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1、南京醫(yī)科大學，公共衛(wèi)生學院南京醫(yī)科大學，公共衛(wèi)生學院職業(yè)醫(yī)學與環(huán)境衛(wèi)生學系職業(yè)醫(yī)學與環(huán)境衛(wèi)生學系王炳玲王炳玲TELmail：案例討論目的案例討論目的 通過討論進一步理解以下問題：通過討論進一步理解以下問題：1.職業(yè)病的診斷所需資料職業(yè)病的診斷所需資料2.急性職業(yè)中毒的搶救原則急性職業(yè)中毒的搶救原則3.職業(yè)中毒的治療原則職業(yè)中毒的治療原則4.職業(yè)病的預防原則職業(yè)病的預防原則案例討論要求案例討論要求1.1.按小組討論，回答相應問題。各小組按小組討論，回答相應問題。各小組派代表總結發(fā)言。派代表總結發(fā)言。2.2.第一小組討論第一小組討論案例一案例一第二小組討論第二小組討論案

2、例二案例二第三小組討論第三小組討論案例三案例三1 1引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？人接觸該毒物？2 2懷疑該病員疾病與職業(yè)有關應采取哪些步驟證實？懷疑該病員疾病與職業(yè)有關應采取哪些步驟證實？3 3如果你在一個月內(nèi)連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧如果你在一個月內(nèi)連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？血病例，你有何想法？如何證實你的想法？4. 4. 該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？5 5簡述慢性苯中毒的主要臨床表

3、現(xiàn)。簡述慢性苯中毒的主要臨床表現(xiàn)。案例一問題：案例一問題：6 6試述職業(yè)衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領導試述職業(yè)衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？組織工人體檢屬哪一級預防？案例二問題案例二問題:1 1、診斷及診斷依據(jù)、診斷及診斷依據(jù)2 2、急救處理是否得當？為什么？、急救處理是否得當？為什么？3 3、什么是阿托品化？、什么是阿托品化？案例三問題案例三問題:1 1、根據(jù)所提供的資料，你認為病史詢問是否完、根據(jù)所提供的資料，你認為病史詢問是否完整？還應補充些什么？整？還應補充些什么？2 2、你認為應作些什么臨床檢查或實驗室檢查？、你認為應作些什么臨床檢查或實

4、驗室檢查？3 3、如何確診？、如何確診？4 4、確診后應如何治療？、確診后應如何治療？5 5、出院醫(yī)囑（應提醒患者注意哪些）、出院醫(yī)囑（應提醒患者注意哪些）第一部分第一部分 上海市某縣一皮鞋廠女工俞某，女，上海市某縣一皮鞋廠女工俞某，女，2121歲，因月經(jīng)過多，歲，因月經(jīng)過多，于于19851985年年4 4月月1717日至衛(wèi)生院門診，診治無效。日至衛(wèi)生院門診，診治無效。 4 4月月1919日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)生囑咐于日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)生囑咐于4 4月月2121日又去該日又去該院血液病門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷院血液病門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為

5、再生障礙性貧血。為再生障礙性貧血。 5 5月月8 8日因大出血死亡。日因大出血死亡。 住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)病有關。但未進一步確診。職業(yè)病有關。但未進一步確診。案例一1引起再生障礙性貧血的最常見引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？觸該毒物？2為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關？應采取哪些步驟證實這種有關？應采取哪些步驟證實這種關系？關系？再生障礙性貧血的原因再生障礙性貧血的原因可由化學、藥物、物理因素、病毒感染等引起可由化學、藥物、物理因素、病毒感染等引起

