新版工程檢測委托單(全)

1、蕪湖市混凝土、砂漿見證取樣檢測委托單委托方編號：檢測方編號：表格號：WHWT/001-2012委托信息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳 細(xì)和工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性 負(fù)責(zé)；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號，編號樣 式為：201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾 號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的 流水編號，不得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場 編號，編號樣式為：口 -201X-XXX，其中：口 為檢測

2、項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與 委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā) 生變更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證 員、取樣員簽名/聯(lián)系電話”兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人 填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱、地址、電話”、“檢測項(xiàng)目”及“檢測及 評定依據(jù)”四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”、“樣 品來源”、“取樣數(shù)量”、“代表數(shù)量”及“取樣部 位”五項(xiàng)內(nèi)容；見證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)

3、容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告 時(shí)間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一 方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容強(qiáng)度等級取樣數(shù)量 （組）代表批量成型 日期要求檢測 日期齡期（d）養(yǎng)護(hù)方法取樣部位見證員 復(fù)核預(yù)拌混凝土（砂漿）供應(yīng)商名稱、地址、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項(xiàng)目

4、砼抗壓 100X 100X 100 150 X 150X 150 砼抗折口400X 100X 100 550 X 150X 150砼抗水滲口 $ 175X $ 185X 150砂漿抗壓口 70.7 X 70.7 X 70.7檢測及評 定依據(jù) GB50081-2002普通混凝土力學(xué)性能試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn) GB50082-2002普通混凝土長期性能和耐久性能試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn) JGJ/T 70-2009建筑砂漿基本性能試驗(yàn)方法見 證意見送 樣 意 見收 樣意見見證員與備案見證員 一致不一致見證員簽名與委托信息欄一致口不一致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān) 理單位及

5、檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng) 商參加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)見證員簽名日期年 月日取樣員簽名日期年 月日樣品封樣、標(biāo)識符合口不符合評審意見樣品符合檢測要求需要說明收樣員簽名日期年 月日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合 GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。蕪湖市鋼筋原材見證取樣檢測委托單委托方編號：檢測方編號：表格號：WHWT/002-2012委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽

6、名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和 工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號； XXX 為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不 得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號， 編號樣式為： -201X-XXX，其中：為檢測項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（

7、其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項(xiàng)目及“檢測及評定依據(jù) 四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見 證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)

8、現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量質(zhì)保書編號爐批號使用部位見證員復(fù)核生產(chǎn)廠家名稱供應(yīng)商名稱、地址、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項(xiàng)目拉伸彎曲剪切尺寸偏差重量偏差反復(fù)彎曲復(fù)檢檢測及評定 依據(jù) GB1499.1-2008鋼筋混凝土用鋼第1部分：熱軋光圓鋼筋口GB13788-2008冷軋帶肋鋼筋 GB1499.2-2007鋼筋混凝土用鋼第2部分：熱軋帶肋鋼筋口

9、 JGJ95-2011冷軋帶肋鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)技術(shù)規(guī)程 GB50204-2002（ 2011年版）混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范口 JGJ19-2010冷拔低碳鋼絲應(yīng)用技術(shù)規(guī)程 JG190-2006冷軋扭鋼筋口 GB1499.3-2010鋼筋混凝土用鋼 第3部分：鋼筋焊接網(wǎng) JGJ115-2006冷軋扭鋼筋混凝土構(gòu)件技術(shù)規(guī)程口 GB13014-1991鋼筋混凝土用余熱處理鋼筋口見 證意見見證員簽名日期年 月日送 樣意見取樣員簽名日期年 月日收 樣 意 見見證員與備案見證員 一致不一致見證員簽名與委托信息欄一致口不一致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整口不完整本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)

10、理 單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參 力口，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標(biāo)識符合口不符合評審意見樣品符合檢測要求需要說明收樣員簽名日期年 月日備注本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。公司全稱：安徽天平工程技術(shù)檢測有限公司，公司地址：蕪湖市高新技術(shù)開發(fā)區(qū)濱漳路20 號，聯(lián)系電話湖市鋼筋焊接、機(jī)械連接見證取樣檢測委托單委托方編號:檢測方編號:表格號：

