附件3：零售企業(yè)申請審查表示范文本

1、附件3：零售企業(yè)申請審查表示范文本受理編號：藥品經營許可證申請審查表 （零售）擬辦企業(yè)名稱： 廣西xx醫(yī)藥有限責任公司 申請人： 黃填報日期： 2007年 x月 x日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請審查表及其他申報材料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷情況，應附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請審查表以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用a4紙，標明目錄及頁碼并用文件夾夾好（無需裝訂）。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱廣西xx醫(yī)藥

2、有限責任公司隸屬單位無注冊地址南寧市xx路x號經濟性質有限責任倉庫地址南寧市xx路*號經營方式零售經營范圍中成藥、化學藥制劑法定代表人（或企業(yè)負責人）黃xx職 務總經理技術職稱學 歷執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質量負責人王xx職 務副總經理技術職稱學 歷執(zhí)業(yè)藥師質量管理部門負責人孫xx從事藥品經營管理工作年限部長執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián) 系 人孫xx電話5234567郵政編碼530021人員情況職工總數(shù)從事質量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它xxxxxxxxxxx設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機（臺）地墊、空調千分之一天平、澄明度檢測儀、標準比

3、色液配備總量x購進記錄用x入庫驗收用x銷售記錄用x出庫復核用x現(xiàn) 場 驗 收 情 況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結論檢查組長簽字： 年 月 日審 批 意 見公示情況公 示 時 間公 示 形 式公 示 結 果自: 年 月 日至: 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經辦人： 年 月 日審核意見 經辦人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）許可的內 容、事項企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人（或負責人）質量負責人經營方式隸屬單位經營范圍許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日填寫說明:1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫

4、，如無欄目所設項目時，注明“無此項”。2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲存?zhèn)}庫的備注欄中說明冰箱和冷柜的數(shù)量及容積。零售企業(yè)申請籌建應提交申請材料的示范文本：開辦藥品零售企業(yè)申請材料審查單 申請人名稱審 查 內 容審 查 結 果籌建申請有無擬辦企業(yè)從業(yè)人員花名冊有無企業(yè)法定代表人或負責人學歷證明原件、復印件及個人簡歷原件與復印件一致，簡歷真實 原件與復印件不一致簡歷不真實 企業(yè)質量管理負責人學歷證明原件、復印件及個人簡歷原件與復印件一致， 簡歷真實 原件與復印件不一致簡歷不真實 企業(yè)

5、質量管理機構負責人、質量管理員學歷、職稱證明原件、復印件及個人簡歷原件與復印件一致， 簡歷真實 原件與復印件不一致簡歷不真實 執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師或藥師或駐店藥師執(zhí)業(yè)證書原件、復印件原件與復印件一致 ，真實有效 原件與復印件不一致不真實，無效 企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質量管理負責人、質量管理員有無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形無 有 工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預先核準通知書有 無 擬設營業(yè)場所、倉庫平面布局圖及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況有 無 擬經營用設備、倉儲設施一覽表有 無 擬辦零售連鎖企業(yè)的，提供各藥店基本情況表有 無 擬辦零售連鎖企業(yè)的，提供各藥店人員情況表有 無 零售連鎖企業(yè)申辦

6、加盟店的，提交加盟協(xié)議有 無 審查人意見： 簽名： 時間： 年 月 日審查單位意見：時間： 年 月 日（蓋章）藥品經營企業(yè)總部從業(yè)人員花名冊填報企業(yè)名稱：廣西醫(yī)藥有限責任公司 填寫時間： 2007年月日姓 名性 別年 齡文化程度何年從何學校畢業(yè)及專業(yè)現(xiàn)任職務 或職位技術職稱或執(zhí)業(yè)資格工作年限在企業(yè)何部門工作黃男42大專藥學院專業(yè)總經理執(zhí)業(yè)藥師20總經理室王男36大學本科醫(yī)學院專業(yè)質量副總執(zhí)業(yè)藥師15總經理室孫女32大學本科大學專業(yè)質量管理部部長執(zhí)業(yè)藥師11質量管理部章男28大專藥科學校專業(yè)質管員主管藥師10質量管理部張女25大學本科大學專業(yè)驗收員主管藥師3質量管理部李男26大專學院專業(yè)驗收員主

7、管藥師4質量管理部王女25大學本科藥學院專業(yè)養(yǎng)護員藥師5儲運部表2 個 人 簡 歷姓 名黃性 別男身份證號123456789012345678出生年月年月民 族 漢戶籍所在地廣西南寧市聯(lián)系方式聯(lián)系地址南寧市路號住宅電話（0771）1234567手 機12345678901教育狀況 （最高學歷）畢 業(yè) 學 校專 業(yè)學 歷畢 業(yè) 時 間學 制藥學院專業(yè)大專年月3年個 人 簡 歷工作時間段工 作 單 位所 在 部 門職 務1987年9月-1997年7月醫(yī)院制劑室化驗員1997年8月-2001年12月醫(yī)院制劑室主任2002年1月-2004年10月廣西醫(yī)藥有限責任公司質量管理部部長2004年11月至今廣

8、西醫(yī)藥有限責任公司總經理室總經理謹確認以上所填內容不含虛假成分本人簽字：年 月 日表3 零售連鎖藥店基本情況表藥 店 名 稱廣西醫(yī)藥有限責任公司藥店經 濟 性 質有限責任連 鎖 總 部聯(lián) 系 人李聯(lián) 系 電 話12345678901藥 店地 址南寧市路號郵 政 編 碼123456法定代表人黃職 稱執(zhí)業(yè)藥師從事藥品經營工 作 年 限20藥店負責人李職 稱經濟師從事藥品經營工 作 年 限15質量負責人張職 稱藥師從事藥品經營工 作 年 限10經 營 范 圍中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、生化藥品從 業(yè) 人 員 情 況 總人數(shù)質 管人員數(shù)其 中：藥 學 技 術 人 員 人 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任（副）藥師主管藥師藥師藥士其他831000143說明：企業(yè)人員中無技術職稱，但有等級證書（如：老藥工、中級工或初級工）的，也請?zhí)顚懺诼毞Q欄內。表4 零售連鎖企業(yè)藥店人員情況表店名：廣西醫(yī)藥有限責任公司藥店 2007年月日 姓 名性別年齡文化程度何年從何校何專業(yè)畢業(yè)現(xiàn)任職務技術職稱從事藥品經營工作年限李女40大專大學經濟管理專業(yè)店長經濟師15張男38大專大學專業(yè)質量負責人藥師10趙女25大專醫(yī)學院專業(yè)驗收員藥士5孫女25大