腸出血性大腸桿菌0104：H4調(diào)查過程及防控策略

1、腸出血性大腸桿菌腸出血性大腸桿菌01040104：H4H4發(fā)現(xiàn)過程及防控策略發(fā)現(xiàn)過程及防控策略0104：H4電鏡圖片 EHEC bacteria, O104:H4 outbreak strain. Scanning electron microscopy. Bar: 1 m.Source: Holland, Laue (Robert Koch Institute) O104:H4 罕見血清型，此前未見暴發(fā)報道有個案報告（2006年韓國29歲女性HUS） 菌株毒力基因志賀樣毒素2基因陽性（stx2 +）志賀樣毒素1基因陰性（stx1-）粘附基因陰性（ eae -）溶血素基因陰性（hly -）腸集

2、聚性大腸桿菌質(zhì)粒（ EaggEC）毒力基因aatA 、aggR和aap陽性O(shè)104:H4 產(chǎn)志賀毒素產(chǎn)志賀毒素O104O104：H4H4型大腸桿菌型大腸桿菌腸聚集性大腸桿菌通過噬菌體獲得一種產(chǎn)志賀毒素編腸聚集性大腸桿菌通過噬菌體獲得一種產(chǎn)志賀毒素編碼基因而產(chǎn)生的變種碼基因而產(chǎn)生的變種 德國疫情特點德國疫情特點感染病例中感染病例中HUSHUS重癥病例比例達(dá)重癥病例比例達(dá)25%25%HUSHUS成人患者約占成人患者約占89%89%，且多數(shù)是女性，且多數(shù)是女性血清型為血清型為O104O104型型潛伏期平均為潛伏期平均為8 8天，以往為天，以往為3 3至至4 4天天成人多為出血性腹瀉伴腹部痙攣，而兒童

3、患者則經(jīng)常成人多為出血性腹瀉伴腹部痙攣，而兒童患者則經(jīng)常出現(xiàn)嘔吐出現(xiàn)嘔吐臨床救治臨床救治 血液透析/血漿置換幫助排除病菌在患者體內(nèi)釋放的毒素，對部分患者無效 單克隆抗體Eculizumab (Soliris,依庫珠單抗）德國海德堡大學(xué)治療3名年幼HUS成功，但仍需評估如果血液透析無效，就注射Soliris 如果仍無好轉(zhuǎn)，則兩種療法同時使用 抗生素 因抗生素可增加細(xì)菌毒素釋放，不推薦使用但德國傳染病學(xué)會近日建議：可考慮在某些條件下使用碳青霉烯類抗生素、利福平和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素德國應(yīng)對德國應(yīng)對0104:H40104:H4信息流向圖信息流向圖德國應(yīng)對德國應(yīng)對0104:H40104:H4策略策略Rou

4、tine surveillance systemReports to the European Union and the World Health OrganizationEnhanced surveillance system Centralising the epidemiological information exchange Accelerating the data flow to the national level Implementing a syndromic surveillance system for bloody diarrhoea in emergency de

5、partments Assessing the capacities for HUS-treatment in Germany Initiating active laboratory surveillance受影響的國家Source: Germany Robort Koch Instiitute德國德國EHEC/HUS病例時間分布病例時間分布（按發(fā)病時間統(tǒng)計，截至（按發(fā)病時間統(tǒng)計，截至6月月23日）日）Robert Koch Institute (RKI) 德國德國HUS病例年齡別及性別發(fā)病率病例年齡別及性別發(fā)病率- -截至截至5 5月月3131日日Source: Germany Robor

6、t Koch Instiitute年齡組年齡組發(fā)病率發(fā)病率HUSHUS地區(qū)分布地區(qū)分布Figure 2: Incidence of HUS during the outbreak according to district,in which the infection has probably taken place (home district or in cases with travel history the area of residence at the time of infection) Proportions of patients with bloody diarrhea

7、among all patients visiting emergency departments, by age and sex as well as number of participating emergency departments in areas more affected by the EHEC/HUS outbreak, EHEC/HUS outbreak, Germany, May-June 2011 (n=1,021) Source: Germany Robort Koch InstiituteEstimated probability function of the

8、incubation period(based on 73 individuals) with corresponding point-by-point 95% confidence intervals. The median incubation period is 8 days，based on 73 individuals.The calculation is based on 98 cases: The median between the onset of diarrhoea and the onset of HUS is 5 days. Back projection from t