11、WHWT/003-2012工程名稱委 托 信 息委托單位監(jiān)理單位施工單位材料供應(yīng)商品種規(guī)格檢測內(nèi)容樣 品 信 息見證意見備注取樣數(shù)量代表數(shù)量接頭方式接頭等級工程編碼聯(lián)系人簽名/電話見證員簽名/電話取樣員簽名/電話聯(lián)系人/電話母材質(zhì)保書編號委托日期填表說明使用部位檢測項(xiàng)目拉伸彎曲剪切抗拉強(qiáng)度單向拉伸 見證員簽名 日期 年 月日檢測及評定依據(jù)取樣員簽名 日期 年 月檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口見證員復(fù)核符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合 JGJ18-2012鋼筋焊接及驗(yàn)收規(guī)程 JGJ107-2010鋼筋機(jī)械連接技術(shù)規(guī)程見證員

12、見證員簽名見證記錄母材生產(chǎn)廠家名稱1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和 工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、編號”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號； XXX 為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不 得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號， 編號樣式為： - 201X-XXX，其中：為檢測項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本

13、人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項(xiàng)目及“檢測及評定依據(jù) 四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見 證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴

14、、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話備案見證員 一致 不一致與委托信息欄一致口不一致符合不符合本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。收樣意見委托內(nèi)容填寫樣品外觀狀態(tài)樣品封樣、標(biāo)識評審意見完整 口不完整符合檢測依據(jù)要求符合 口不符合樣品符合檢測要求樣品異常狀態(tài)需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理 單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參 加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市水泥、

15、水泥基防水材料、礦渣粉、粉煤灰見證取樣檢測委托單委托萬編號:檢測方編號:表格號：WHWT/011-2012工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位監(jiān)理單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話見證員簽名/電話息施工單位取樣員簽名/電話檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口樣品名稱取樣數(shù)量代表數(shù)量水灰比品種等級出廠日期質(zhì)保書編號使用部位檢測內(nèi)容檢測項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量比表面積燒失量堿含量第二次抗?jié)B壓力凝結(jié)時(shí)間密度含水量三氧化硫 滲透壓力比安定性膠砂流動度氯離子抗?jié)B壓力強(qiáng)度（活性指數(shù)）細(xì)度游離氧化鈣水泥白度檢測及評定依據(jù)濕基面粘結(jié)強(qiáng)度需水量（流動度）比見

16、證意見送樣意見見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名日期 年 月 日本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。見證員復(fù)核符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合生產(chǎn)廠家名稱供應(yīng)商名稱、地址、電話通用硅酸鹽水泥 GB175-2007用于水泥和混凝土中的?；郀t礦渣GB/T18046-2008用于水泥和混凝土中的粉煤灰 GB/T1596-2005白色硅酸鹽水泥 GB/T2015-2005水泥基滲透結(jié)晶性防水材料GB18445-2001見證員與備案見證員一致不一致見證員簽名與

17、委托信息欄一致見證記錄符合不符合不一致1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì) 和工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù) 責(zé)；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號，編號樣式 為：201X-XXX，其中201X中X表示年度的尾號；XXX為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從1開始的流水編 號，不得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號，編 號樣式為：口 -201X-XXX，其中為檢測項(xiàng)目唯 一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號 規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生 變更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人

18、填寫）5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng) 商名稱、地址、電話”、“檢測項(xiàng)目及“檢測及評定 依據(jù)四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來 源” “取樣數(shù)量、“代表數(shù)量及“取樣部位五 項(xiàng)內(nèi)容；見證員填寫“復(fù)核項(xiàng)內(nèi)容；6、 見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見 證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí) 間后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方 弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉

19、報(bào)。投訴、舉報(bào)電話 樣 意 見委托內(nèi)容填寫 完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品封樣、標(biāo)識 符合不符合樣品異常狀態(tài)評審意見口樣品符合檢測要求口需要說明收樣員簽名 日期 年 月 日本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理 單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參 加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市砂、石見證取樣檢測委托單委托萬編號:檢測方編號:表格號：WHWT/012-2012工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位監(jiān)理單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話見證員簽名/電話息施工單位取樣員簽名/電話檢測后的樣品處理：

20、異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口樣品名稱取樣數(shù)量 代表數(shù)量 品種等級材料產(chǎn)地使用部位檢測內(nèi)容樣 品 信 息見證員復(fù)核 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合供應(yīng)商名稱、地址、電話檢測項(xiàng)目篩分析表觀密度含泥量堅(jiān)固性泥塊含量含水率氯離子含量吸水率壓碎指標(biāo)針、片狀含量貝殼含量石粉含量巖石抗壓強(qiáng)度云母含量輕物質(zhì)含量有機(jī)物含量人工砂壓碎值指標(biāo)緊密密度和堆積密度硫化物及硫酸鹽含量堿活性1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和 工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、“編號規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號

