醫(yī)院電子病案信息管理實(shí)習(xí)報(bào)告

1、學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告姓 名 xx 學(xué) 號 xxxxxxxxxx 所 在 系 xxxxxxxxx 專 業(yè) xxxxxx 班 級 xxxxx 指導(dǎo)教師 xxx 實(shí)習(xí)單位 xxxxxxxxxxxxx 實(shí)習(xí)時(shí)間 20xx.x-20xx.x 教務(wù)處 制 年 月畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)書學(xué)生姓名xx學(xué) 號xxxxxxxxxx班 級xxxxx系 別xxx專 業(yè)xxxxxx實(shí)習(xí)起止時(shí)間20xx.x-20xx.x1畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)與要求 通過畢業(yè)實(shí)習(xí)，根據(jù)在大學(xué)所學(xué)到的專業(yè)知識，使自己進(jìn)一步加深所學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本技能和專業(yè)知識，將其運(yùn)用到實(shí)際工作中。在畢業(yè)實(shí)習(xí)過程中培養(yǎng)自己獨(dú)立思考并運(yùn)用已學(xué)的知識解決實(shí)際問題的能力。為畢業(yè)后順利

2、走向工作崗位進(jìn)行全方位的鍛煉。2畢業(yè)實(shí)習(xí)內(nèi)容1、了解崗位的工作性質(zhì)、工作職責(zé)，熟悉崗位的工作內(nèi)容2、運(yùn)用在學(xué)校學(xué)習(xí)的相關(guān)專業(yè)知識在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師指導(dǎo)下完成工作3、學(xué)會運(yùn)用所學(xué)的知識去觀察及分析與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及信息相關(guān)的問題，并解決問題。3畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)度安排2010.12前兩周進(jìn)入醫(yī)院病案信息管理科，了解其工作性質(zhì)，熟悉其工作內(nèi)容與方式。后兩周開始逐步接觸病案信息管理工作，對不懂的地方及時(shí)請教業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師。2011.1利用自己所學(xué)專業(yè)知識和在業(yè)務(wù)老師指導(dǎo)下完成信息統(tǒng)計(jì)及病案管理工作。2011.2-2011.3當(dāng)可以熟練操作業(yè)務(wù)后，獨(dú)立、高效的完成信息統(tǒng)計(jì)、匯報(bào)和病案管理工作。201.4找出自己在工作中

3、的不足，向業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及時(shí)匯報(bào)工作，在獲得經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，改進(jìn)不足的地方，以適應(yīng)未來社會的需求與自身的發(fā)展。指導(dǎo)教師簽名： 年 月 日計(jì)算機(jī)信息管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)報(bào)告摘要 隨著大型醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快,計(jì)算機(jī)的普及和應(yīng)用,促進(jìn)了大型醫(yī)院病案管理數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的應(yīng)用。由于電子病案內(nèi)容的數(shù)字化、文檔處理需求的一體化、病案保存的技術(shù)化及其開發(fā)利用形式的多樣化,造成電子病案與紙質(zhì)病案在管理上存在很大的差異,從而使電子病案的管理呈現(xiàn)出其獨(dú)具的特性。關(guān)鍵詞： 醫(yī)院管理信息系統(tǒng) 電子病案管理 計(jì)算機(jī)技術(shù)本人從2010年12月進(jìn)入xx醫(yī)院病案信息管理科實(shí)習(xí)。該醫(yī)院位于是一家國

4、家二級甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計(jì)算機(jī)技術(shù)運(yùn)用廣泛的一個(gè)部門。它為整個(gè)醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領(lǐng)下病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。進(jìn)入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實(shí)習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實(shí)習(xí)時(shí)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)收集，當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報(bào)病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類管理。通過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)，我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動(dòng)日報(bào)表、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表病員檔案登

5、記的任務(wù)。我通過自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識搜集、查找相關(guān)資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格，然后上交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。雖然在學(xué)習(xí)的同時(shí)也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題，但通過實(shí)習(xí)我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認(rèn)識。一、 電子檔案管理的現(xiàn)狀1、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)電子檔案有重復(fù)使用的特點(diǎn)，允許若干個(gè)查詢者同步利用一份電子文件，同紙質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需求。2、類型數(shù)字化信息的檔案化 隨著信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報(bào)表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方式、載體形式、信

6、息互動(dòng)等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實(shí)現(xiàn)檔案管理的計(jì)算機(jī)化和檔案工作的信息化，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享，是檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)的必然選擇和重要前提。3、電子檔案文件的收集范圍 凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實(shí)反映本院各項(xiàng)工作活動(dòng)情況并且有考察與利用價(jià)值的磁盤或光盤等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過計(jì)算機(jī)文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過數(shù)碼相機(jī)拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會議或重要活動(dòng)通過視頻設(shè)備并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理的動(dòng)

7、態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運(yùn)用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。4、電子檔案的開發(fā)利用 合理運(yùn)用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這是檔案管理的最終目的。5、電子檔案信息的發(fā)展趨勢辦公自動(dòng)化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運(yùn)作過程在計(jì)算機(jī)和通訊線路中進(jìn)行。這樣，檔案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機(jī)讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機(jī)讀形式的檔案信息具有系統(tǒng)性、真實(shí)性、價(jià)值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在

