骨與關節(jié)感染應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見

1、骨與關節(jié)感染應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見骨與關節(jié)感染應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見一、概述骨與關節(jié)感染是指病原菌侵入骨組織或關 節(jié)造成的感染，可分為非特異性感染和特異性感 染。非特異性感染主要有急、慢性化膿性骨髓炎、 化膿性關節(jié)炎以及與植入物相關的感染，即人工 關節(jié)感染和內固定植入物的感染；特異性感染主 要是指結核感染。病原菌侵入的途徑包括血行感 染、鄰近部位感染蔓延以及直接種植。對于少數 感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜結核 等，如能早期診斷并及時給予有效的抗生素或抗 結核治療通?？色@得滿意的治療效果；除此之 外，其他類型的感染通常需要外科手術治療（清 創(chuàng)、引流或去除植入物等）

2、，但抗生素或抗結核 的藥物治療也是必不可少的輔助手段。二、骨關節(jié)感染常見致病菌和抗菌藥物經驗 治療L骨髓炎骨髓炎是發(fā)生于骨組織的感染。骨髓炎有多 種分類方法，通常可分為血源性骨髓炎和鄰近部 位感染導致的骨髓炎；或分為急性和慢性骨髓 炎，后者的主要特征是存在死骨。 不同類型的骨 髓炎，其發(fā)病原因、病原菌、臨床特點以及治療 各不相同。血源性骨髓炎多見于嬰幼兒、兒童和 老年人；成人的骨髓炎很少為血源性，而大多繼 發(fā)于鄰近部位感染、開放骨折以及使用了植入物 的手術；慢性骨髓炎也很少為血源性骨髓炎。急 性血源性骨髓炎通?？蓛H用抗生素治療；而慢性 骨髓炎一般需外科手術，抗生素僅作為輔助治 療。 骨髓炎常見

3、致病菌：根據骨髓炎不同類 型、不同個體而有較大差別，見表 1?？股亟涷炛委煼桨福和ǔ８鶕煌?型骨髓炎最常見的致病菌種類，或膿液涂片革蘭 染色結果，初步選用合適的抗生素。對急性高度 可疑為血源性骨髓炎的病例，在獲得血液標本后 立即開始經驗用藥；如病變部位有膿液形成，早 期開窗減壓，可根據獲得標本涂片的革蘭染色初 步選擇抗生素。用藥方式通常為靜脈給藥；對于 兒童患者，在充分合作以及獲悉敏感抗生素的基 礎上可采用靜脈+ 口服給藥；用藥時間通常為46 周。慢性骨髓炎不推薦經驗用藥，盡量在徹底手 術清創(chuàng)并在獲得術中標本培養(yǎng)結果的基礎上，進 行針對性抗生素治療；如未能獲得培養(yǎng)結果，可聯合使用對金黃色

4、葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐 藥金葡菌，MRS）和革蘭陰性桿菌有效藥物。常 用的經驗用藥方案見表1。表1不同類型骨髓炎常見致病菌以及相應的抗生素經驗治療方案骨髓炎類型常見致病菌首選方案備選方案急一般人群金葡菌，鏈球菌氯唑西林或苯唑西林萬古霉素，克林霉素性血源鐮狀細胞貧血沙門菌屬頭抱曲松，氟喹諾酮（兒頭抱三代（如頭抱曲童除外）松），氨基糖苷類性骨髓氯唑西林或苯唑西林萬古霉素 +妥布霉素炎靜脈吸毒、血透者金葡菌，綠膿桿菌+妥布霉素或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星不骨折復位內固定術后腸道桿菌，金葡菌，綠氯唑西林+妥布霉素或環(huán)丙沙星膿桿菌伴有血胸骨劈開術后金葡菌，表葡菌萬古霉素供不足的鄰近足底釘刺創(chuàng)傷后綠膿桿菌環(huán)丙

5、沙星（兒童除頭抱他啶或頭抱吡肟夕卜），氨基糖苷類部位骨髓炎伴有血供神經系統損害和病原菌多樣：革蘭不足的褥瘡，動脈粥樣硬化陽性需氧/厭氧球菌，輕癥：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦重癥：；哌拉西林/三唑巴坦；或頭抱吡肟+ 唑；或氨曲南+萬古霉素+甲硝唑-甲硝鄰近部外周血管病、伴神經革蘭陰性需氧/厭氧桿病變的糖尿病菌位骨髓炎慢金葡菌，腸道桿菌，不推薦經驗用藥；慢性骨髓炎急性發(fā)作可按急性骨髓性骨髓炎進行經驗用藥。萬古霉素+利福平以及喹諾炎綠膿桿菌酮類藥物較有效2 化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎是由化膿性細菌導致的關節(jié) 感染，不包括分支桿菌等導致的感染?；撔躁P 節(jié)炎最常見的原因是血行感染，其次為繼發(fā)于

