十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、分級(jí)護(hù)理制度四、術(shù)前討論制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度七、危重病人搶救制度八、手術(shù)分級(jí)管理制度九、查對(duì)制度十、病歷書(shū)寫管理制度十一、交接班制度十二、臨床用血管理制度十三、會(huì)診制度十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度十七、手術(shù)安全核查制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明

2、確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)教科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師

3、查房制度（一）科主任行政查房、（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。（二）科主任每周進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少早晚各查房一次，對(duì)于新入院的一般病員須在2小時(shí)內(nèi)查看病員。（三）上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查房。日常查房要求：病?；颊呙刻觳?、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病

4、員。（四）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，目前的病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。（五）各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：1、科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問(wèn)題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況等。2、主治醫(yī)師查房

5、（1）主治醫(yī)師對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。（2）對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，每天下午聽(tīng)取住院醫(yī)師匯報(bào)或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。（3）對(duì)重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計(jì)劃，處理有困難者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，（4）在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作和病歷書(shū)寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。（5）對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)組織討論、必要時(shí)請(qǐng)科主任參加，根據(jù)情況可以隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)組織討論。（6）有計(jì)劃有重點(diǎn)地向下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識(shí)。3、住院醫(yī)

6、師查房?jī)?nèi)容（1）要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。（2）住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔?、下午各一次）通過(guò)查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（3）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要提前做好準(zhǔn)備，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷。（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計(jì)劃完成情況，并抓緊時(shí)間完成有關(guān)檢查。（5）帶好實(shí)習(xí)生的查房，輔導(dǎo)檢查基本操作，重點(diǎn)的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問(wèn)，認(rèn)真修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，并簽字以

7、示負(fù)責(zé)。三、分級(jí)護(hù)理制度（一）目的 分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1、特別護(hù)理（1）病情依據(jù)病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如器官移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷等；（2）護(hù)理要求設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人診療安全。2、一級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息

8、，生活不能自理者；各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者；癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；（2）護(hù)理要求 嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要；注意心理護(hù)理；嚴(yán)密觀察病情，每1530分鐘巡視病人，定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃；觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。3、二級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。（2）護(hù)理要求臥床

9、休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起；注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時(shí)巡視病人一次；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。4、三級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段病人、正常孕婦等；各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。（2）護(hù)理要求按常規(guī)每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視34次；對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；進(jìn)行衛(wèi)生宣教。四、術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較

10、大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（三）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄：明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。五、疑難病例討論制

11、度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)（門診就診2次以上）未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 （五）門診2次得不到確診病人提前上級(jí)醫(yī)師診治，3次以上得不到確診者提前本科（副）主任醫(yī)師會(huì)診，以提高

12、三次門診確診率。門診各科室每月應(yīng)組織1-2次疑難病例討論。（六）醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問(wèn)，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由主任醫(yī)（技）師或科主任審核簽發(fā)。（七）危重病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)教科組織全院會(huì)診，醫(yī)教科組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。六、死亡病例討論制度（一）死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。（三）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分

13、析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，。并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。死亡原因不明的要注明。（五）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院感科。七、危重病人搶救制度（一）嚴(yán)格按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范進(jìn)行危重病人的搶救工作。（二）搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作：1、搶救由有關(guān)科室急診醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)。2、重病人搶救應(yīng)由該科急診主治醫(yī)師和急診護(hù)士長(zhǎng)組織搶救。3、遇有

14、大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部(處),由院組織?？漆t(yī)師共同搶救。（三）急診室護(hù)士應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備工作。遇有危重病人應(yīng)立即通知主班護(hù)士和值班醫(yī)師,并及時(shí)給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸等。（四）參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽(tīng)從指揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。（五）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。（六）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士在執(zhí)行口頭

15、醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍，并及時(shí)記錄于病歷上，并提醒補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑和處方。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。（七）一切搶救工作均要做好記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時(shí)間。（八）各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。（九）一切急救用品實(shí)行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補(bǔ)充。（十）病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，急診科（室）應(yīng)派人護(hù)送，病

16、情不允許搬動(dòng)者，需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視，對(duì)已住院的急癥病人應(yīng)定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。（十一）搶救工作結(jié)束，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)。內(nèi)容包括：1、病員到院后處理是否及時(shí)、正確；2、組織是否得力；醫(yī)護(hù)配合如何；3、搶救中有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；八、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的要求，制定本制度。（一）手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：1、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（1）三級(jí)手術(shù)：技

17、術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（2）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（3）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 (二) 手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 1、住院醫(yī)師 （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、主治醫(yī)師（1）低年資

18、主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主

19、持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。（四）手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同

20、情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、常規(guī)手術(shù)（1）四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（2）三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（3）二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（4）一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。3、急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手

21、術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生以經(jīng)又暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人

22、審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照衛(wèi)生部衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法執(zhí)行。5、其他特殊手術(shù)（1）被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。（2）被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。（3）70歲以上的高齡病人的手術(shù)。（4）器官摘除手術(shù)。（5）可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（6）已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。（7）在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（8）外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號(hào)令醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行）。（9）大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(shū)，科主任簽字同

23、意后報(bào)醫(yī)教科備案，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。6、外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部令第42號(hào)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。7、外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。（五）行政管理1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)教科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)

24、限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。附：手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（口腔頜面外科系統(tǒng)）四級(jí)手術(shù)：（一）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（二）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（三）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（四）面神經(jīng)手術(shù)；（五）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（六）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（七）頦胸瘢痕松解術(shù)；（八）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（九）頦成形術(shù)；（十）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（十一）上下頜前竇矯正術(shù)；（十二）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。三級(jí)手術(shù)：（一）腮裂囊腫切除