6、 化學毒物化學毒物：如：如苯苯、砷劑等、砷劑等 藥物藥物：服用氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥等：服用氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥等, ,其中氯霉素居首位原因其中氯霉素居首位原因 物理因素物理因素：放射線、同位素等損害：放射線、同位素等損害 病毒：風疹EB流感肝炎病毒約占再障病因肝炎病毒約占再障病因的的0.3%0.3%8%8%再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)進行性貧血出血感染1 1 生產(chǎn)生產(chǎn)苯的企業(yè)的人員如煉油廠等。苯的企業(yè)的人員如煉油廠等。2 2 生產(chǎn)酚、香料、生產(chǎn)酚、香料、 農(nóng)藥合成纖維、橡膠、塑料、農(nóng)藥合成纖維、橡膠、塑料、 染料等工人。染料等工人。3 3 制藥、制革、制鞋、橡膠制品、印刷、造漆、制藥、

7、制革、制鞋、橡膠制品、印刷、造漆、 噴漆行業(yè)噴漆行業(yè) 等工人。等工人。職業(yè)史職業(yè)史生產(chǎn)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查生產(chǎn)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查或特殊檢查實驗室檢查或特殊檢查應綜合以下四方面的資料進行診斷應綜合以下四方面的資料進行診斷 Nature of job Working age？ Hours of work？ Types of hazards Exposure ways？ Intensity or concentration？ Preventive measures ？職業(yè)史職業(yè)史皮鞋廠女工皮鞋廠女工8h?extra work?8h?extra work?為判斷分析有無患職業(yè)

8、病的可能性提供依據(jù)為判斷分析有無患職業(yè)病的可能性提供依據(jù)生產(chǎn)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查生產(chǎn)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調查 該廠制幫車間生產(chǎn)過程為：鞋幫坯料該廠制幫車間生產(chǎn)過程為：鞋幫坯料用膠水粘合用膠水粘合縫制縫制制成鞋幫。制成鞋幫。 制幫車間面積制幫車間面積56 m2,高高3 m，冬季，冬季門窗緊閉門窗緊閉。制幫用紅膠含。制幫用紅膠含純苯純苯91.2%。 每日消耗苯每日消耗苯9 kg以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過程，測車以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過程，測車 間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（50 mg/m3）的）的36倍倍。而苯比甲苯更易揮。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生

9、標準比甲苯低發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯低10 倍，為倍，為6 mg/m3，故可推測生產(chǎn)時，苯的濃度，故可推測生產(chǎn)時，苯的濃度可能更高?？赡芨摺?.1.工藝流程工藝流程? ?2.2.作業(yè)方式？作業(yè)方式？3.3.生產(chǎn)環(huán)境衛(wèi)生條件生產(chǎn)環(huán)境衛(wèi)生條件? ?4.4.防護措施及其使用效果？防護措施及其使用效果？5.5.作業(yè)環(huán)境中有害因素的水平作業(yè)環(huán)境中有害因素的水平生物材料中毒物含量？生物材料中毒物含量？ 苯作業(yè)：血苯苯作業(yè)：血苯生物材料中代謝物含量？生物材料中代謝物含量？ 苯作業(yè)：尿酚苯作業(yè)：尿酚血常規(guī)？血常規(guī)？ 血象血象骨髓象？骨髓象？實驗室檢查或特殊檢查實驗室檢查或特殊檢查5 5月月9 9日舉行追悼會，與

10、會同車間工人聯(lián)想到自己也有類似現(xiàn)日舉行追悼會，與會同車間工人聯(lián)想到自己也有類似現(xiàn)象。其中兩名女工于象。其中兩名女工于5 5月月1010日至縣中心醫(yī)院就診分別診斷為日至縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。上消化道出血和白血?。ㄒ院笠簿\斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害因素。未考慮職業(yè)危害因素。 3 3 3 3 3 3如果你在一個月內(nèi)連收三名來自同一小廠的再如果你在一個月內(nèi)連收三名來自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實你的想法？法？ 4 4 4 4 4 4該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測

11、其該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測其后果如何？后果如何？第二部分上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬病難治好，至此上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬病難治好，至此車間工人惶惶不安。鄉(xiāng)黨委和工廠領導重視此事，組車間工人惶惶不安。鄉(xiāng)黨委和工廠領導重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周圍血白細胞織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周圍血白細胞數(shù)減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣衛(wèi)生防疫站報告。數(shù)減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣衛(wèi)生防疫站報告。5 5試述職工衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委試述職工衛(wèi)生工作中三級預防的范疇。鄉(xiāng)黨委和廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？和廠領導組織工人體檢屬哪一級預防？6. 6.

