門診電子病歷使用手冊范本

1、門診結構化電子病歷用戶手冊(B-soft)一、病歷書寫(1) 電子病歷打開后，我們可以看到如上圖1所示。這時如果我們醫(yī)生需要調用之前病歷里自己的個人老模板，我們點擊工具欄上的“新增”按鈕：圖3出現(xiàn)以下界面，可以選擇初/復診模板或者個人模板圖4刪除診斷時必須按上圖提示中操作。中醫(yī)診斷如下圖9七診斷錄入西醫(yī)診斷產診一一農需癥狀在疾病名稱后面 自己添加即可7I證候代碼I診斷類別I門診初步診斷 疾病名稱 證候名稱 診斷名稱r 赫隹名稱I咳嗽病 診斷醫(yī)生片振華 自定標志慶用軽咳嗽病,診斷時間|20120321 15;29圖9錄處方，我們點擊病歷中的門急診用藥,即可打開處方界面，和之前病歷的界面一樣，未做

2、任何修改。病歷書寫基本完成了，這是我們點擊工具欄上的“保存”按鈕即可。二、引用數(shù)據(jù)我們點擊工具欄上的引數(shù)據(jù)按鈕，即可打開如下窗口:臨床記錄$全選住廠反選（E）令診斷憐 麗冃正蠱昌皿屁*訕疝:若討項目全選（A）&選（11丄引用（& 關閉IX!結采單位卷考下阪參考上氐臨床報告q今另傑報告、學超聲報吉夠檢驗報告門急診病司夠歷史病歷廠血脂四項020】09:15廠 血脂四項+空加114812.29 09:21廠急診卍醉費急診電做01. 16 15:5101.16 15:4201.16 15:29 02.24 09:3509.19 09:4909.19 08:53廠急診IH）二粲體 廠急診血當竝廠血帥廠血

3、沉廠血頑其它$字特殊符號JL1圖10我們可以引用病人的診斷記錄、檢驗報告等，引用前，我們先將光標定位到所要引用的位置，然后點擊引數(shù)據(jù)，如下是引用血常規(guī)的例子:首先，我們將鼠標定位到病歷中檢驗的后面位置:輔助g:檢驗門急診檢查落在此處初步診斷:圖11然后點擊引數(shù)據(jù)按鈕：監(jiān)床記錄全選（砂h反選隹）鄉(xiāng)診斷記錄全選 Q）項目臨床報告哼栄像報告/鄉(xiāng)超擊握昔憊檢財報告廠血脂四頃+三挨11悔 廠血崔四頊 廠血聘四頃+空按血精atiW06.03 09: 1802.01 09: 1512.29 09:21名稱結果單位卻下屜參考上限仝|m 一阿阿申斷 pi. 門急診病閱字歷史病歷其它今特殊符號廠分診心酶語+急診電

4、餌I 01.】6】3:61 r急診-D二聚依 r總診血莒規(guī)01.)6 15:4201.16 15:297紅細胞計數(shù)（7廠廠r血虹議白 紅細胞壓積 辛烘L蝴兒休積 宰均血紅蛋白含蛍q.oq loi?/3.805. 10jjQijItlhr血栄以02. 24 09:35 I09.39 09:4909. 19 09:53廠平均血紅蛋曰浪曉廠血小扳計數(shù)廠祥巴田屯百分比1230.37893.630.43251540. 1QS/LL/LLPBS/LIO9/L1100.33080.027.03101004 0.151500.420100.035.0370300廠中性粒堀更百分比0. Tq廠淋巴細胞數(shù)裁值0.

5、521L9/L廠中性敘堀胞絕對伯r血小祓分布龍復平均血小核依積2.1510.91(MIO9/L fL fL血宗規(guī),白細腕計故3.71410 9/L紅細胞計數(shù).04*10-12/L.血紅生白 l2?yL：圖120.450.500.803.404 1.201.406.515.2】916.512.0選擇所需引用的項目，血常規(guī)，選擇三項，點擊引用按鈕:主訴：關節(jié)痛f數(shù)值H時間單位病史：關節(jié)痛數(shù)值 時間單位，活動時明顯。體格檢查二關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙壓痛f陰陽性門活動時關節(jié)有摩擦感，伸T0度屈90度檢查記錄：檢驗連崑羈:白細胞計數(shù)3.71*10A9/L,紅細胞計數(shù)/4.04*10A12/L,血紅蛋白123

