呼吸系統(tǒng)疾病分析

1、呼吸系統(tǒng)病例分析呼吸系統(tǒng)病例分析 臨床學(xué)院 內(nèi)內(nèi) 容容 一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧 二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié) 三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析 四、練習(xí)題四、練習(xí)題 一、病例分析的技巧一、病例分析的技巧 【病例分析模板】【病例分析模板】 ( (一一) ) 診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 1 1初步診斷：初步診斷： 2 2診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項(xiàng)支持診斷的診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項(xiàng)支持診斷的 輔助檢查順序列出。輔助檢查順序列出。 ( (二二) ) 鑒別診斷（鑒別診斷（同系統(tǒng)或同癥狀同系統(tǒng)或同癥狀） ( (三三) ) 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 ( (四

2、四) ) 治療原則治療原則 可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療。 病例分析的技巧 一、 診斷及診斷依據(jù) 診斷這是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉 及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查給出 患者的可能診斷。 診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)， 按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助 檢查順序列出。 二、鑒別診斷 將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不 完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需 鑒別的原因和可初步排除的理由。 一般寫3-5種病名 三、進(jìn)一步檢查 為明確診斷和鑒別診斷以及后續(xù)治療所需做 的檢查。 例如，疑似肺癌患者，還需與肺結(jié)核，肺炎 ，氣管炎或良性腫物鑒

3、別，需作痰液檢查、 胸部CT以及氣管鏡檢查等。 四、治療原則 一般治療 病因治療 對(duì)癥治療 手術(shù)治療 放、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療 二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié)二、呼吸系統(tǒng)疾病小結(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)： 咳嗽咳嗽cough：刺激樣咳嗽：刺激樣咳嗽肺癌，異物，氣管炎 慢性咳嗽（慢性咳嗽（ 周）周）結(jié)核，哮喘， 咳痰咳痰expecteration：性狀，顏色，量，氣味 咯血咯血hemoptysis：色，量（小量中等大量） 呼吸困難呼吸困難dyspnea：頻率，深度，節(jié)律， 吸氣性，呼氣性，混合性 胸痛胸痛chest pain：胸膜性胸痛 肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困難三聯(lián)

4、癥 體征體征 哮鳴音、濕性羅音、語顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦哮鳴音、濕性羅音、語顫改變、胸膜摩擦音、胸膜摩擦 感和摩擦音感和摩擦音 呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，大面積炎變可呈實(shí)變呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，大面積炎變可呈實(shí)變 氣管移位和患側(cè)的呼吸音消失氣管移位和患側(cè)的呼吸音消失 身體的其它部位：杵狀指身體的其它部位：杵狀指( (趾趾) ) 、皮疹、表淺淋巴結(jié)腫、皮疹、表淺淋巴結(jié)腫 大等。大等。 實(shí)驗(yàn)室和器械檢查實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 血液檢查：血液檢查：血常規(guī)，抗體檢測(cè)，細(xì)菌學(xué) 抗原皮膚實(shí)驗(yàn)：抗原皮膚實(shí)驗(yàn)：，過敏原，真菌，病原蟲 痰液檢查：痰液檢查： 合格的痰液：采集方式，時(shí)機(jī)，滯留期，鏡檢

5、采集途徑：誘導(dǎo)咳痰，纖支鏡吸引，肺泡灌洗， 防污染毛刷采樣，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引 胸腔積液：胸腔積液： 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：胸片，等 6 支氣管鏡和胸腔鏡支氣管鏡和胸腔鏡 放射性核素掃描放射性核素掃描 肺通通氣灌注顯像 肺活體組織檢查肺活體組織檢查 經(jīng)纖支鏡 經(jīng)胸腔鏡 經(jīng)皮肺穿刺 9 呼吸功能測(cè)定呼吸功能測(cè)定 一）呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式診斷公式 1.肺炎 （1）肺炎鏈球菌肺炎=受涼高熱咳鐵銹色痰+叩 診濁音 （2）支原體肺炎=兒童刺激性干咳關(guān)節(jié)痛+常規(guī) 抗生素?zé)o效 (3) 支氣管肺炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難（鼻翼扇 動(dòng)、三凹征陽性） （4) 金黃色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X線片 狀影 2.結(jié)

