué)生性別：男入院時(shí)間：2012年06月3日8時(shí)0分年齡：8歲記錄時(shí)間：2012年06月3日11時(shí)00分婚姻狀況：未婚病史陳述者：（本人 家屬帶訴2）民族：漢發(fā)病節(jié)氣：主訴：反復(fù)咳嗽15天。出生地：吉林省輝南縣樺樹村現(xiàn)病史：患兒緣于15天，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性聲咳，無雞鳴樣回吼聲及 犬吠樣咳嗽，有痰，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予“頭抱類藥物”及“止咳類”藥物治 療（具體用量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，為求診治而來我院，門診診斷支氣管肺炎，家 長(zhǎng)為求中醫(yī)系統(tǒng)治療，于2012年6月3日8時(shí)整經(jīng)門診以支氣管肺炎收入院。 病程 中

2、無口唇發(fā)紺，無抽搐及昏迷，無皮膚皮疹，無腹痛、腹瀉?，F(xiàn) 癥：現(xiàn)患兒咳嗽、有痰，食納可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黃。既往史：患兒平素體檢，否認(rèn)麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等傳染病。否認(rèn) 外傷手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；已按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過 敏史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)、出生時(shí)無窒息搶救史，既往健康。生長(zhǎng)發(fā)育史：3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽 媽，會(huì)用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員中無遺 傳代謝性疾病史及肝炎、結(jié)核等傳染病史。中醫(yī)望聞切（神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象

3、）：神志清楚，動(dòng)作協(xié)調(diào)，兩眼 靈活，面色紅潤(rùn)，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。上述內(nèi)容已閱過，確認(rèn)無誤。患者（或家屬）簽字：年 月 日體格檢查T: 36.9 C78 P: 98 次/ 分R: 24 次/ 分BP 100/70mmhg般狀況發(fā)育：正常V不良超長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng):良好中等V不良惡病質(zhì)表情：自如V痛苦憂慮恐懼淡漠體位：自如V被動(dòng)強(qiáng)迫查體：合作V不合作神志：清楚V嗜睡昏睡昏迷譫妄呼吸：平穩(wěn)V急促深大表淺語言：流利V蹇澀失語語聲：有力V無力皮膚粘膜 色澤：正常V潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著皮疹：無V有 類型分布：皮下出血：無V 有 類型分布：毛發(fā)分布：正常V多毛稀疏脫落水腫：無

4、 V有 部位及程度：淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)：無腫大V 腫大 部位及特點(diǎn)：頭面部 頭顱：大?。ㄕ 大 ?。┗危oV 尖顱 方顱 變形顱）壓痛包塊凹陷其他 部位（）眼：眼瞼（正常V水腫下垂倒睫）結(jié)膜（正常V充血水腫出血）鞏膜（有黃染無黃染V）雙眼球活動(dòng)（是V否）自如角膜正常渾濁（有無V）（左右）潰瘍（無V 有）（左右） 瞳孔等圓V等大V 不等左3.00mm V右3.00mm/對(duì)光反射 正常V 遲鈍（左 右）消失（左 右）耳：耳廓（正常V 畸形）外耳道分泌物（無V 有左右 性質(zhì)：）鼻：外形（正常V 異常）鼻塞 分泌物分泌物性質(zhì)：口腔：唇（紅潤(rùn)V 發(fā)紺蒼白 皰疹皸裂）舌（伸出居中V 偏斜 偏斜向

5、左 偏斜向右）舌質(zhì)：紅舌苔：黃牙齦（正常V腫脹溢膿色素沉著出血鉛線）扁桃體 無腫大V咽有V 無充血 聲音（正常V 嘶?。╊i部頸靜脈：正常V 充盈怒張氣管：居中V偏移（向左向右）甲狀腺：正常V 腫大 度胸部：胸廓：正常V 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸乳房：正常V對(duì)稱包塊壓痛肺：視診 呼吸運(yùn)動(dòng)（對(duì)稱 不對(duì)稱 增強(qiáng) 減弱V）肋間隙（正常增寬V變窄）觸診語顫正常異常V增強(qiáng)（左右）減弱（左V 右V）呼吸活動(dòng)度對(duì)稱增強(qiáng)（左右）減弱（左V 右V）胸膜摩擦感無V有（左右）叩診正常清音濁音實(shí)音過清音V鼓音肺下界：肩胛下角線：右11肋間V 左11肋間V移動(dòng)度： 右3厘米V 左3厘米V聽診呼吸：規(guī)整V不規(guī)整呼吸音：

6、正常V異常啰音：無有V干性V鼾音部位：右下肺濕啰音：無大中mV捻發(fā)音部位：兩下肺語音傳導(dǎo)：正常增強(qiáng)一一左右減弱左V 右V心：視診心尖搏動(dòng)正常V未見增強(qiáng)彌散厘米）心尖搏動(dòng)位置：正常V移位（劍突下左/右 內(nèi)/外 觸診心尖搏動(dòng)正常V 強(qiáng)弱抬舉感叩診相對(duì)濁音界 正常 縮小 擴(kuò)大（左 右）叩不清V右（cm）肋間左（cm）n川IVV前正中線距左鎖骨中線距離：聽診 心率：98次/分 心侓：規(guī)整V 不整絕對(duì)不整心音：未聞及異常心臟各瓣膜聽診區(qū)：可聞未聞V 級(jí)收縮期級(jí)舒張期雜音心包摩擦音：無V 有 部位：時(shí)期：周圍血管未見明顯異常V腹 部 視診外形（正常V 膨隆蛙腹舟狀尖腹胃形動(dòng)波） 腹壁靜脈曲張（無V有方向：

7、）觸診柔軟V腹肌緊張部位壓痛 部位：反跳痛部位：包塊：未觸及V 觸及 部位：直徑：_cm硬度： 壓痛移動(dòng)度：邊界：肝肋下：未觸及V 可觸及 大?。罕砻妫汗饣薪Y(jié)節(jié) 硬度脾肋下：未觸及V 可觸及 大?。耗?囊：未觸及V 可觸及大?。杭scm硬度：（柔軟較硬硬）叩 診：肝濁音界（存在V 縮小 消失）肝上界位于右鎖骨中線 8肋間（有無V移動(dòng)性濁音）聽 診 腸鳴音（正常V 亢進(jìn) 減弱 消失）聞及_4 次/分外生殖器未查V正常異常肛門直腸未查V正常異常脊柱四肢脊柱：正常V畸形（前 后凸 側(cè)彎）活動(dòng)度（正常V 受限）四肢：正常V畸形部位：關(guān)節(jié)紅腫 部位:關(guān)節(jié)強(qiáng)直 部位:肌肉萎縮 部位:神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：有2 無正常2減弱消失病理反射：Babi nski征（未引出2引出）（左右）Oppe nheim征（未引出2引出）（左右）Hoffma nn征（未引出2引出）（左右）舌體（適中 V胖大 瘦小 齒痕）專科情況實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1. 血常規(guī)（2012-06-2 本院門診）：WBC139 10九，N 77%, L 16.9%