6、關 節(jié)創(chuàng)傷、手術及穿刺的感染，由鄰近部位感染蔓 延造成的關節(jié)炎較少見。關節(jié)感染發(fā)生一周左 右，關節(jié)滲出液中含有的細菌毒素、蛋白酶以及 細胞因子等會造成關節(jié)軟骨的急劇破壞，最終可 能導致嚴重的關節(jié)功能障礙。因此早期診斷、及 時治療非常重要。關鍵是早期充分引流膿性關節(jié) 液、及時正確使用抗生素和積極的康復鍛煉。常見致病菌：成人化膿性關節(jié)炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌（約占 60%70%, 其次為溶血鏈球菌（約占20%和革蘭陰性桿菌 （約占10%。在西方國家性生活頻繁的年輕成 人常見的致病菌為淋球菌，但在我國少見。金黃 色葡萄球菌最多見于類風濕性關節(jié)炎患者；B型鏈球菌感染多見于糖尿病患者； 關節(jié)穿刺

7、、關節(jié) 鏡檢查等關節(jié)手術后感染多為凝固酶陰性葡萄 球菌所致；革蘭陰性菌感染多見于老年患者和患 有慢性疾病的患者；見表2?？股亟涷炛委煼桨福涸讷@得血液和膿性關節(jié)液標本做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的同時即應開始應用抗生素。如果涂片染色未能找到 致病菌，可選擇對金葡菌和鏈球菌或淋球菌的經 驗治療。多數情況下，宜選擇廣譜抗生素，可用 頭抱三代；或根據革蘭染色結果，初步指導經驗 用藥。一種B -內酰胺類與一種氨基糖甙類或氟 喹諾酮類藥物配伍最常用于葡萄球菌和革蘭陰 性細菌的混合感染，但在我國，大腸桿菌對喹諾 酮類的耐藥率甚高，通常靜脈給藥46周。一般 不采用單純關節(jié)內注射給藥，但抗生素持續(xù)灌注 +關節(jié)持續(xù)

8、引流被視為有效的治療方法。 表2為 常用的化膿性關節(jié)炎的經驗用藥方案。表2 不同類型化膿性關節(jié)炎常見致病菌 以及經驗用藥方案類 常見致 首選方 備選方案 型或人病菌案群嬰金葡菌， 氯唑西 氯唑西林兒（v 3腸桿菌科細 林/苯唑西/苯唑西林 個月）菌，B組鏈球林+頭孢三（若MRSA高菌，淋球菌代發(fā)，則換用萬古霉素）兒金葡菌，氯唑西萬古霉素童（3化膿性鏈球林/苯唑西+頭抱三代個月菌和肺炎鏈林+頭孢二14歲）球菌，流感代桿菌，革蘭陰性桿菌，其它成金葡菌，氯唑西氯唑西林人急性鏈球菌，革林/苯唑西/苯唑西林 +單關節(jié)蘭陰性桿菌林+頭孢二氨基糖苷類（無性代或環(huán)丙沙星傳播疾病高危情況）成淋球菌，革蘭染找到革

9、蘭人急性金葡菌，鏈色陰性者：陽性球菌者單關節(jié)球菌；革蘭頭孢曲松或氯唑西林/苯（有性陰性桿菌少其它頭孢三唑西林+氨基傳播疾見代糖苷類病高危情況）成淋球菌頭抱曲松或其他頭抱三人急性 等代（革蘭染色找淋球菌常陰多關節(jié)性，應在送血、尿及關節(jié)液標本后用藥；注意排除痛風 和萊姆?。╆P 表葡菌， 萬古霉 節(jié)穿刺金葡菌，腸素+抗綠膿 或關節(jié)桿菌科細氨基糖苷類 鏡等手菌，假單胞或頭孢四代 術后 菌屬3.骨科人工植入物的感染骨科人工植入物的感染包括人工關節(jié)感染 以及脊柱和四肢內固定后感染。骨科人工植入物 的感染通常分為早期感染、遲發(fā)感染和晚期感 染。早期感染多發(fā)生在術后1個月內；遲發(fā)感染 通常指發(fā)生在術后3個月2

10、年內的感染（但最 近有文獻將遲發(fā)感染的時間由術后 3個月縮短 為術后1個月），這是骨科人工植入物感染最常 見的類型；晚期感染多發(fā)生在術后2年以上，多 為血源性感染。絕大多數的骨科人工植入物感染 是在手術時病原菌污染造成的，皮膚低毒菌群是 這類感染重要的致病菌，由于這類細菌需要達到一定數量和毒力且在機體防御能力下降時才能 引起臨床癥狀，因此多為遲發(fā)感染，而且常是多 種細菌的混合感染。這類感染的治療通常需要去 除植入物、徹底清創(chuàng)并輔以長時間的抗生素治 療。同時，這類感染不僅細菌檢測通常較困難， 而且沒有普遍適用的經驗用藥方案，因而影響到 抗生素的正確選擇和治療效果。常見病原菌：約有80%勺骨科植入