6、核病 （1）肺結(jié)核= 青年咯血午后低熱夜間盜汗+抗生 素?zé)o明顯療效 （2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消 失+叩診實(shí)音/呼吸音消失） （3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼 吸困難+上腹部悶脹+心界向兩側(cè)擴(kuò)大 +心音遙遠(yuǎn)+頸靜 脈怒張 ） （4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫 塊） （5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁 柔韌感） （6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞 3.COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+ 肺氣腫體征 （桶狀胸） 4.肺癌=中、老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦 5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心

7、衰竭表現(xiàn)（頸靜脈 怒張，肝大，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫等） 演變順序：慢支肺氣腫肺心病 6.支氣管哮喘=呼氣性呼吸困難+聽診哮鳴音+過敏史 7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO260mgHg PaCO2 正常 重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO250mgHg 慢阻肺誘 發(fā)（氣道阻塞） 8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱） 9.支氣管擴(kuò)張=麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病 史+咳膿痰+咯血 10.肺膿腫=咳膿臭痰高熱+X線片/CT顯示液平 二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查二）呼吸系統(tǒng)進(jìn)一步檢查 1.一般常規(guī)檢查 （1）胸部X片、胸部CT （2）血常規(guī)、電解質(zhì) （3） 肝腎功

8、能 2.特殊檢查 （1） PPD 、血沉、痰找結(jié)核桿菌 （2） 痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn) （3） 肺功能 （4） 血?dú)夥治?（5） 纖維支氣管鏡、胸腔鏡 （6） 痰液脫落細(xì)胞檢查 （7） 淋巴結(jié)活檢、肺穿刺活檢 （8）超聲心動(dòng)圖、心電圖 （9）胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物及細(xì)胞學(xué)檢查 三）治療原則三）治療原則 1. 一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染/吸氧 2.對(duì)癥治療/藥物治療 (1) 抗感染：使用廣譜抗生素或聯(lián)合用 (2) 抗結(jié)核：早期、適量、 聯(lián)合、規(guī)律、全程 (3) 抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物 (4) 控制咯血：垂體后葉素 (5) 解熱、止咳、平喘、祛痰 (6) 糾正酸堿平衡失調(diào)

9、3.特殊治療 （1）呼吸支持 ：具備機(jī)械通氣指征，給予氣管插管呼吸機(jī) 輔助呼吸，充分氧療。 (2)通暢呼吸道：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管舒 張劑。 (3)腫瘤（肺癌）：手術(shù)治療后配合放療、化療、免疫治療 、中醫(yī)中藥治療 （4）隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。 三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析三、呼吸系統(tǒng)疾病病例分析 【考題舉例】 男性，65歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天。 患者于10余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰或膿痰，量不多。使用“ 抗炎、止咳祛痰藥”治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均出現(xiàn)上述癥狀，每次遷 延1個(gè)月左右。近2年自覺活動(dòng)耐力下降，咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。 平時(shí)服

10、用“祛痰藥及茶堿類藥物”治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、祛 痰，痰量增多，為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋 氣癥狀較重，需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙35年，平均20 支/日，已戒3年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。 查體：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚 ，半坐位，輕度喘息貌，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸， 雙肺叩診呈過清音，可聞及少量哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，雙下肺可聞及 少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。肝肋下 2cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下未觸及。雙下肢 無水腫，無杵狀指

11、。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L， Plt139x109/L。血?dú)夥治鰌H7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg， HCO3-28mmol/L。 考試要求考試要求：根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)將初步 診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查 與治療原則寫在答題紙上。 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷（5分） 1.COPD急性加重期（或答“慢性支氣管炎急性加重期、慢性阻 塞性肺氣腫”） 2.II型呼吸衰竭 3.失代償性呼吸性酸中毒 （二）診斷依據(jù)（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。長(zhǎng)期大量吸煙史。 2.以間斷咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，

12、抗感染及對(duì)癥治療有效。 近年逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難。本次出現(xiàn)痰量和性狀變化 ，呼吸困難加重。 3.查體示肺氣腫征（桶狀胸、過清音），雙肺干濕性啰音。 4.血常規(guī)示pH值降低，低氧血癥和CO2潴留并存。 二、鑒別診斷 （4分） 1.支氣管哮喘：表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難伴哮鳴音。 2.心力衰竭：一般咳痰為粉紅色泡沫樣痰。 3.支氣管擴(kuò)張 ：慢性咳嗽、咳痰、咯血和反復(fù)肺部 感染，聽診在支擴(kuò)局部有持久存在的濕啰音 4.支氣管肺癌：一般表現(xiàn)為咳嗽、咳血，伴消瘦。 三、進(jìn)一步檢查 （4分） 1.胸部X線片（正側(cè)位）。 2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片染色。 3.肝腎功能、電解質(zhì)。 4.心電圖、超聲心動(dòng)圖。 5.復(fù)查血