12、鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣衛(wèi)生防疫站報告的意義是什么？鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣衛(wèi)生防疫站報告的意義是什么？第三部分此后，縣衛(wèi)生防疫站向上海市衛(wèi)生防疫站報告。由市衛(wèi)生防疫站、上海此后，縣衛(wèi)生防疫站向上海市衛(wèi)生防疫站報告。由市衛(wèi)生防疫站、上海第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調第二醫(yī)科大學附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調查研究。結果發(fā)現(xiàn)：查研究。結果發(fā)現(xiàn)： 經(jīng)體檢確診為苯中毒者共經(jīng)體檢確診為苯中毒者共1818例，例，其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。其中包括生前未診斷苯中毒的死亡者一例。制幫車間制幫車間1414例，其中重度慢性苯中毒者例，其中重度慢性苯中毒者7 7例。例。

13、第四部分 該廠制幫車間生產(chǎn)過程為：鞋幫坯料該廠制幫車間生產(chǎn)過程為：鞋幫坯料用膠水粘合用膠水粘合縫制縫制制成鞋幫。制成鞋幫。 制幫車間面積制幫車間面積56 m2,高高3 m，冬季，冬季門窗緊閉門窗緊閉。制幫用紅膠含。制幫用紅膠含純苯純苯91.2%。 每日消耗苯每日消耗苯9 kg以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過程，測車以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過程，測車 間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標準（50 mg/m3）的）的36倍倍。而苯比甲苯更易揮。而苯比甲苯更易揮發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯近發(fā)，其衛(wèi)生標準比甲苯近10 倍，為倍，為6 mg/m3，故可推測生產(chǎn)時，苯的濃度

14、，故可推測生產(chǎn)時，苯的濃度可能更高?？赡芨摺?某患者男性某患者男性1010歲歲患者于患者于8383年年5 5月月2 2日上午日上午9 9時左右，誤服裝樂果的容器倒水喝，水入口時左右，誤服裝樂果的容器倒水喝，水入口后，因有氣味，當即吐出，迅速送往某公社醫(yī)院，給予注射阿托品，后，因有氣味，當即吐出，迅速送往某公社醫(yī)院，給予注射阿托品，解磷定，預以洗胃，此時解磷定，預以洗胃，此時病人面紅，瞳孔散大病人面紅，瞳孔散大，于，于2424小時內(nèi)共注射小時內(nèi)共注射阿托品阿托品22mg22mg，解磷定，解磷定0.8g0.8g，當晚患者意識由，當晚患者意識由清楚轉為模糊，瞳孔散清楚轉為模糊，瞳孔散大，次晨出現(xiàn)肢

15、體抽搐伴譫妄大，次晨出現(xiàn)肢體抽搐伴譫妄，高熱（，高熱（39.539.5度），立即轉院，在醫(yī)度），立即轉院，在醫(yī)院急救室仍按有機磷中毒治療，中午院急救室仍按有機磷中毒治療，中午1212時住院。時住院。入院時有入院時有譫妄和摸空譫妄和摸空，面色蒼白，體溫，面色蒼白，體溫39.539.5，瞳孔雙側散大，對光反應，瞳孔雙側散大，對光反應好，口、鼻無分泌物，呼吸音正常，好，口、鼻無分泌物，呼吸音正常，心率心率124124次次/ /分分。眼底檢查：視神經(jīng)乳頭境界清楚，靜脈擴張，無滲血及出血，當晚會診眼底檢查：視神經(jīng)乳頭境界清楚，靜脈擴張，無滲血及出血，當晚會診認為有認為有腦水腫腦水腫，故采用抗腦水腫治療，