11、物感染 是單一致病菌所致，10%為混合感染；另有約10 找不到致病菌。其中最常見的是革蘭陽性球菌（約占50%，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌（約 占25%。不同類型感染的常見病原菌見表 3。表3 不同類型骨科植入物感染的常見病原菌感染 類型常見致病菌早期金葡菌，需氧革蘭陰性菌，凝固 感染酶陰性葡萄球菌 遲發(fā) 凝固酶陰性葡萄球菌，其它皮膚 感染菌群 晚期 凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，感染需氧革蘭陰性菌，厭氧菌骨科人工植入物感染的經驗用藥：人工關 節(jié)感染的治療主要是手術治療，輔助以適當的抗 生素治療。手術治療有多種方法，抗生素的應用 方案因而也有差別，通常需要去除假體，徹底清 創(chuàng)。最常采用二期翻修手術，

12、首先去除關節(jié)假體， 徹底清創(chuàng)，經過一段時間的抗生素治療，再行二 期翻修手術。兩次手術間隔時間并無嚴格規(guī)定， 但6周以上比較穩(wěn)妥。一般采用靜脈給藥。含 緩釋抗生素骨水泥的局部用藥已被用于人工關 節(jié)感染的防治，可根據病情酌情使用。人工關節(jié) 感染的抗生素應用尚無成熟經驗可循，抗生素的 療程、用藥途徑、是否聯合用藥以及如何聯合用 藥等方面仍存爭議。一般先針對葡萄球菌應用氯 唑西林或頭孢一代（頭抱唑啉、頭孢拉定）或克 林霉素，同時口服利福平可能增強療效。 若病區(qū) 內MRSA頻發(fā)，宜用萬古霉素。療效不好時用藥 應覆蓋革蘭陰性桿菌，加用頭孢三代（頭孢噻肟、 曲松、唑肟）。嚴重感染可用美羅培南或亞胺培 南。應

13、盡可能確定致病菌，進行抗生素針對性治 療。內固定感染與人工關節(jié)感染的處理略有不 同。在沒有獲得骨折愈合或骨融合的情況下應盡 可能保留內固定或改為外固定以保證骨折或骨 融合穩(wěn)定，否則抗生素難以獲得應有的效果。抗 生素的選擇可參考骨髓炎用藥方案。三、骨關節(jié)感染抗菌藥物的目標治療必須盡早、盡可能地收集臨床標本（包括膿 液、穿刺液、滲出液或壞死組織等）做涂片染色、 細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗，以便進行目標性 抗菌治療。按不同細菌選擇抗菌藥物可參考本指 導意見（草案）1概述部分1。但是，在獲得 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果后，原有用藥方案是否 需要修改應慎重考慮，尤其對于初步用藥非常有 效的情況。而且，慢性骨

14、髓炎和人工關節(jié)的遲發(fā) 感染時，對細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果的解釋要慎 重。盡量選用一種敏感的抗生素，原則上應足量、 長程，細菌對之敏感的抗生素，最少用 46周， 具體時間取決于細菌的毒力、對治療的反應、手 術方式以及手術清創(chuàng)的徹底程度等多種因素。 抗 生素應用終點通常參考以下因素：全身和局部癥 狀緩解；炎癥指標正常；以化膿性關節(jié)炎的關節(jié) 液培養(yǎng)及其它檢查結果作為停藥指標則不夠準四、骨與關節(jié)結核骨與關節(jié)結核是通過血源性傳播而繼發(fā)于 肺、消化道或其它內臟結核的繼發(fā)性病變。 各個 年齡段均可發(fā)病，但以兒童和青少年多見，尤其 10歲以下兒童發(fā)病率最高。發(fā)病部位以脊柱最 常見，其次為髖、膝和其他關節(jié)。骨與關

15、節(jié)結核 是由結核桿菌引起的特異性感染，人型結核桿菌 是主要的致病菌，約占結核病人的90%以上；其次為牛型結核桿菌，約占 3.5 % 16%;另外 還有其它一些很少見的結核桿菌，如非洲分枝桿 菌等。骨與關節(jié)結核的治療是以抗結核藥物為基 礎，包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結核 藥物和手術治療的綜合治療。當有大量死骨或較 大的經久不愈的膿腫或竇道形成，或出現神經壓 迫或畸形時，局部治療尤其是手術治療也非常重 要。針對不同病情正確選擇手術時機和手術方 式，不僅能提高骨與關節(jié)結核治療的效果， 而可 以縮短治療時間。但是，手術治療必須在抗結核 藥物治療的基礎上進行。術前一般要抗結核治療 23周，而且手術絕不能代替長期的抗結核治療?？菇Y核藥物應用的原則是長期、足量