13、氣分析、肺功能檢查。 四、治療原則（5分） 1.一般治療：休息、祛痰、止咳治療。 2.控制感染：聯(lián)合使用抗生素。 3.通暢呼吸道：靜脈使用糖皮質(zhì)激素+聯(lián)合使 用支氣管擴(kuò)張劑。 4.糾正缺氧和CO2潴留：持續(xù)低流量吸氧。 必要時(shí)無創(chuàng)通氣（或機(jī)械通氣）治療。 5.積極治療并發(fā)癥。 6.根據(jù)肺功能情況決定是否使用吸入激素以 及支氣管舒張劑。 7.健康教育。 Case 1: Medical history: A 17-year-old male presents for evaluation of shortness of breath. He has episodes where he will a

14、udibly wheeze and have chest tightness. His symptoms worsen if he tries to exercise, especially when it is cold. He has used an OTC inhaler with good relief of his symptoms, but he finds that his symptoms are worsening. He now has episodes of wheezing on a daily basis and will have nighttime wheezin

15、g and coughing, on average, five or six times a month. Questions: 1.What is your primary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3.If your diagnosis are right,whats your further examination? 4.Give some treatment principle. 1.Primary diagnosis:Asthma. 2. Diagnosis basis:1)episodes;2)wheeze and have c

16、hest tightness;3)relief by OTC inhaler 3.Further examination:respiratory function tests for example :ventilation function test,bronchial provocation test,bronchial dilation test. 4.Treatment principle : 1)keep away from allergy, 2) Drugs:Bronchodilators;Anti inflammatory drugs. Case2 A 48-year-old w

17、oman presents for evaluation of progressively worsening dyspnea. She relates the onset of symptoms to a walking pneumonia that she had a year ago. Her breathing has worsened progressively since that time. She has a smokers cough productive of some clear or white phlegm, for which she frequently suck

18、s on cough drops. She started smoking regularly at the age of 18. She currently smokes about a pack of cigarettes a day, down from as much as two packs per day. She is not on any medications regularly. She has no history of heart disease and has always had normal blood pressure. Which of the followi

19、ng is most likely to be found on a CXR? A. cardiomegaly B. residual infiltrate from inadequately treated pneumonia C. a pulmonary mass with hilar adenopathy D. hyperinflation of the lungs E. Kerley B lines Case3 Chief compliance: Have a fever for 10 days, cough for 3 days Sex: female age: 15 years o

20、ld Marriage status: single Admission date : 2013.5.2 History of present illness: 3 days ago the patient had a fever after caught cold ( the temperature was between 3839.5), awithout cold intolerance, hemoptysis, and chest pain. She was given febrifuge ，but the temperature did not descended. So she w

21、ent to the local hospital for diagnosis and treatment. Blood routine was normal. Chest X-ray indicated pneumonia in lower lobe of right lung. She was infused with moxifloxcin. the temperature was still around 39, and 1 days ago productive cough appeared gradually. For further diagnosis and treatment

22、 she was admitted to our hospital. Since illness, her spirit and appetite was deteriorated and her urine and stool was normal. Her body weigh did not change. Personal history She borned in Sichuan. She had not the habit of consuming alcohol.and cigarette. 5 days ago she had contacted with a woman wh

23、o also got a fever. Family history Her father and mother were healthy. Physical examination T 39.5, P 100bpm, R 28tpm, BP 110/70mmHg Acute ill face, tachypnea, Conscious was clear. Cyanosis can not be seen. Both tonsils enlarge. Superficial lymph nodes can not be palpated. Breath sound decreased in

24、the lower lobe of right lung. Wheeze and rales could not be heard in both lungs. Heart and abdomen is normal. Blood routine test : WBC 12.5*109/L, HGB 120g/L, PLT 120*109/L, N 0.85, L0.35. CRP 660mg/L Chest radiograph: infiltration can be seen in lower lobe of right lung. Questions: 1.What is your p

25、rimary diagnosis? 2.And your diagnosis basis? 3.If your diagnosis are right,whats your further examination? 4.Give some treatment principle. 1.primary diagnosisc：pneumonia肺炎。 2.diagnosis basis： symptom:fever,cough after caught cold body sign:T 39.5, Acute ill face, tachypnea, Breath sound decreased

