建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表(一式四份申報(bào)一份)

1、 監(jiān)督備案號： 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱： 揚(yáng)州市江都區(qū)交巡警大隊(duì)技術(shù)用房 建設(shè)單位： 揚(yáng)州市江都區(qū)公安局 （蓋章）(申報(bào)單位)申報(bào)日期：2013年4月22日江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報(bào)說明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。2、辦理安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊，申報(bào)資料中第2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基

2、礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號文件要求填寫。 7、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書 江都區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站 （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 今有我單位建設(shè)的揚(yáng)州市江都區(qū)交巡警大隊(duì)技術(shù)用房工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作

3、導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報(bào)資料證書（合同）號1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書4施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場平面布置圖6施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施8工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9保險(xiǎn)繳納憑證10安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證11其它規(guī)定需要的文件聯(lián) 系 人：魏剛 建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系電話年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工

4、程名稱揚(yáng)州市江都區(qū)交巡警大隊(duì)技術(shù)用房工程地點(diǎn)江都區(qū)華山路與黃海路交叉口西北角安全文明施工目標(biāo)創(chuàng)江蘇省安全文明工地合同開工日期2013年1月5日合同竣工日期2013年10月31日工程類型建筑結(jié)構(gòu)/層次框架/10層建筑面積18906m2工程造價(jià)3557.29萬元建設(shè)單位名 稱江都區(qū)公安局地 址揚(yáng)州市江都區(qū)東方紅路48-3號法定代表人彭蘇寧組織機(jī)構(gòu) 代碼證01444803-3項(xiàng)目負(fù)責(zé)人邵家宏聯(lián)系電場負(fù)責(zé)人魏剛聯(lián)系電理單位名 稱揚(yáng)州方正寶堅(jiān)工程項(xiàng)目管理有限公司地 址江都市仙女鎮(zhèn)站前馨村c1幢102號資質(zhì)等級乙級資質(zhì)證書號e232013859法定代表人

5、許華盛組織機(jī)構(gòu) 代碼證項(xiàng)目總監(jiān)姓 名陳瑞玲聯(lián)系電格證書號32009737總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話 資格證書號監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名張瑞金姓 名資格證書號32006033資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名季偉姓 名資格證書號0502605資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名夏長春姓 名資格證書號0600261資格證書號施工總承包單位名 稱江蘇慶廣建筑工程有限公司地 址江都區(qū)樊川鎮(zhèn)關(guān)河村組織機(jī)構(gòu)代碼證75505726-7安全生產(chǎn)許可證編號蘇jz 2005100057-1資質(zhì)證書號a2014032108828-4/1資質(zhì)等級房屋建筑總承包二級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人陳慶廣安全考核證

6、號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人譚衛(wèi)東安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項(xiàng)目經(jīng)理姓 名張建聯(lián)系電格等級及證書號二級建造師0052133安全考核證號蘇建安b（2005）1003979項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人張建安全考核證號蘇建安b（2005）1003979安 全 員王華山安全考核證號蘇建安c（2005）1002811安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項(xiàng)目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安

7、全考核證號項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量1塔吊qt系列22電梯qt31.5tm13我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱：揚(yáng)州市江都區(qū)

8、交巡警大隊(duì)技術(shù)用房 建設(shè)單位：江都區(qū)公安局施工單位：江蘇慶廣建筑工程有限公司 項(xiàng)目經(jīng)理：張建監(jiān)理單位：揚(yáng)州方正寶堅(jiān)工程項(xiàng)目管理有限公司 項(xiàng)目總監(jiān)：陳瑞玲序號審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證有2項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。符合3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況已建立4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書已簽訂5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專項(xiàng)方案是否有計(jì)劃有6安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方

9、案有8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況符合9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求符合10是否針對性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案已制定11其它事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場平面布置圖 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人邵家宏總監(jiān)理工程師陳瑞玲施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人譚衛(wèi)東項(xiàng)目經(jīng)理張建項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、

10、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱揚(yáng)州市江都區(qū)交巡警大隊(duì)技術(shù)用房建設(shè)單位負(fù)責(zé)人邵家宏總監(jiān)理工程師陳瑞玲施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人譚衛(wèi)東項(xiàng)目經(jīng)理張建序號交底項(xiàng)目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況已交底2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響已交底3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響已交底4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響已交底5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置符合要求6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響已交底7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄

11、物以及噪音、振動(dòng)對環(huán)境的污染和危害已交底8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響已交底9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料已交底10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源已交底交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁第 14 頁 共 14 頁1-6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱揚(yáng)州市江都區(qū)交巡警大隊(duì)技術(shù)用房結(jié)構(gòu)層次框架10層施工單位江蘇慶廣建筑工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理張建監(jiān)理單位揚(yáng)州方正寶堅(jiān)工程項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師陳瑞玲分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度

12、超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10kn/及以上；集中線荷載15kn/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kn及以上的起重吊裝工程 采用起

13、重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動(dòng)操作平臺工程 新型及異型腳手架工程2013.6.102013.5.20六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（

14、簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-7 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱揚(yáng)州市江都區(qū)交巡警大隊(duì)技術(shù)用房結(jié)構(gòu)層次框架10層施工單位江蘇慶廣建筑工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理張建監(jiān)理單位揚(yáng)州方正寶堅(jiān)工程項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師陳瑞玲分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰

15、建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15kn/及以上，集中線載荷20kn/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kn以上的起重吊裝工程 起重量300kn及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程2013.6.10五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