附件3：零售企業(yè)申請審查表示范文本

1、附件3：零售企業(yè)申請審查表示范文本受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表 （零售）擬辦企業(yè)名稱： 廣西xx醫(yī)藥有限責任公司 申請人： 黃填報日期： 2007年 x月 x日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。3、報送申請審查表及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復(fù)印件。4、申請審查表以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4紙，標明目錄及頁碼并用文件夾夾好（無需裝訂）。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱廣西xx醫(yī)藥

2、有限責任公司隸屬單位無注冊地址南寧市xx路x號經(jīng)濟性質(zhì)有限責任倉庫地址南寧市xx路*號經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍中成藥、化學藥制劑法定代表人（或企業(yè)負責人）黃xx職 務(wù)總經(jīng)理技術(shù)職稱學 歷執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質(zhì)量負責人王xx職 務(wù)副總經(jīng)理技術(shù)職稱學 歷執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量管理部門負責人孫xx從事藥品經(jīng)營管理工作年限部長執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián) 系 人孫xx電話5234567郵政編碼530021人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它xxxxxxxxxxx設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）地墊、空調(diào)千分之一天平、澄明度檢測儀、標準比

3、色液配備總量x購進記錄用x入庫驗收用x銷售記錄用x出庫復(fù)核用x現(xiàn) 場 驗 收 情 況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字： 年 月 日審 批 意 見公示情況公 示 時 間公 示 形 式公 示 結(jié) 果自: 年 月 日至: 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi) 容、事項企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人（或負責人）質(zhì)量負責人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日填寫說明:1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫

4、，如無欄目所設(shè)項目時，注明“無此項”。2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲存?zhèn)}庫的備注欄中說明冰箱和冷柜的數(shù)量及容積。零售企業(yè)申請籌建應(yīng)提交申請材料的示范文本：開辦藥品零售企業(yè)申請材料審查單 申請人名稱審 查 內(nèi) 容審 查 結(jié) 果籌建申請有無擬辦企業(yè)從業(yè)人員花名冊有無企業(yè)法定代表人或負責人學歷證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致，簡歷真實 原件與復(fù)印件不一致簡歷不真實 企業(yè)質(zhì)量管理負責人學歷證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致， 簡歷真實 原件與復(fù)印件不一致簡歷不真實 企業(yè)

5、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人、質(zhì)量管理員學歷、職稱證明原件、復(fù)印件及個人簡歷原件與復(fù)印件一致， 簡歷真實 原件與復(fù)印件不一致簡歷不真實 執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師或藥師或駐店藥師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件原件與復(fù)印件一致 ，真實有效 原件與復(fù)印件不一致不真實，無效 企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量管理負責人、質(zhì)量管理員有無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形無 有 工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書有 無 擬設(shè)營業(yè)場所、倉庫平面布局圖及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況有 無 擬經(jīng)營用設(shè)備、倉儲設(shè)施一覽表有 無 擬辦零售連鎖企業(yè)的，提供各藥店基本情況表有 無 擬辦零售連鎖企業(yè)的，提供各藥店人員情況表有 無 零售連鎖企業(yè)申辦

6、加盟店的，提交加盟協(xié)議有 無 審查人意見： 簽名： 時間： 年 月 日審查單位意見：時間： 年 月 日（蓋章）藥品經(jīng)營企業(yè)總部從業(yè)人員花名冊填報企業(yè)名稱：廣西醫(yī)藥有限責任公司 填寫時間： 2007年月日姓 名性 別年 齡文化程度何年從何學校畢業(yè)及專業(yè)現(xiàn)任職務(wù) 或職位技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)資格工作年限在企業(yè)何部門工作黃男42大專藥學院專業(yè)總經(jīng)理執(zhí)業(yè)藥師20總經(jīng)理室王男36大學本科醫(yī)學院專業(yè)質(zhì)量副總執(zhí)業(yè)藥師15總經(jīng)理室孫女32大學本科大學專業(yè)質(zhì)量管理部部長執(zhí)業(yè)藥師11質(zhì)量管理部章男28大專藥科學校專業(yè)質(zhì)管員主管藥師10質(zhì)量管理部張女25大學本科大學專業(yè)驗收員主管藥師3質(zhì)量管理部李男26大專學院專業(yè)驗收員主

7、管藥師4質(zhì)量管理部王女25大學本科藥學院專業(yè)養(yǎng)護員藥師5儲運部表2 個 人 簡 歷姓 名黃性 別男身份證號123456789012345678出生年月年月民 族 漢戶籍所在地廣西南寧市聯(lián)系方式聯(lián)系地址南寧市路號住宅電話（0771）1234567手 機12345678901教育狀況 （最高學歷）畢 業(yè) 學 校專 業(yè)學 歷畢 業(yè) 時 間學 制藥學院專業(yè)大專年月3年個 人 簡 歷工作時間段工 作 單 位所 在 部 門職 務(wù)1987年9月-1997年7月醫(yī)院制劑室化驗員1997年8月-2001年12月醫(yī)院制劑室主任2002年1月-2004年10月廣西醫(yī)藥有限責任公司質(zhì)量管理部部長2004年11月至今廣

8、西醫(yī)藥有限責任公司總經(jīng)理室總經(jīng)理謹確認以上所填內(nèi)容不含虛假成分本人簽字：年 月 日表3 零售連鎖藥店基本情況表藥 店 名 稱廣西醫(yī)藥有限責任公司藥店經(jīng) 濟 性 質(zhì)有限責任連 鎖 總 部聯(lián) 系 人李聯(lián) 系 電 話12345678901藥 店地 址南寧市路號郵 政 編 碼123456法定代表人黃職 稱執(zhí)業(yè)藥師從事藥品經(jīng)營工 作 年 限20藥店負責人李職 稱經(jīng)濟師從事藥品經(jīng)營工 作 年 限15質(zhì)量負責人張職 稱藥師從事藥品經(jīng)營工 作 年 限10經(jīng) 營 范 圍中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、生化藥品從 業(yè) 人 員 情 況 總?cè)藬?shù)質(zhì) 管人員數(shù)其 中：藥 學 技 術(shù) 人 員 人 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任（副）藥師主管藥師藥師藥士其他831000143說明：企業(yè)人員中無技術(shù)職稱，但有等級證書（如：老藥工、中級工或初級工）的，也請?zhí)顚懺诼毞Q欄內(nèi)。表4 零售連鎖企業(yè)藥店人員情況表店名：廣西醫(yī)藥有限責任公司藥店 2007年月日 姓 名性別年齡文化程度何年從何校何專業(yè)畢業(yè)現(xiàn)任職務(wù)技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營工作年限李女40大專大學經(jīng)濟管理專業(yè)店長經(jīng)濟師15張男38大專大學專業(yè)質(zhì)量負責人藥師10趙女25大專醫(yī)學院專業(yè)驗收員藥士5孫女25大