26、in the lower lobe of right lung. Blood routine test :WBC 12.5*109/L, N 0.85, L0.35.CRP 660mg/L Chest radiograph: infiltration can be seen in lower lobe of right lung 3.需要進(jìn)一步檢查：sputum culture痰培養(yǎng)。 （以確定致病菌及選用有效抗生素） 4.Treatment (1）First keep body warm、rest、take more nutrition，prevent complications 。 （2）

27、symptomatic treatment對(duì)癥治療： nrelieving cough ndrink water 1-2L daily nto reduce the temperature for physical method or drugs （3）Antibacterial drug therapy抗菌藥物 治療： n如痰涂片確診為肺炎球菌肺炎，則青霉素G為首 選。 n若需痰培養(yǎng)，則在培養(yǎng)結(jié)果出來之前應(yīng)立即應(yīng) 用廣譜抗菌藥（因已確定細(xì)菌感染）。 男性，男性，2424歲，發(fā)熱、咳嗽歲，發(fā)熱、咳嗽2 2周。周。 2 2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動(dòng)于周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動(dòng)于3

28、7376 638384 4 ，午后明顯，可自行降至正常?？诜绾竺黠@，可自行降至正常?？诜翱股乜股亍敝委煙o效。治療無效。3 3 天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正 常，夜間睡眠尚可，有盜汗，常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2 2周體重下降周體重下降2kg2kg。既往體健，來。既往體健，來 京打工京打工2 2個(gè)月。個(gè)月。 查體：查體：T 37T 375 5，P 84P 84次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 120/70mmHg120/70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)，

29、神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié) 不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音 減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率8484次次/ /分，律齊分，律齊 。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形 成，無液平。血成，無液平。血WBC 8WBC 82 210109 9/L/L，N 68%N 68%，Hb 132g/LHb 132g/L。 病例病例1

30、1： 問題： 根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查、 治療原則。 初步診斷初步診斷：右下肺結(jié)核 診斷依據(jù)診斷依據(jù)： 1青年男性，起病相對(duì)較慢?？人浴⒖┭?。 2有低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核中毒癥狀。 3右下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位，且有空洞形成。 4血WBC及中性粒細(xì)胞正常，抗感染治療效果欠佳。 鑒別診斷鑒別診斷 1肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，空洞形成。但常常有 大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。 2支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸 煙史。痰找瘤細(xì)胞或組織病理學(xué)可明確診斷。 3支氣管擴(kuò)張：多有長(zhǎng)期大量咳嗽、咳膿痰病史， 可有咯血。胸片常?？梢姸喟l(fā)

31、囊狀陰影。 4肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時(shí)常 有液平。外周血WBC常升高。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD。 2痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細(xì)胞。 3胸部CT。 4必要時(shí)支氣管鏡檢查可明確病變性質(zhì)，并進(jìn)行 病原學(xué)檢查。 治療原則治療原則 1抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。 2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 男性，男性，6060歲，咳嗽、間斷痰中帶血?dú)q，咳嗽、間斷痰中帶血2 2個(gè)月。個(gè)月。 患者患者2 2個(gè)月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量個(gè)月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量 白痰，有時(shí)有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜滋?，有時(shí)有

32、痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜?頭孢菌素頭孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大 小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史， 否認(rèn)藥物過敏史，吸煙否認(rèn)藥物過敏史，吸煙3030余年，余年，1 12 2包包/ /天。天。 查體：查體：T 36T 366 6，P 84P 84次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP BP 100/60mmHg100/60mmHg，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大。頸無抵抗

33、，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈 清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪?。清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪?。 輔助檢查：胸部輔助檢查：胸部X X線片：右肺門上方可見直徑約線片：右肺門上方可見直徑約3cm3cm的團(tuán)塊的團(tuán)塊 狀陰影。狀陰影。 病例病例2： 問題： 根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查與治療原則。 初步診斷初步診斷：支氣管肺癌。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)： 1老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。 2長(zhǎng)期大量吸煙史。 3杵狀指(可能為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病) 4X線檢查：肺部團(tuán)塊