6、g/L 器械檢門診診h f診斷Mill處方：圖13點擊病歷工具欄上的保存按鈕即可。三. 其他備注u 迓& kJ S 遂-| 巴舒增嗣磷/煤存芫成雪:禺捋MiW哲宙片癖和-_ BI0活裝名更新詳梏關閉*q m搭於蘭撈痢翅即卅除此份模板刪除即刪除當前病歷 打印及續(xù)打與住院病歷一致四、制作模板（即“導出模板”）導出模板分為兩種：病歷模板和常用語可以將當前模板存為新的個人模板，也可以選中一個句子，點擊存模板，即可將這句話存為常用語（即段落模板）。導出病歷模板如圖14：N 囤；芻 保存惑打印麺？禰臨片u vifii釦艮上：qin說時冗用隆舷名旦裁詳賁胡9岀&樂另存為色取盤物馳話遞刪瓏真型：”個人橫板（馬

7、振華 公共義板（號錄門診）匚性各：往建國 ：lTi： W2125&?詁詵擇矢聯(lián)病神:主訴:主訴秫試現(xiàn)K史：現(xiàn)茹史時泣Bt往史二平采曲體譙獗，否認“肝紹、“肝炎戸 JR艾丙勸九&史*4M5：7： （Smic P：險佰破 圧酬 一段惜況：發(fā)酥冃反祚不臥歩入霍宜被動2 ?？?況：中常神，形曲燄館麗色老已目光采曠念診檢6韌步診胡Affifi：ft-ia,;mzz:i詒酬關聯(lián)欣詰盤入伽名積:助型.|琳定5）關閉 1?眩折和支掙列獲杯和査輕觸人 疾甸支捋肋記閔方俎妙、。圖14C區(qū)替 字好“感 名最如“CUI , , , o 取李 板字冥診R 漢初初查 給靈刀炎復圖15導出常用語模板如下圖16：5- 減 要

8、普 需的板 翟導 鼠用聘門診病歷門逐號：蘆002125館科別:專家診彈岀該梶示惟.點“是”8卩可蕨漏間：2012-03-21 12:40:29主 砰訴躺既往史汕-般磁躺關術，促吞m “【既往侑 有 既往列傷篩血手術八概往夕用扁血手術】、廊 體檢查m 跖SC P：飯（3欣妙比 黴直 一險皓況，炭引灰肓秋況打営養(yǎng)信養(yǎng)揺述），1入戈 合檢査 步態(tài)帚體型人 ?？柒餂r：ts況, 配厲史,促否 ；）52So中醫(yī)四診情淋 佑押義現(xiàn)打形的形湘，面色面色IS況h目光目光h丙晉斷丙音，氣息文床描曲，舌笞豚象交 壓爾 的助3二圖16圖17使用常用語模板是如圖183 W hl JR-:上iW錘琢圧存主減 打印步門Tl

9、 CKVTjjP沌書謂陽怎住遇,苗塞名ifi 杓丿 1 1F ，方用光 悟的要 35-蘇州帝中醫(yī)嚨粧耦置門診病歷比1應科別；WJ*前餉間：為127薩勿12:43:2?感冒3天現(xiàn)病史 多喝水讓評盡量O所有。個人?？圃讏D19五. 模板修改/刪除(1)如有模板需要修改或者刪除時，如下圖20所示，點擊菜單欄“系輻導航欄選病人Qf醫(yī)生權限維護) 主任權限錐護 發(fā)藥藥房錐護笑)卡號：缶歷模板錐系統(tǒng)業(yè)務處理2)信息查詢紂窗口址)幫助回西藥方 系統(tǒng)維護(C)病歷向導錐護)圖20紿藥途徑錐護G) 項目關聯(lián)維護妲)藥品組套維護E) 項目組套錐護E)醫(yī)技接口錐護d) 醫(yī)技申諸單設計 申諳單數(shù)據(jù)項程)/ 12. 03

10、. 21 12:39軽病歷S門診初診記錄 回處方 対檢查治療 毛PACS檢查 俗會診申請性別:J統(tǒng)維護”(2)打開病歷模板維護后，如下圖21所示saga /撕,點護壬二感旨d二t無3磯輛試4嫣我5缶(前)IT門急潮 瀝門裁舫 3 HtW3 ne.w門急診獅 門急診病歷 門急診病歷 門急溺歷 門影測肝知I試-鈿容容窓 文一文選選選 - 自自自 祕*祕祕祕 中弘中中中 用用一用用GEE 哽 I藹二勺3 0 0 HJ事|疋 E 5 3 1 復制 切切 牯貼 植鉗 恢復 蹄號肋手電用語另存為 上標 下譯 左對齊壓中芥石對齊兩篡段牯定位陰主訴切躺史尺既往史燉輔助檢査A3初步診斷 區(qū)治療意見 炫醫(yī)生簽茗 燉基車信怠蘇州市中醫(yī)院門診病歷主訴:主訴測試現(xiàn)病史:現(xiàn)貓史測試K往史:平素身體俊庶否認肝炎、“結核” .W 等傳染病史，有手術備血、列傷史,否認