陳良龍：冠脈分叉病變介入治療策略與術(shù)式優(yōu)化

1、陳良龍：冠脈分叉病變介入治療策略與術(shù)式優(yōu)化盡管現(xiàn)行的專家共識(shí)及 PCI 指南都傾向于采用單支架術(shù) 治療冠脈分叉病變，但對(duì)于嚴(yán)重真分叉病變、主要血管分叉 病變等，為了避免術(shù)中重要血管的閉塞丟失、提高 PCI 術(shù)的 安全性，雙支架術(shù)治療策略依然是臨床醫(yī)生的常用選項(xiàng)。目前，主要雙支架術(shù)式可概括為“CCTVC擠壓系列支架術(shù)（經(jīng)典 crush 、DK- crush 、mini-crush 、stepcrush ）及 C 褲 裙系列支架術(shù) （經(jīng)典及改良褲裙支架術(shù)） 、T 系列支架術(shù) （經(jīng) 典及改良T支架術(shù)）、系列支架術(shù)（經(jīng)典及SKS支架術(shù)）。 一雙支架術(shù)式及技術(shù)要領(lǐng)一旦臨床上需要并采用了雙支架術(shù)，就務(wù)必要

2、將其做細(xì)做好。為此，掌握下列各種雙 支架術(shù)式及其技術(shù)要領(lǐng)就尤為重要。要點(diǎn) 1. 根據(jù)病變解剖特點(diǎn)，區(qū)別選擇最優(yōu)術(shù)式毫無疑問，目前尚無一種雙支架術(shù)式可適應(yīng)所有分叉病變的 PCI 治療。 無論采用 何種雙支架術(shù)，都要考慮到不同分叉病變的解剖特點(diǎn)，個(gè)性 化地選擇最優(yōu)術(shù)式。其中，影響術(shù)式選擇最主要的因素是血 管分叉成角及分支血管口徑差異。術(shù)式選擇原則是：兩分支 血管成角較大、大于 70、血管大小差別較大者 T 系列 支架術(shù)；兩分支血管成角較小、小于 70及接近平行、血管 大小差別較小者 C 褲裙系列支架術(shù)；兩分支血管成角較小、血管內(nèi)徑差別較大者C 擠壓系列支架術(shù)如 DK-crush術(shù)、改良褲裙式支架術(shù)

3、 Modified DK-culottes 術(shù)（圖 1）要點(diǎn) 2. 精確操縱指引鋼絲，準(zhǔn)確穿越支架網(wǎng)孔 嫻熟 的鋼絲操作技術(shù)特別重要。術(shù)者應(yīng)做到能按術(shù)式需要，操縱 鋼絲準(zhǔn)確穿越所需的支架網(wǎng)孔： T 系列支架術(shù)鋼絲應(yīng)穿 越主支支架中心網(wǎng)孔進(jìn)入邊支支架，再行最終球囊對(duì)吻； C 褲裙系列支架術(shù)首個(gè)支架釋放后，操縱鋼絲穿越首個(gè) （邊支）支架下緣網(wǎng)孔進(jìn)入另一分支（主支） ，然后植入第 個(gè)二支架，第二個(gè)支架釋放后操縱鋼絲穿越第二（主支）支 架中-下緣網(wǎng)孔進(jìn)入分支， 再完成最終球囊對(duì)吻； C 擠壓系列 支架術(shù)植入第個(gè)二支架（主支）后，操縱鋼絲穿越主支 支架中 -下緣網(wǎng)孔進(jìn)入分支血管，再行最終對(duì)吻； POT

4、支架 術(shù)主支血管首個(gè)支架植入后，操縱鋼絲穿越主支支架下 緣網(wǎng)孔，盡量接近分叉血管嵴進(jìn)入分支血管，再使正對(duì)邊支 開口的主支支架支托呈唇樣突入分支血管近端與近側(cè)實(shí)現(xiàn) 近端優(yōu)化處理，隨后邊支支架定位時(shí)只要將支架近端與主支 血管嵴對(duì)齊，支架膨脹后便可完整覆蓋邊支開口。 要 點(diǎn) 3. 力薦預(yù)埋保護(hù)球囊，確保手術(shù)可靠安全可以肯定，鋼絲只有路標(biāo)作用， 實(shí)際上是保護(hù)不了可能閉塞血管的。 根據(jù)不同術(shù)式要求，在主支或邊支血管內(nèi)預(yù)埋球囊，才能有 效地避免術(shù)中急性血管閉塞，提高手術(shù)的安全性。對(duì)于真分 叉病變，首個(gè)支架植入后由于斑塊推移、破裂、夾層及血管 脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí) 血管閉塞且