8、的問題1、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件 醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運(yùn)轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個(gè)附屬品，沒有完全獨(dú)立存在的能力和價(jià)值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。2、及時(shí)了解醫(yī)院信息 醫(yī)院各科室有時(shí)也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導(dǎo)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門組織開展的一些活動(dòng)等，其中不乏有保存價(jià)值的聲像資料。如果不及時(shí)了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。3、電子檔案文件保管時(shí)間問題由于電子檔案文件形成的時(shí)間短，缺乏實(shí)際貯存的驗(yàn)證，所以電子檔案文件中原始信息的長期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。4、檔案管理人員的知識有待提高 檔案管理人員新

9、技術(shù)知識貧乏，加強(qiáng)檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時(shí)間內(nèi)一項(xiàng)刻不容緩的工作任務(wù)。5、標(biāo)準(zhǔn)化問題電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病手術(shù)名稱和基本格式應(yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。6、安全性問題應(yīng)逐級限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限，對每一次的記錄修改均應(yīng)有詳細(xì)的標(biāo)記，嚴(yán)格管理。7、醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的問題醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運(yùn)行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應(yīng)用關(guān)鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng)絡(luò)化信息管理系統(tǒng)。8、病案資料的計(jì)算機(jī)輸入問題電子病案要求所有涉及病案書寫的人員要直接進(jìn)行計(jì)算機(jī)的錄入工作，但是通過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯(cuò)誤率

10、較高。有些醫(yī)務(wù)人員很難適應(yīng)計(jì)算機(jī)操作，在將病案數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)，經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作。三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策1、加大投入，實(shí)現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理 用計(jì)算機(jī)儲存整個(gè)醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、行政上的檔案，方便使用者及時(shí)查找、閱讀，既節(jié)省時(shí)間也節(jié)省人力、物力和財(cái)力，提高了工作效率，同時(shí)利用計(jì)算機(jī)管理可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡單，也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)管理應(yīng)用設(shè)計(jì)完善的軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備，實(shí)現(xiàn)檔案管理的自動(dòng)化、現(xiàn)代化。2、健全制度，明確責(zé)任 由于電子檔案文件具有分散性，醫(yī)院每個(gè)科室都有可能成為電子文件的形成者

11、。因此必須建立醫(yī)院檔案管理員的網(wǎng)絡(luò)。為防止重要資料的遺漏，在醫(yī)院各科室設(shè)立一名資料管理員，及時(shí)上報(bào)各科的電子文件資料。3、檔案工作者必須更新思想觀念，確立新的管理理念 傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案文件都是在文件辦結(jié)后在第二年的上半年收集資料歸檔。電子檔案文件在遵循全程管理，前端控制和集成化管理的原則，以功能完善的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和國家對電子文件管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不依托，對各種類型的電子文件從其產(chǎn)生開始就實(shí)行檔案化管理，將電子文件從產(chǎn)生、辦理、歸檔、保管利用，到鑒定銷毀整個(gè)運(yùn)動(dòng)周期實(shí)行文檔一體化管理模式。以確保電子文件的真實(shí)性、完整性和有效性，保證電子文件長久保存和有效利用。4、檔案管理人員知識結(jié)構(gòu)的變革迫在眉睫

12、檔案管理人員要適應(yīng)信息技術(shù)和檔案事業(yè)的發(fā)展必須采取積極措施抓好知識更新，引進(jìn)、消化、適應(yīng)信息技術(shù)的成果，使檔案人員擁有廣博的知識，以適應(yīng)信息技術(shù)發(fā)展的需要。因此，加快檔案人員知識結(jié)構(gòu)的變革，多途徑、多層次培養(yǎng)人才，是檔案工作者迎接信息技術(shù)革命最根本的對策。過去檔案管理大多采用手工操作的方法，與電子文件處理手法相差甚遠(yuǎn)，需要新的知識和技術(shù)手段，因此檔案管理人員要通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，盡快地掌握信息管理自動(dòng)化的基本知識和技能，擔(dān)負(fù)起電子文件歸檔工作的重任。5、電子檔案文件歸檔份數(shù) 對于長久保存的電子文件，拷貝到耐久性的載體上，一式三套。封存保存一套，借閱一套，異地保存一套，并要定期進(jìn)行復(fù)制，以防

13、止信息損失，這樣可以大大提高電子檔案文件的安全性和可靠性。6、電子文件的保存對策 電子檔案文件應(yīng)該存放在具有防磁性能的裝具中，以保證磁盤、光盤的穩(wěn)定性。由于電子檔案文件載體與傳統(tǒng)紙質(zhì)文件載體有明顯區(qū)別，其存放的環(huán)境和防護(hù)設(shè)備要求所需不同，如：控溫、調(diào)濕、防水、防塵、防光、防盜、防鼠、防早、防雷電、防磨損、防強(qiáng)震、防病毒等措施，所以還要特別注意對電子檔案進(jìn)行定期的檢測和拷貝等工作。 結(jié) 論隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，電子病案的產(chǎn)生，將給病案管理工作帶來巨大的影響。病案管理工作現(xiàn)已逐步向衛(wèi)生信息管理方面發(fā)展，改變傳統(tǒng)的管理模式，降低勞動(dòng)強(qiáng)度，隨時(shí)掌握醫(yī)教研的發(fā)展動(dòng)態(tài)，協(xié)調(diào)信息的內(nèi)外部流通，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)療、醫(yī)院管理、醫(yī)療費(fèi)用