16、此后病情逐漸好轉，故采用抗腦水腫治療，此后病情逐漸好轉，8 8月月5 5日眼球開日眼球開始活動，晚始活動，晚7 7時可有意識搖頭，時可有意識搖頭，8 8月月6 6日神清，體溫正常，日神清，體溫正常，8 8月月1616日痊愈出院。日痊愈出院。案例二討論討論1 1、診斷及診斷依據(jù)、診斷及診斷依據(jù)2 2、急救處理是否得當？為什么？、急救處理是否得當？為什么？3 3、什么是阿托品化？、什么是阿托品化？阿托品為阿托品為M膽堿受體阻滯劑膽堿受體阻滯劑,可對抗毒物所致的毒蕈堿樣癥狀?？蓪苟疚锼碌亩巨A樣癥狀。一般靜注后一般靜注后14min起作用起作用,8min達高峰達高峰;生物半衰期生物半衰期22.5h

17、,全身性作用可維持全身性作用可維持23h。正常成人正常成人5mg10mg即出現(xiàn)明顯中毒表現(xiàn)，即出現(xiàn)明顯中毒表現(xiàn)，20mg靜脈注射可危及生命靜脈注射可危及生命最小致死量最小致死量80130mg（兒童（兒童10mg），但也存在明顯個體差異。），但也存在明顯個體差異。 阿托品 有機磷農(nóng)藥中毒后機體耐受量比正常人大有機磷農(nóng)藥中毒后機體耐受量比正常人大 有報道有報道1 1例氯丙嗪中毒誤診為有機磷中毒者例氯丙嗪中毒誤診為有機磷中毒者, ,阿托品用量達阿托品用量達420mg420mg而無而無 中毒表現(xiàn)。中毒表現(xiàn)。 重度有機磷中毒時機體對阿托品耐受性明顯升高重度有機磷中毒時機體對阿托品耐受性明顯升高, ,搶救

18、成功者用量超搶救成功者用量超過過5000mg5000mg已屢見報道已屢見報道, ,最高用量達最高用量達27407mg27407mg。 也有報道一次注射數(shù)百毫克的。也有報道一次注射數(shù)百毫克的。 阿托品中毒原因阿托品中毒原因1.1.搶救初期對中毒程度判斷不準搶救初期對中毒程度判斷不準, ,輕度中毒誤診為重度中毒。輕度中毒誤診為重度中毒。2.2.經(jīng)皮膚、呼吸道吸收中毒者經(jīng)皮膚、呼吸道吸收中毒者, ,阿托品用量過大。阿托品用量過大。3.3.對阿托品化指標缺乏綜合分析對阿托品化指標缺乏綜合分析, ,僅憑某項指標而追加阿托僅憑某項指標而追加阿托品用量。品用量。4.4.伍用膽堿酯酶復能劑伍用膽堿酯酶復能劑,

19、 ,阿托品劑量相應減少。阿托品劑量相應減少。5.5.過于注重膽堿酯酶活性過于注重膽堿酯酶活性, ,忽視臨床表現(xiàn)而片面加大阿托品忽視臨床表現(xiàn)而片面加大阿托品用量。用量。6.6.毒物不清時誤診為有機磷中毒而誤用阿托品。毒物不清時誤診為有機磷中毒而誤用阿托品。7.7.阿托品依賴誤診為中毒反跳阿托品依賴誤診為中毒反跳, ,給予大劑量阿托品。給予大劑量阿托品。8.8.忽視個體差異。忽視個體差異。9.9.受受“寧多勿少寧多勿少”,“,“寧可中毒寧可中毒, ,不可不足不可不足”錯誤觀念影響。錯誤觀念影響。10.10.合并缺氧、腦水腫、循環(huán)衰竭、肺水腫、酸中毒等影響合并缺氧、腦水腫、循環(huán)衰竭、肺水腫、酸中毒等