21、， 編號樣式為： 201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號； XXX 為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不 得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號， 編號樣式為： -201X-XXX，其中：為檢測項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項(xiàng)目及“檢測及評定依據(jù) 四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”

22、、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；檢測及評定依據(jù)普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)JGJ52-2006建設(shè)用砂 GB/T14684-2011建設(shè)用卵石、碎石 GB/T14685-2011見證意見送樣意見見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名日期 年 月 日收樣意見見證員簽名與委托信息欄一致不一致見證記錄符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標(biāo)識符合口不符合評審意見樣品符合檢測要求需要說明見證員與備案見證員一致不一致7、在中打V,表示選擇

23、該后的內(nèi)容；&本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。收樣員簽名 日期 年 月 日本委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理 單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參 加，增加一份，由其留存。本委托單留

24、存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市磚、砌塊見證取樣檢測委托單委托萬編號:檢測方編號:表格號：WHWT/016-2012工程名稱委托單位監(jiān)理單位施工單位工程編碼（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話見證員簽名/電話取樣員簽名/電話委托日期填表說明檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和 工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、“編號規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號， 編號樣式為:材料供應(yīng)商樣品名稱聯(lián)系人/電話取樣數(shù)量代表數(shù)量規(guī)格型號強(qiáng)度等級取樣部位/復(fù)核符合不符合符合不符合符合不符合報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口生產(chǎn)廠家名稱、地址

25、、電話201X-XXX，其中；201X中X表示年度的尾號； XXX 為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不 得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號， 編號樣式為: -201X-XXX，其中；為檢測項(xiàng)目唯一性代碼, 用大寫字母表示，其它與委托方“編號規(guī)則同；3、“表格號為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人填寫）檢測內(nèi)容符合不符合符合不符合符合不符合5、委托方填寫“檢測內(nèi)容”欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話”、“檢測項(xiàng)目”及“檢測及評定依據(jù)” 四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱”

26、、“樣品來源”、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量”及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度 抗折強(qiáng)度 空心率 外觀質(zhì)量 吸水率、飽和系數(shù)密度尺寸偏差檢測及評定依據(jù)粉煤灰小型空心砌塊 JC862-2000燒結(jié)普通磚 GB/T5101-2003燒結(jié)多孔磚GB13544-2000普通砼小型空心砌塊 GB8239-2002爐渣磚 JC/T525-2007砼實(shí)心磚 GB/T21144-2007蒸壓灰砂多空磚 JC/T637-2009砼多孔磚JC943-2004蒸壓加氣砼砌塊 GB/T11968-2008輕集料砼小型空心砌塊GB/T1

27、5229-2002粉煤灰磚JC239-2001蒸壓灰砂磚 CB11945-1999證意見”、“送樣意見”及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；&本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；見證意見送樣意見見證員簽名 日期 年 月 日取樣員簽名日期 年 月 日本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合GB50618-2011第5.2.8條規(guī)定”并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。見證員與備案見證員一致不一致見證員簽名與委托信息欄一致不一致見證記錄

28、符合不符合委托內(nèi)容填寫完整不完整樣品外觀狀態(tài)符合檢測依據(jù)要求樣品異常狀態(tài)樣品封樣、標(biāo)識符合-不符合評審意見樣品符合檢測要求需要說明收樣員簽名日期年 月日11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄 虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴舉報(bào)電話委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理 單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參 加，增加一份，由其留存。本委托單留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商蕪湖市土工材料見證取樣檢測委托單委托萬編號:檢測方編號:表格號：WHWT/017-2012工程名稱委托單位監(jiān)理單位（蓋章）息施工單位材料供應(yīng)商工程

29、編碼聯(lián)系人簽名/電話 見證員簽名/電話 取樣員簽名/電話 聯(lián)系人/電話委托日期填表說明樣品名稱強(qiáng)度等級取樣數(shù)量最大干密度 最佳含水率 壓實(shí)系數(shù)取樣部位、樁號檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢測內(nèi)容復(fù)核 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 符合不符合檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度灰劑量百分含量標(biāo)準(zhǔn)曲線最大干密度標(biāo)準(zhǔn)曲線最佳含水量檢測及評定依據(jù)公路工程無機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料試驗(yàn)規(guī)程JTG E51-2009 土工試驗(yàn)方法標(biāo)準(zhǔn)GB/T 50123-1999公路土工試驗(yàn)規(guī)程 JTG E40-2007城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范CJJ-1-20