9、he daily onsets of disease to the exposure periodup to 90% of HUS cases probably falls within the period between 5 May and 24 MaySource: Germany Robort Koch InstiituteHUS cases presented chronologically: Onset of disease, date of hospitalization, of diagnosis, of notification to health authorities,

10、and of receipt of notification at the RKI (reporting) Source: Germany Robort Koch InstiituteResults of the univariate and multivariate analysis of risk factors for the development of bloody diarrhoea in two canteens in Frankfurt am Main Source: Germany Robort Koch InstiituteRecipe-Based Restaurant C

11、ohort Study 10 groups with a total of 176 participants could be identified, who dined in the same restaurant during the period from 12 to 16 May 2011 There were 168 persons included in the analysis. A total of 31 (18%) persons from the groups contracted bloody diarrhea or EHEC/HUS. Fruit and vegetab

12、le exposures associated with the incidence of HUS (p-value 0.1) in the univariate analysis of the raw vegetable case-control studyA total of 26 cases (9 men, 17 women) and 81 controls with a target ratio of 1:3 by age group (18-34 years, 35-44 years, 45 years or older), gender and residence Source:

13、Germany Robort Koch Instiitute豆芽溯源豆芽溯源 下薩克森州比嫩比爾特的一家農(nóng)場生產(chǎn)的芽苗菜是這次疫下薩克森州比嫩比爾特的一家農(nóng)場生產(chǎn)的芽苗菜是這次疫情傳染源頭情傳染源頭 調(diào)查人員還沒有從任何食物樣本中找到病原體調(diào)查人員還沒有從任何食物樣本中找到病原體腸出血腸出血性大腸桿菌性大腸桿菌0104:H40104:H4，包括在這家農(nóng)場以及飯館、患者家，包括在這家農(nóng)場以及飯館、患者家的廚房獲取的樣本的廚房獲取的樣本 在德國確認(rèn)埃及一家公司的葫蘆巴種子是EHEC源頭 歐盟方面已于7月初宣布，到今年10月底，暫停從埃及進(jìn)口葫蘆巴、豆芽和油料三種作物種子 2009年至2011年期間

14、從埃及進(jìn)口的所有葫蘆巴種子必須即刻從商場下架 病例數(shù)病例數(shù)As of July, 25th 2011; 10.00am During the outbreak period a total of 4,321 cases were reported to the RKI including 3,469 EHEC cases and 852 HUS cases In total 50 patients died, including 18 EHEC patients and 32 HUS patients As of July, 22nd 2011 According to the Europea

15、n Centre for Disease Prevention and Control 76 EHEC including 1 patient who died 49 HUS cases were reported across other countries of the European UnionPress Release of Robert Koch-Institute The outbreak is considered to be over July, 26th 2011 In the past several weeks the Robert Koch Institute rep

16、orted sporadic cases of EHEC-infection/HUS related to the current outbreak. The last onset of disease to be attributed to the outbreak was reported on 4 July 2011. Since that date no new cases of the disease related to the outbreak have been notified to the RKI and therefore the RKI considers the ou

17、tbreak to be over. The three weeks time period takes into account the incubation period, the diagnostics period as well as the period for reporting of a case. This means that the largest EHEC outbreak in Germany is over Source: Germany Robort Koch InstiituteO104:H4應(yīng)對準(zhǔn)備 開展風(fēng)險評估 組織內(nèi)部專家，分析疫情進(jìn)展，評估其危害和影響

18、密切跟蹤疫情動態(tài)，提供風(fēng)險評估依據(jù) 關(guān)注RKIRKI、ECDCECDC、WHO WHO 消息 跟蹤媒體報道，為公眾溝通提供技術(shù)支持 了解報道動向，評估輿論報道發(fā)展趨勢O104:H4應(yīng)對準(zhǔn)備 做好技術(shù)準(zhǔn)備（國家做好技術(shù)準(zhǔn)備（國家CDC)CDC)實驗室實驗室 儲備標(biāo)準(zhǔn)血清儲備標(biāo)準(zhǔn)血清 建立檢測毒力基因方法建立檢測毒力基因方法 合成特異性合成特異性PCRPCR檢測引物檢測引物 起草并在網(wǎng)站發(fā)布實驗室檢測方案起草并在網(wǎng)站發(fā)布實驗室檢測方案 可進(jìn)行菌株血清分型、分子生物學(xué)檢測和溯源比對等可進(jìn)行菌株血清分型、分子生物學(xué)檢測和溯源比對等防控指導(dǎo)防控指導(dǎo) 根據(jù)部應(yīng)急辦指示，起草防控方案根據(jù)部應(yīng)急辦指示，起草防