20、影響阿托品化而未能正確估計。阿托品化而未能正確估計。 阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失或出阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)輕度阿托品化反應。現(xiàn)輕度阿托品化反應。具體表現(xiàn)：具體表現(xiàn)：1 1 瞳孔散大瞳孔散大; ;2 2 口干口干, ,皮膚干燥皮膚干燥、潮紅、潮紅, ,體溫輕度升高體溫輕度升高; ;3 3 心率加快心率加快, ,血壓稍偏高血壓稍偏高; ;4 4 肺部濕羅音減少或消失肺部濕羅音減少或消失; ;5 5 有小躁動。有小躁動。判斷阿托品化要全面觀察判斷阿托品化要全面觀察 阿托品化阿托品化阿托品化指標主要為：阿托品化指標主要為： 皮膚干燥、口干、心率加快皮膚干燥、口

21、干、心率加快阿托品中毒臨床表現(xiàn)阿托品中毒臨床表現(xiàn)阿托品化指標主要為皮膚干燥、口干、心率增快。阿托品化量與阿托品中毒量很接近。 在用藥過程中當病人出現(xiàn)輕微躁動時即應考慮阿托品過量。阿托品中毒可表現(xiàn)為: 1 心率超過120次/min,瞳孔明顯散大,顏面緋紅,皮膚干熱,明顯尿 潴留或腸麻痹。 2 高熱無汗,體溫3940,嚴重者出現(xiàn)過高熱。其中毒程度與體溫成正比。 3 陣發(fā)性、強直性抽搐。 4 意識轉清后出現(xiàn)譫語、躁動、狂躁、哭笑無常、幻覺、雙手 摸空等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn);重者由興奮轉為抑制,表現(xiàn)定向時空障礙、譫妄、昏迷、呼吸衰竭、血壓下降、休克甚至死亡。首次超量阿托品不經(jīng)興奮煩躁過程而迅速陷入昏迷

22、、呼吸衰竭狀態(tài)。 5 阿托品減量或停藥后癥狀好轉。上述最具特征的表現(xiàn)為躁動及譫語。 高熱、心率增快者應注意排除吸入性肺炎高熱、心率增快者應注意排除吸入性肺炎或其他感染或其他感染; ;躁動、譫妄、抽搐者應與各種躁動、譫妄、抽搐者應與各種原因所致的缺氧、腦水腫相鑒別原因所致的缺氧、腦水腫相鑒別; ; 昏迷、呼吸衰竭者應與急性有機磷中毒致昏迷、呼吸衰竭者應與急性有機磷中毒致中樞性呼吸衰竭、中間綜合征等相鑒別。中樞性呼吸衰竭、中間綜合征等相鑒別。 阿托品中毒阿托品中毒鑒別診斷阿托品中毒治療阿托品中毒治療可暫停阿托品或減量觀察可暫停阿托品或減量觀察, ,輸液、利尿促進其排泄。輸液、利尿促進其排泄。合并高

23、熱者予以物理降溫,并輔以藥物治療;煩躁者酌用氯丙嗪肌注;抽搐者可用少量安定或苯巴比妥類藥物;肺水腫、腦水腫者可用速尿、地塞米松靜注;單純腦水腫者可用甘露醇快速靜滴; 阿托品中毒呼吸衰竭者, 必要時人工輔助呼吸（呼吸興奮劑無效,宜謹慎停藥觀察）,若合并心律失常：應嚴密觀察，慎重處之（治療往往較為困難）可給予毛果蕓香堿可給予毛果蕓香堿10mg10mg皮下注射皮下注射,15,1530min130min1次次, ,直至中毒癥狀消失直至中毒癥狀消失禁用新斯的明、毒扁豆堿等膽堿酯酶抑制劑。禁用新斯的明、毒扁豆堿等膽堿酯酶抑制劑。輕度中毒輕度中毒重度中毒重度中毒 阿托品阿托品 阿托品阿托品 缺乏抗缺乏抗N樣