34、狀陰影。 鑒別診斷鑒別診斷 1結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團(tuán)快狀陰影，需要和肺癌 進(jìn)行鑒別。但結(jié)核瘤以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見 鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值， 必要時(shí)可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。 2肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長(zhǎng)較緩 慢。胸部CT檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值，必要時(shí)可行肺活 檢或手術(shù)切除以明確診斷。 3肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可 見團(tuán)塊中為液性成分。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1胸部CT(增強(qiáng)CT)：了解病變性質(zhì)以及有無淋巴結(jié) 腫大。 2支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類 型。 3腫瘤標(biāo)志物檢查。 4痰找瘤細(xì)胞。 5若明確肺癌診斷，應(yīng)行

35、骨掃描、腹部B超(CT)、 頭顱CT等以明確腫瘤的分期。 治療原則治療原則 1根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案。NSCLC首選手 術(shù)治療。SCLC首選化療。 2可聯(lián)合其他治療方式。 男性，男性，3636歲，高熱、咳嗽、氣促歲，高熱、咳嗽、氣促4 4天。天。 4 4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá)天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá)4040， 伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點(diǎn)滴伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點(diǎn)滴 “頭孢菌素頭孢菌素”無明顯效果。近無明顯效果。近1 1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意 識(shí)模糊。發(fā)病以來食欲差，尿量減

36、少。既往體健，發(fā)病前識(shí)模糊。發(fā)病以來食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病前2 2天天 從外地旅游歸來。從外地旅游歸來。 查體：查體：T 39T 395 5，P 89P 89次次/ /分，分，R 30R 30次次/ /分，分，BP BP 100/75mmHg100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問 題。皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右題。皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右 下肺明顯，并有語顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少下肺明顯，并有語顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少 量濕性啰音。心界不大，心率量濕

37、性啰音。心界不大，心率8989次次/ /分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞 及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見 積液征象。血積液征象。血WBC 14WBC 145 5109/L109/L，N 90%N 90%。動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7pH 7 4848，PaCOPaCO2 2 31mnlHg 31mnlHg，PaOPaO2 2 48mmHg 48mmHg，HCOHCO2 2 19mmol/L 19mmol/L

38、。 病例病例3： 問題： 根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)寫出 初步診斷、 診斷依據(jù)、 鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查與治療原則。 初步診斷初步診斷：雙下肺肺炎，I型呼吸衰竭。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)： 雙下肺肺炎 1急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。 2右下肺實(shí)變體征，雙下肺濕性啰音。 3血WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。 4胸片示雙下肺片狀陰影。 I型呼吸衰竭：根據(jù)血?dú)夥治鲈\斷。 鑒別診斷鑒別診斷 1不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典 型病原(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)、金黃色葡萄球 菌、革蘭陰性桿菌等?？蛇M(jìn)行痰的病原學(xué)檢測(cè)和血 清學(xué)檢查。 2急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞 和液平。 3干酪性肺炎：

39、常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。胸片的 片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。 4非感染性肺病：抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮該類 疾病的可能。需行進(jìn)一步檢查明確。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。 2血培養(yǎng)+藥敏。 3非典型病原的血清學(xué)檢查。 4電解質(zhì)、肝腎功能檢查。 5必要時(shí)考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染 性疾病。 治療原則治療原則 1休息、吸氧、退熱治療。 2聯(lián)合使用抗菌藥物。 3糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。 4機(jī)械通氣治療。 病例病例4： 李李，男性，男性，65歲。主訴咳嗽、咳痰歲。主訴咳嗽、咳痰20年，加重年，加重1周。周。 20年來每年冬季咳嗽、咳痰，痰

40、量少，白色黏狀，伴有氣短年來每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏狀，伴有氣短 ，無咯血、無低熱、納差、盜汗。，無咯血、無低熱、納差、盜汗。1周前受涼，上述癥狀加周前受涼，上述癥狀加 重，氣急明顯，痰呈黃色膿性，不易咯出，無胸痛、咯血和重，氣急明顯，痰呈黃色膿性，不易咯出，無胸痛、咯血和 嘔吐、腹瀉等，為求進(jìn)一步診治來院。嘔吐、腹瀉等，為求進(jìn)一步診治來院。 既往史及家族史：吸煙史既往史及家族史：吸煙史20年，每日年，每日10支，飲酒史支，飲酒史20年，每年，每 日飲黃酒半斤。其父因日飲黃酒半斤。其父因“肺氣腫肺氣腫”病故，余家族史無特殊。病故，余家族史無特殊。 體格檢查：體格檢查：T 37，P 1