19、控方案 協(xié)助臨床專家修改臨床救治指南協(xié)助臨床專家修改臨床救治指南 7 7日下午召開（各省市區(qū)、日下午召開（各省市區(qū)、1919個口岸城市個口岸城市CDCCDC及重大專項網(wǎng)絡(luò)實驗室）視頻會及重大專項網(wǎng)絡(luò)實驗室）視頻會議，通報疫情進(jìn)展，指導(dǎo)監(jiān)測和實驗室檢測議，通報疫情進(jìn)展，指導(dǎo)監(jiān)測和實驗室檢測O104:H4O104:H4風(fēng)險評估風(fēng)險評估衛(wèi)生部應(yīng)急辦衛(wèi)生部應(yīng)急辦/ /國家國家CDCCDC 暴發(fā)菌株通過食品傳入我國風(fēng)險低暴發(fā)菌株通過食品傳入我國風(fēng)險低暴發(fā)為食源性傳播暴發(fā)為食源性傳播未發(fā)現(xiàn)人與人之間接觸所致廣泛傳播證據(jù)未發(fā)現(xiàn)人與人之間接觸所致廣泛傳播證據(jù)我國從歐洲進(jìn)口的生鮮蔬菜和其他食品數(shù)量有限我國從歐洲

20、進(jìn)口的生鮮蔬菜和其他食品數(shù)量有限 可能出現(xiàn)赴德旅行或歸國人員在德感染病例，但可能出現(xiàn)赴德旅行或歸國人員在德感染病例，但輸入性病例因糞輸入性病例因糞- -口途徑導(dǎo)致該病國內(nèi)廣泛傳播可能性小口途徑導(dǎo)致該病國內(nèi)廣泛傳播可能性小如我國發(fā)現(xiàn)少量輸入性病例，亦不必啟動高級別應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制如我國發(fā)現(xiàn)少量輸入性病例，亦不必啟動高級別應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制 HUSHUS病死率高病死率高須關(guān)注病例救治須關(guān)注病例救治指導(dǎo)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病例的發(fā)現(xiàn)、報告、檢測和病例管理指導(dǎo)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病例的發(fā)現(xiàn)、報告、檢測和病例管理O104:H4O104:H4應(yīng)對建議應(yīng)對建議 及時獲取德國、歐盟（及時獲取德國、歐盟（ECDC）、）、WHO等

21、有關(guān)疫情及感染來源、傳播途徑調(diào)查、等有關(guān)疫情及感染來源、傳播途徑調(diào)查、風(fēng)險評估和救治經(jīng)驗等信息風(fēng)險評估和救治經(jīng)驗等信息 隨時針對該疫情影響進(jìn)行風(fēng)險評估 根據(jù)風(fēng)險評估意見，隨時調(diào)整應(yīng)對響應(yīng)級別和措施根據(jù)風(fēng)險評估意見，隨時調(diào)整應(yīng)對響應(yīng)級別和措施 指導(dǎo)臨床機(jī)構(gòu)提高病例發(fā)現(xiàn)意識和能力，指導(dǎo)臨床機(jī)構(gòu)指導(dǎo)臨床機(jī)構(gòu)提高病例發(fā)現(xiàn)意識和能力，指導(dǎo)臨床機(jī)構(gòu)HUSHUS救治技術(shù)能力準(zhǔn)備救治技術(shù)能力準(zhǔn)備 公布病例定義 可疑病例采樣、送檢、菌培養(yǎng)方法 HUS治療 發(fā)現(xiàn)病例后，醫(yī)院感染控制（腸道防護(hù)） 指導(dǎo)各級指導(dǎo)各級CDC 病例調(diào)查 標(biāo)本檢測能力（菌培養(yǎng)、PCR檢測），陽性菌株及時上送國家CDC進(jìn)一步分析鑒定 病例污染