24、受體作樣受體作用和抗中樞治療作用，用和抗中樞治療作用， 阿托品用量不易正確掌握，阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護理副作用大、病程長，護理繁瑣、費用大、治愈率底，繁瑣、費用大、治愈率底，病死率高，病死率高， 阿托品的不適當應用導阿托品的不適當應用導致死亡者高達致死亡者高達67.8， 阿托品化：主要包括瞳孔阿托品化：主要包括瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部羅音消失、汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國外也將腸心率增快等，國外也將腸鳴音作為阿托平用量評價鳴音作為阿托平用量評價指標之一指標之一 長托寧長托寧 能同時作用于外周和能同時作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的

25、優(yōu)點中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點 能同時作用于能同時作用于M、N樣受體樣受體 對對M受體亞型受體亞型 選擇性選擇性 治療的安全性治療的安全性 半衰期長，使臨床用半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護理藥、病情觀察、護理更簡便、易行更簡便、易行 長托寧化：肺部羅音長托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口消失、皮膚干燥、口干干 Protect AChE Supply AChE Reduce ACh Protect ACh Receptor Reduce organophosphate pesticides Load Multiple Mechanisms 男性，男性，38歲，于歲，于1985年年2月因頭痛，記憶力減

26、退，偶有臍周圍疼月因頭痛，記憶力減退，偶有臍周圍疼痛痛3個月而入院。查體：神志清楚，心肺檢查未見異常；腹平軟，個月而入院。查體：神志清楚，心肺檢查未見異常；腹平軟，肝脾不大；四肢痛觸覺及四肢反射未見異常，未引出病理射，臉肝脾不大；四肢痛觸覺及四肢反射未見異常，未引出病理射，臉顫（），舌、手指顫（）；血尿常規(guī)、肝功能檢查正常；腦顫（），舌、手指顫（）；血尿常規(guī)、肝功能檢查正常；腦電圖正常，胸片正常。電圖正常，胸片正常。1.1.根據(jù)所提供的資料，你認為病史詢問是否完整？還應補充些什么？根據(jù)所提供的資料，你認為病史詢問是否完整？還應補充些什么？2.2.你認為應作些什么臨床檢查或化驗？你認為應作些什么

27、臨床檢查或化驗？3.3.如何確診？如何確診？4.4.確診后應如何治療？確診后應如何治療？5.5.出院醫(yī)囑（應提醒患者注意哪些）出院醫(yī)囑（應提醒患者注意哪些）案例三血液某些指標檢查血液某些指標檢查尿尿-氨基氨基-酮戊酸（酮戊酸（ALA） 尿糞卟啉（尿糞卟啉（CP） 血原卟啉（血原卟啉（EP） 血鋅原卟啉（血鋅原卟啉（ZPP）血鉛血鉛尿鉛尿鉛周圍血中可見周圍血中可見 點彩紅細胞點彩紅細胞 （ stippling cellstippling cell） 網(wǎng)狀紅細胞（網(wǎng)狀紅細胞（reticulocytereticulocyte） 堿粒紅細胞（堿粒紅細胞（basophile granules eryth

28、rocytebasophile granules erythrocyte）應作化驗應作化驗鉛中毒診斷依據(jù)鉛中毒診斷依據(jù)職業(yè)史職業(yè)史生產(chǎn)環(huán)境調查生產(chǎn)環(huán)境調查-勞動條件勞動條件( (車間空氣鉛濃度測定車間空氣鉛濃度測定) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查 直接反映機體接觸量和或貯存在體內(nèi)軟組織中的量直接反映機體接觸量和或貯存在體內(nèi)軟組織中的量反映接觸鉛引起的早期生物學效應反映接觸鉛引起的早期生物學效應 具體診斷需按我國具體診斷需按我國20022002年頒布的現(xiàn)行診斷標準年頒布的現(xiàn)行診斷標準 (GBZ37-2002)(GBZ37-2002)鉛中毒分級鉛中毒分級 診斷標準診斷標準 觀察對象觀察對