5、無法成功再過鋼絲（ rewire ）或鋼絲進(jìn)入夾層， 可回撤預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓以重新開放血 管、恢復(fù)血流，也即可切換到各種 crush 術(shù)式。因此，預(yù)埋 球囊可在多種雙支架術(shù)式中按需自由切換，靈活性和安全性 高，特別適合于閉塞危險(xiǎn)高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者。 對(duì)于預(yù)埋球囊的使用，人們普遍質(zhì)疑有二：預(yù)埋球囊是否必 要；當(dāng)首個(gè)支架釋放后，被壓的預(yù)埋球囊是否能順利撤出。 在 200 多例真分叉病變患者中，我們采用新型 Culotte 支架 并預(yù)埋球囊，結(jié)果顯示：預(yù)埋球囊拯救瀕臨閉塞的血管 15 例（ 7.3% ）；所使用預(yù)埋球囊直徑均 2.5mm ，其中 9.9%為 非順應(yīng)性球囊， 1

6、7.2% 為釋放后支架球囊（但需要表面較光 滑的支架球囊） ，未發(fā)生預(yù)埋球囊撤出困難。因此，預(yù)埋球 囊對(duì)預(yù)防血管閉塞丟失提高手術(shù)安全性是必要的；實(shí)際操作 中預(yù)埋球囊均能順利撤出，但在嚴(yán)重彎曲鈣化病變中，建議 用新球囊預(yù)埋以策安全。 要點(diǎn) 4. 優(yōu)選非順應(yīng)性球囊， 務(wù)必完成最終對(duì)吻 最后，在鋼絲準(zhǔn)確穿越支架網(wǎng)孔后， 無論采用何種術(shù)式，最終球囊對(duì)吻是必不可少的。強(qiáng)烈推薦 使用兩個(gè)直徑適合的非順應(yīng)球囊進(jìn)行最終對(duì)吻，以期獲得完 美結(jié)局。 二幾種效果較好的雙支架術(shù)式 1. 改 良 DK-culottes 雙支架術(shù)式 新型改良或改良 DK-culottes 支架術(shù)（圖 2），用于處理有必要采取雙支架術(shù) 的

7、分叉病變 PCI 治療。它有別于傳統(tǒng)的 culottes 支架術(shù)，其 關(guān)鍵手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)述如下： 第一技術(shù)要點(diǎn)：主支血 管預(yù)埋保護(hù)球囊，確保手術(shù)操作安全可靠 首先在主支 血管預(yù)埋球囊，其目的是避免術(shù)中急性血管閉塞，提高手術(shù) 的安全性。 對(duì)于真分叉病變， 首個(gè)支架植入后由于斑塊推移、 破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久血管閉 塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí)血管閉塞且無法成功再過鋼絲（ rewire ） 或鋼絲進(jìn)入夾層，可回撤主支預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò) 張擠壓以重新開放血管、 恢復(fù)血流， 也即可切換到 DK-crush 或 step-crush 術(shù)式。因此，本術(shù)式可在各種雙支架術(shù)式中按 需自由切

8、換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞危險(xiǎn)高的 病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者。 第二技術(shù)要點(diǎn)：分支血管 首先植入支架，拓寬分叉病變處理能力 總是先對(duì)較小 的分支血管進(jìn)行支架植入，使本術(shù)式可用于處理分支內(nèi)徑差 別很大的分叉病變。這與 DK-crush 和經(jīng)典 culottes 術(shù)式類 似。但與 DK-crush 術(shù)式不同的是： 不對(duì)邊支支架進(jìn)行擠壓， 一側(cè)血管壁無被擠壓的多余支架部分。與經(jīng)典 culottes 術(shù)式 不同的是：本術(shù)式不要求兩分支血管口徑相當(dāng)（邊支血管可 小得多），而經(jīng)典 culottes 術(shù)式則要求兩分支血管口徑基本一 致。 為避免邊支支架遠(yuǎn)端過度擴(kuò)張，保證近端充分?jǐn)U 張，植入邊支支架只

9、需較低的釋放壓力、 遠(yuǎn)端充分貼壁即可， 隨后略回撤支架球囊并對(duì)支架近端進(jìn)行較高壓力擴(kuò)張以使 邊支支架近端充分?jǐn)U張； 必要時(shí)在 rewire 鋼絲后先進(jìn)行雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張（類似 DK-crush 術(shù)式的首次對(duì)吻球囊擴(kuò)張，稱 之為改良 DK-culottes ，以使支架近端充分展開、 避免對(duì)后續(xù) 主支支架造成“環(huán)狀限制性支架擴(kuò)張不良”。 我們的研 究結(jié)果表明：在選用開環(huán)設(shè)計(jì)支架的前提下，采用本術(shù)式不 要求兩分支血管口徑相當(dāng)，邊支血管可小得多。如果以 0.25mm 作為一個(gè)數(shù)量級(jí)，兩分支血管口徑相差 4 個(gè)級(jí)別 （ 1.0mm ）甚至更多的話，可安全有效地應(yīng)用本術(shù)式，前提 是在第二個(gè)支架植入前，需要完