30、08見證意見送樣意見見證員簽名日期 年 月 日取樣員簽名 日期 年 月本欄應(yīng)由見證員和取樣員分別在收樣時(shí)當(dāng)場簽注“取樣和送樣全過程符合 條規(guī)定”，并簽名，承擔(dān)責(zé)任。否則，收樣員不得簽收。GB50618-2011第 5.2.8見證員見證員簽名見證記錄與備案見證員一致與委托信息欄一致符合 不符合不一致不一致收 樣 意 見委托內(nèi)容填寫樣品外觀狀態(tài)樣品封樣、標(biāo)識完整 口不完整符合檢測依據(jù)要求符合- 不符合樣品異常狀態(tài)評審意見樣品符合檢測要求需要說明收樣員簽名日期 年 月 日1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和 工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好

31、編號， 編號樣式為： 201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號； XXX 為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編號，不 得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號， 編號樣式為： - 201X-XXX，其中：為檢測項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項(xiàng)目及“檢測及評定依據(jù) 四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量

32、”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見 證意見”、“送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、 本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話委托單一式四份，委托方、施工單位、監(jiān)理 單位及檢測機(jī)構(gòu)各持一份。如有材料供應(yīng)商參 加，增加一份，由其留存。本委托單

33、留存單位：委托單位施工單位監(jiān)理單位檢測機(jī)構(gòu)材料供應(yīng)商公司全稱：安徽天平工程技術(shù)檢測有限公司，公司地址：蕪湖市高新技術(shù)開發(fā)區(qū)濱漳路20 號，聯(lián)系電話托方編號：委 托 信 息工程名稱工程編碼委托日期填表說明委托單位（蓋章）聯(lián)系人簽名/電話/檢測后的樣品處理：異議期滿后取回委托檢測機(jī)構(gòu)自行處理監(jiān)理單位見證員簽名/電話/1、委托方、見證員、取樣員及收樣員應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)和 工整地填寫各項(xiàng)內(nèi)容，并對填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、“編號”規(guī)則：委托方送檢時(shí)填好編號， 編號樣式為： 201X-XXX，其中：201X中X表示年度的尾號； XXX 為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示本年度內(nèi)從 1開始的流水編

34、號，不 得重復(fù)；檢測方同意接受樣品時(shí)當(dāng)場編號， 編號樣式為： -201X-XXX，其中：為檢測項(xiàng)目唯一性代碼，用大寫字母表示，其它與委托方“編號”規(guī)則同；3、“表格號”為委托單唯一性編號，委托單沒有發(fā)生變 更時(shí)不得改動。4、委托方填寫“委托信息”欄內(nèi)容（其中“見證員、 取樣員簽名/聯(lián)系電話兩項(xiàng)內(nèi)容分別由其本人填寫）；5、委托方填寫“檢測內(nèi)容欄中“生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商 名稱、地址、電話、“檢測項(xiàng)目及“檢測及評定依據(jù) 四項(xiàng)內(nèi)容；取樣員填寫“樣品名稱、“樣品來源、“ 取 樣數(shù)量”、“代表數(shù)量及“取樣部位”五項(xiàng)內(nèi)容；見 證員填寫“復(fù)核”項(xiàng)內(nèi)容；6、見證員、取樣員及收樣員三方應(yīng)當(dāng)面分別填寫“見 證意見”、“

35、送樣意見及“收樣意見”；7、在中打V,表示選擇該后的內(nèi)容；8、本委托單任何內(nèi)容不得涂改。否則無效。9、委托方憑本委托單索取報(bào)告；10、委托方要求自行取回已檢樣品的，在索取報(bào)告時(shí)間 后七日內(nèi)取回。否則，由檢測機(jī)構(gòu)自行處理；11、見證員、取樣員及收樣員三方發(fā)現(xiàn)其他任何一方弄虛作假，應(yīng)向市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴、舉報(bào)。投訴、舉報(bào)電話工單位取樣員簽名/電話/材料供應(yīng)商聯(lián)系人/電話/報(bào)告領(lǐng)取方式：自取郵寄口檢 測 內(nèi) 容品種規(guī)格取樣數(shù)量代表數(shù)量使用部位生產(chǎn)廠家名稱見證員復(fù)核供應(yīng)商名稱、地址、電話樣 品 信 息1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合檢測 項(xiàng)目檢測及評定 依據(jù)見 證意見見證員簽名日期年 月日送 樣意見取樣員簽名日期年 月日收 樣 意 見見證員與備案見證員 一致不一致見證員簽名與委