臨床護(hù)理文書管理制度

1、臨床護(hù)理文書治理制度 （1）臨床護(hù)理文書治理的基本原則 1） 護(hù)理部根據(jù)廣東省臨床護(hù)理文書規(guī)范中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本 醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。 2）護(hù)理文書質(zhì)量治理實(shí)施分級(jí)治理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培育。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士?？谱o(hù)士護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。 3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。 4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做

2、好住院病歷的治理。病歷車加鎖，注重防止病歷資料被偷竊搶奪。 5）護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定的要求嚴(yán)格治理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改偽造隱匿銷毀搶奪竊取病歷。保持其正確性完整性真實(shí)性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院治理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。 6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單護(hù)理記錄單手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單專科護(hù)理單交班本等。 7）各病

3、區(qū)要妥當(dāng)保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。 8）各護(hù)理單元科根據(jù)專科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)和?？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。 （2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)治理 1）臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級(jí)治理。 2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)治理組織是由責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和專科護(hù)理治理委員會(huì)及?？谱o(hù)理小組（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是把握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，

4、對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以正確及時(shí)的記錄。 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判定，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力支持系統(tǒng)落實(shí)培訓(xùn)或其他，非凡要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，不斷審閱護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改補(bǔ)充及完善工作指引。 醫(yī)院?？谱o(hù)理委員會(huì)要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書治理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。 3）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。 4）各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。 5）臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)治理的組織運(yùn)作及其水