22、環(huán)境處理 發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，做好公眾風(fēng)險溝通，引導(dǎo)公眾理性對待疫情發(fā)揮專業(yè)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢，做好公眾風(fēng)險溝通，引導(dǎo)公眾理性對待疫情腸出血性大腸桿菌防控策略 疾病監(jiān)測 腹瀉病人（必要時增加腎臟科病人） 食品 宿主動物 預(yù)防控制 預(yù)防措施 健康教育及風(fēng)險溝通 風(fēng)險評估 疫情控制措施全國腸出血性大腸桿菌全國腸出血性大腸桿菌O157H7O157H7感染性腹瀉感染性腹瀉應(yīng)急處理預(yù)案應(yīng)急處理預(yù)案疑似病例有鮮血便、低燒或不發(fā)燒、痙攣性腹痛的腹瀉病例腹瀉若干天后繼發(fā)少尿或無尿等表現(xiàn)的急性腎功能衰竭病例腹瀉病人糞便標(biāo)本O157抗原免疫膠體金方法檢測陽性者符合以上條件之一者，即為疑似病例全國腸出血性大腸桿菌O157H7感

23、染性腹瀉應(yīng)急處理預(yù)案確診病例疑似病例或其他腹瀉病患者，具有以下條件之一者即為確診病例 從糞便標(biāo)本中檢出產(chǎn)生志賀毒素的腸出血性大腸桿菌O157：H7 或恢復(fù)期血清O157脂多糖(LPS)IgG抗體呈4倍升高 或經(jīng)蛋白印記試驗證實血清標(biāo)本有與O157LPS、或腸出血性大腸桿菌溶血素、或志賀毒素分子量一致的特異性抗體 腹瀉病例的糞便中分離出不產(chǎn)生志賀毒素1或志賀毒素2及其變種的腸出血性大腸桿菌O157：H7，亦為確診病例(不產(chǎn)毒)臨床病例在流行區(qū)內(nèi)，經(jīng)省級專家組確認(rèn)，與確診病例流行病學(xué)密切相關(guān)，并排除其它疾病的疑似病例全國腸出血性大腸桿菌全國腸出血性大腸桿菌O157H7O157H7感染性腹瀉感染性腹

24、瀉應(yīng)急處理預(yù)案應(yīng)急處理預(yù)案 暴發(fā)疫情暴發(fā)疫情在在1 1個縣個縣( (區(qū)區(qū)) )或相毗鄰的縣或相毗鄰的縣( (區(qū)區(qū)) )境內(nèi)，境內(nèi)，2 2周內(nèi)周內(nèi)發(fā)現(xiàn)不少于發(fā)現(xiàn)不少于1010例的具有顯著的流行病學(xué)聯(lián)系，且無其例的具有顯著的流行病學(xué)聯(lián)系，且無其它原因可解釋的疑似病例；它原因可解釋的疑似病例； 發(fā)現(xiàn)不少于發(fā)現(xiàn)不少于3 3例的確診病例。例的確診病例。腸出血性大腸桿菌腸出血性大腸桿菌O104:H4O104:H4感染防控方案感染防控方案中疾控疾發(fā)中疾控疾發(fā)20112702011270號號 病例定義病例定義疑似病例疑似病例 發(fā)病前發(fā)病前1010天內(nèi)有腸出血性大腸桿菌感染流行地區(qū)的旅天內(nèi)有腸出血性大腸桿菌感染

25、流行地區(qū)的旅行或居住史，或者發(fā)病前行或居住史，或者發(fā)病前1010天內(nèi)與臨床診斷天內(nèi)與臨床診斷/ /實驗室確實驗室確診病例有密切接觸，且符合下列條件之一者診病例有密切接觸，且符合下列條件之一者有血性腹瀉或腹部痙攣性疼痛等癥狀，無實驗室證有血性腹瀉或腹部痙攣性疼痛等癥狀，無實驗室證據(jù)診斷為其他非據(jù)診斷為其他非EHECO104:H4EHECO104:H4病原者；病原者；有微血管病性溶血性貧血（外周血涂片破碎紅細(xì)胞有微血管病性溶血性貧血（外周血涂片破碎紅細(xì)胞22）、血小板減少、腎臟受累（血尿、蛋白尿、）、血小板減少、腎臟受累（血尿、蛋白尿、急性腎損傷）等急性腎損傷）等HUSHUS臨床表現(xiàn)者。臨床表現(xiàn)者。腸出血性大腸桿菌腸出血性大腸桿菌O104:H4O104:H4感染防控方案感染防控方案中疾控疾發(fā)中疾控疾發(fā)20112702011270號號病例定義病例定義實驗室確診病例：疑似病例，符合下列二項之一者實驗室確診病例：疑似病例，符合下列二項之一者 從糞便標(biāo)本中分離到從糞便標(biāo)本中分離到EHEC O104:H4E