29、象 有密切鉛接觸史，無鉛中毒臨床表現(xiàn)，有密切鉛接觸史，無鉛中毒臨床表現(xiàn)，尿鉛尿鉛0.34mol/L (0.07mg/L)0.34mol/L (0.07mg/L)或或0.48mol/24h (0.1mg/24h)0.48mol/24h (0.1mg/24h)；或；或血鉛血鉛1.9mol/L(0.4mg/L)1.9mol/L(0.4mg/L)而而3.86mol/L(0.8mg/L)3.86mol/L(0.8mg/L)，驅鉛試驗后驅鉛試驗后尿鉛尿鉛1.45mol/L(0.3mg/L)1.45mol/L(0.3mg/L)而而3.86mol/L(0.8mg/L)3.86mol/L(0.8mg/L)者。者

30、。 輕度鉛中毒輕度鉛中毒 血鉛血鉛 2.9mol/L2.9mol/L（0.6mg/L0.6mg/L）或）或尿鉛尿鉛0.58 mol0.58 mol/L/L（0.12mg/L0.12mg/L）；且）；且具有下列一項表現(xiàn)者具有下列一項表現(xiàn)者a.a. 尿中尿中 -ALA-ALA61.0mol/L 61.0mol/L b.b. 血紅細胞游離原卟啉血紅細胞游離原卟啉 3.56mol/L 3.56mol/L c.c. ZPPZPP2.91mol/Ld.2.91mol/Ld.有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀) )。經(jīng)診斷性經(jīng)診斷性驅驅鉛試驗尿鉛鉛試驗尿鉛(3.86mol )(3.86

31、mol )或或4.82mol4.82mol中度鉛中毒中度鉛中毒除輕度鉛中毒臨床表現(xiàn)外，至少具有下列表現(xiàn)之一：除輕度鉛中毒臨床表現(xiàn)外，至少具有下列表現(xiàn)之一：腹絞痛、貧血、輕度腹絞痛、貧血、輕度中毒性周圍神經(jīng)病卟啉中毒性周圍神經(jīng)病卟啉重度鉛中毒重度鉛中毒具有下列一項表現(xiàn)者：具有下列一項表現(xiàn)者：鉛麻痹或鉛中毒性腦病鉛麻痹或鉛中毒性腦病鉛中毒分級鉛中毒分級 處理原則處理原則觀察對象觀察對象 可繼續(xù)原工作，可繼續(xù)原工作，3 3個月個月6 6個月復查個月復查一次一次 輕度鉛中毒輕度鉛中毒 驅鉛治療后可恢復工作，一般不必驅鉛治療后可恢復工作，一般不必調離鉛作業(yè)調離鉛作業(yè)中度鉛中毒中度鉛中毒驅鉛治療后可恢復工

32、作，一般不必驅鉛治療后可恢復工作，一般不必調離鉛作業(yè)調離鉛作業(yè)重度鉛中毒重度鉛中毒必須調離鉛作業(yè)，給予積極治療和必須調離鉛作業(yè)，給予積極治療和休息休息鉛中毒的治療鉛中毒的治療合理營養(yǎng)合理營養(yǎng) Good Nutrition蛋白質要充足蛋白質要充足，應占總熱量的，應占總熱量的14-15%，優(yōu)質蛋白質占，優(yōu)質蛋白質占1/2。脂肪應適量限制脂肪應適量限制，因高脂膳食會增加鉛的吸收。，因高脂膳食會增加鉛的吸收。充足的維生素充足的維生素：VitC, B族維生素，族維生素，VitA, 葉酸。葉酸。無機鹽和微量元素無機鹽和微量元素: 鐵、銅充足可減少鉛的吸收，可預防鉛引起鐵、銅充足可減少鉛的吸收，可預防鉛引起的貧血。的貧血。應少飲酒或不飲酒應