25、術(shù)；（二）上下頜骨各種手術(shù)；（三）腭裂修復(fù)術(shù)；（四）頜下腺摘除術(shù)；（五）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（六）頜面部腫物切除術(shù)；（七）鼻唇畸形矯治術(shù)；（八）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（九）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（十）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（十一）疑難的阻生齒拔除術(shù)；（十二）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。二級(jí)手術(shù)：（一）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（二）舌下腺摘除術(shù)；（三）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（四）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（五）舌系帶手術(shù)；（六）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（七）面部黑痣手術(shù)；（八）上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù)；（九）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（十）口腔頜面部炎癥；（十一）牙槽外科手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：（一）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（二）舌部外傷縫合術(shù)；（

26、三）牙槽突整形術(shù)；（四）口外膿腫切開(kāi)術(shù)；（五）頜面部一般性軟組織外傷處理；（六）上下頜骨簡(jiǎn)單骨折的固定；（七）牙齒拔除術(shù)；（八）殘根斷根拔除術(shù)。九、查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。在臨床操作過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停止，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。（一）臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使

27、用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度-六、查對(duì)制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)

28、者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。（三）藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）檢驗(yàn)室1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（五）放射室1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、

29、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）消毒供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。附件：（一）藥師“四查十對(duì)”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開(kāi)始執(zhí)行的處方管理辦法規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：四查：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，十對(duì)：藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。（二）護(hù)士 “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前查

30、、備藥中查、備藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。（三）輸血“三查八對(duì)”：主要指為患者輸血時(shí)需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。十、病歷書(shū)寫管理制度為了加強(qiáng)我院病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷基本書(shū)寫規(guī)范等法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（一）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）病歷書(shū)寫是

31、指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（三）病歷書(shū)寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）書(shū)寫。1、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完整。2、住院病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。 4、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原

32、記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽全名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。未在我院注冊(cè)研究室、實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修生書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)其指導(dǎo)教師審閱、修改并簽名。6、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

33、授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰Γㄎ闯赡耆嘶蛘呔癫∪耍r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（四）我院門（急）診病歷檔案室只對(duì)正畸

34、及種植病歷進(jìn)行歸檔，其余各科門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。（五）依法嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（六） 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或者醫(yī)教科或者信息科同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。（七）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，禁止非醫(yī)務(wù)人員隨意翻閱。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由信息科負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。（八）住院

35、病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，不可由患者及其家屬攜帶和保管病歷進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（如會(huì)診、檢查）。（九）醫(yī)教科和信息科受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)。（十）醫(yī)教科和信息科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。醫(yī)教科負(fù)責(zé)受理在院患者病歷資料的復(fù)印或者復(fù)制申請(qǐng)，信息科負(fù)責(zé)受理出院患者歸檔病歷資料的復(fù)印或者復(fù)制申請(qǐng)，但要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身

36、份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（十一）公安、

37、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后醫(yī)教科和信息科予以協(xié)助。（十二）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)教科和護(hù)理工作管理辦公室負(fù)責(zé)人在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷（或者是復(fù)印件）由醫(yī)教科或信息科專人保管。十一、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班：1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重

38、病員情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治

39、醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（二）護(hù)士值班與交接班：1、病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。2、交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。3、病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及

40、與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。5、早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。（三）藥房、檢驗(yàn)、放射等科室、應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。十二、臨床用血管理制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂本制度：（一）Hb100g/L，HCt30且無(wú)其他明顯輸血指征，不得輸血。（二）各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目必須填寫完整、齊全。（三）一次性備血2000ML以上必須開(kāi)輸血會(huì)診單。（四）急

41、診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫(kù)。（五）經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)。（六）凡需用血2000ML以上者，應(yīng)提前兩天向血庫(kù)提出申請(qǐng)，并報(bào)醫(yī)教科審批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。十三、會(huì)診制度（一）凡遇到需會(huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（二）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三

42、）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診通知后，必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。（四）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確

43、提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見(jiàn)要認(rèn)真組織實(shí)施。 十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。（一）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。（二）對(duì)新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。（三）建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向醫(yī)教科提出申請(qǐng)，并填寫“新醫(yī)療、新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)表”。醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)具體審批。（四）新開(kāi)展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)

44、有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。（五）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，定期上報(bào)“新技術(shù)開(kāi)展情況表”。（六）新開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。（七）醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。十五、醫(yī)患

45、溝通制度（一）落實(shí)各種告知、談話、簽字、登記制度。（二）醫(yī)患溝通采取多種形式進(jìn)行溝通，有床邊溝通、分級(jí)溝通、書(shū)面溝通、實(shí)物對(duì)照溝通等。（三）溝通要求做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。（四）做到熱情接待病人及家屬來(lái)電、來(lái)人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽(tīng)取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)告知在調(diào)查后確定時(shí)間進(jìn)行溝通和反饋。（五）積極向相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時(shí)與投訴人進(jìn)行溝通解釋，在溝通解釋時(shí)可以通知當(dāng)事醫(yī)生參加，真正做到通過(guò)醫(yī)患溝通來(lái)化解醫(yī)患矛盾。（六）一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進(jìn)行反復(fù)溝通解釋。（七）如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過(guò)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行協(xié)商解決。如不滿意，及時(shí)引導(dǎo)申請(qǐng)行政調(diào)解。（八）行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過(guò)司法程序來(lái)解決。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)