10、成一次球囊對(duì)吻（改良 DK-culottes ）。因此，采用本術(shù)式適用于有必要采取雙支架 術(shù)、具有不同解剖特征的多數(shù)分叉病變，這是一種通用性較 好的術(shù)式。 第三技術(shù)要點(diǎn)：縮短邊支支架突入部分， 避免主支支架擴(kuò)張不良 盡量縮短邊支支架突入主支 血管的部分。體外研究證實(shí)：對(duì)首個(gè)植入邊支支架的近端進(jìn) 行高壓擴(kuò)張時(shí)，伴隨著支架的軸向縮短其內(nèi)徑在一定范圍內(nèi) 隨著球囊尺寸和壓力的增加而逐步擴(kuò)大。但同軸擴(kuò)張不太可 能使支托（鋼絲）斷裂，故支架近端內(nèi)徑不可能無限擴(kuò)大， 提示若兩分支血管孔徑差別過大（ 1.0mm ），盡管對(duì)首個(gè)植 入邊支支架的近端進(jìn)行高壓擴(kuò)張，后續(xù)植入的支架可能受邊 支支架近端內(nèi)徑的限制而不能

11、充分?jǐn)U張， 即所謂“環(huán)狀限制性 支架擴(kuò)張不良”。對(duì)此， 解決的辦法是： 盡量縮短邊支支架突入主支血管的部分， 通常不超過 1.0mm ；選用開環(huán)設(shè) 計(jì)的支架，增加擴(kuò)張能力；必要時(shí)在 rewire 鋼絲后，先進(jìn)行 邊支支架近端的雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張（改良 DK-culottes ），盡量 減少環(huán)狀限制性支架擴(kuò)張不良的發(fā)生；最后，可在兩支架植 入后用非順應(yīng)球囊進(jìn)行高壓對(duì)吻擴(kuò)張。 第四技術(shù)要點(diǎn)： 確定預(yù)埋球囊撤出時(shí)機(jī)，有效防止主支血管閉塞 評(píng)估 和確定預(yù)埋球囊撤出的時(shí)機(jī)。對(duì)分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)很高的真 分叉病變，推薦執(zhí)行下列操作步驟及預(yù)埋球囊撤出時(shí)機(jī)：邊 支支架釋放并妥當(dāng)處理好支架近端后，若主支血管不被擠壓

12、閉塞，則將支架球囊后退至指引導(dǎo)管內(nèi)，隨后后撤鋼絲主支 開口處（切勿退出支架近端） 進(jìn)行 rewire 。在確認(rèn)成功 rewire 主支血管真腔后，將后退至指引導(dǎo)管內(nèi)支架球囊向前推進(jìn)、 并對(duì)邊支網(wǎng)孔進(jìn)行充分?jǐn)U張，接著送入主支支架，然后撤離 主支預(yù)埋球囊及鋼絲并釋放主支支架。若主支血管被擠壓 （暫時(shí)）閉塞，則以邊支鋼絲為路標(biāo)， 設(shè)法 rewire 主支血管； 若成功 rewire 主支血管真腔， 則可重復(fù)前述步驟釋放主支支 架； 若無法 rewire 主支血管真腔或鋼絲進(jìn)入夾層， 則可將術(shù) 式切換到 Crush 術(shù)式。因此，本術(shù)式對(duì)防止血管閉塞具有高 度可靠性，特別適合于閉塞危險(xiǎn)高的病變、高風(fēng)險(xiǎn)病

13、變?nèi)鐭o 保護(hù)左主干病變等情況。 第五技術(shù)要點(diǎn)：完成優(yōu)質(zhì)最 終球囊對(duì)吻，確保手術(shù)結(jié)果完美無暇 完成最終球囊對(duì) 吻是雙支架術(shù)基本要求，而完成本術(shù)式最終對(duì)吻通常比其它 術(shù)式容易。由于無多余支架部分被擠壓，故對(duì)吻之前的邊支 rewire 很容易，而且可以做到準(zhǔn)確對(duì)準(zhǔn)邊支開口的中下或下緣網(wǎng)孔進(jìn)行 rewire ，如此可消滅原血管脊與支架脊之間的腔 隙。最后，若有必要可選擇大小合適的兩個(gè)非順應(yīng)性球囊進(jìn) 行擴(kuò)張、以期實(shí)現(xiàn)完美的最終球囊對(duì)吻及良好的手術(shù)結(jié)果。 縱觀新型改良 culottes 雙支架術(shù)，該術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)可用 8 個(gè)字來概括：簡(jiǎn)便、安全、通用與效優(yōu)。該術(shù)式予患者有安 全保障、令術(shù)者有充分自信。2. POT 雙支架術(shù)式POT 雙支架術(shù)因無多余的支架被擠壓， 是一種簡(jiǎn)單明快效果 好的雙支架術(shù)式，用于處理分支血管成角較?。ㄝ^平行） 、 血管直徑差別較大、有必要采取雙支架術(shù)的分叉病變治療。 它有別于 TAP 支架術(shù)，其關(guān)鍵手術(shù)操作步驟及技術(shù)要點(diǎn)是： 首先，在主支支架植入后， wire 邊支時(shí)應(yīng)力求鋼絲靠近分叉 血管嵴穿越網(wǎng)孔進(jìn)入邊支血管；其次，植入邊支支架之前應(yīng) 在分叉處進(jìn)行一次對(duì)吻