41、04次次/分，分，R 26次次/分分,Bp 120/75mmHg 。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，無發(fā)紺，咽部略充血，。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，無發(fā)紺，咽部略充血， 胸廓正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺清音，雙肺可聞及胸廓正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診兩肺清音，雙肺可聞及 哮鳴音和濕音，心率哮鳴音和濕音，心率104次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，無杵病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未觸及，無杵 狀指（趾）。狀指（趾）。 輔助檢查 血常規(guī)：血紅蛋白146g/L，紅細(xì)胞4.2109/L,白細(xì)胞 11.210

42、9/L，中性粒細(xì)胞0.84,淋巴細(xì)胞0.16。 X線胸片：兩肺紋理紊亂、增多。 問題 1.根據(jù)病歷摘要作出初步診斷。 2.作出上述初步診斷的依據(jù)是什么？ 3.是否需要進(jìn)一步檢查？如需要，請(qǐng)寫出檢查內(nèi)容。 4.假設(shè)初步診斷正確，請(qǐng)寫出治療原則。 初步診斷初步診斷：慢性支氣管炎，急性發(fā)作期。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)：本病例有20年反復(fù)咳嗽、咳痰病 史，排除其他疾病后，可診斷為慢性支氣 管炎。有氣喘癥狀，肺部可聞及哮鳴音， 近1周咳嗽、咳痰、氣短加重，處于急性發(fā) 作期。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查：肺功能測(cè)定、心電圖、超聲心 動(dòng)圖 治療原則：治療原則： 控制急性發(fā)作以控制感染、化痰和平喘為 主。 防止復(fù)發(fā)患者病

43、情緩解后應(yīng)提高機(jī)體抗病 能力，預(yù)防急性發(fā)作。 病例病例5： 男性，男性，4個(gè)月，咳嗽個(gè)月，咳嗽35天，氣喘天，氣喘12天。天。 患兒患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢 唑啉等治療無效，唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，天前咳嗽加重，伴有喘促， 呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治 療，病情時(shí)輕時(shí)重，近療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒天咳喘加重。發(fā)病后患兒 精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次次/日日 。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加。有奶瓣，

44、尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜，平素有夜 驚，多汗史。驚，多汗史。 既往體健，第既往體健，第2胎第胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)， 未添加魚肝油、鈣劑及輔食。未添加魚肝油、鈣劑及輔食。 查體：T37.2，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體 重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪22cm，發(fā) 育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略 蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻， 全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無 浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇 (+)，三凹征(+)，胸

45、廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕 羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平 軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕 度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-) 化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.231012/L， WBC11.0109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135109/L。尿糞 常規(guī)正常 診斷診斷：支氣管肺炎：心力衰竭 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸 急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn) 2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+)，三凹征(+)， 兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征 ：呼吸增快60次/分，心率明顯增快(180 次/分

46、)，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高 鑒別診斷鑒別診斷 1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體） 2.血?dú)夥治?、X線胸片 3.肝腎功能、血電解質(zhì) 4.心電圖、超聲心動(dòng)圖 治療原則治療原則 病原治療：抗生素 心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 病例病例6： 女性，女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血年，加重伴咯血2個(gè)月。個(gè)月。 患者患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，

47、給予抗生素及 祛痰治療，祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸 片診為片診為浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核，肌注鏈霉素，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、個(gè)月，口服利福平、 雷米封雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽 ，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少 量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少， 二便正常，睡眠稍差。二便正常，睡眠稍差。 既往既往6年前查出血糖高，間斷

48、用過降糖藥，無藥物過敏史。年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。 查體：查體：T37.4，P94次次/分，分，R22次次/分，分，BP130/80mmHg， 一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管 居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不 大，心率大，心率94次次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸 及，下肢不腫。及，下肢不腫。 化驗(yàn)：血化驗(yàn)：血Hb110g/L，WBC4.5?109/L，N53%，L47%， plt210109

49、/L，ESR35mm/h，空腹血糖，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋，尿蛋 白（），尿糖（白（），尿糖（+） 診斷診斷 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？） 2. 2型糖尿病 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血 ，血沉快 2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（ +） 鑒別診斷鑒別診斷 1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1.X線胸片 2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌， 支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè) 3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血 紅蛋白測(cè)定

50、治療原則治療原則 1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用 藥，注意肝功能 2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 病例病例7： 男性，男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因 出現(xiàn)午后低熱，體溫出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深 呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服 止痛藥，于止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī) 院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重院檢查，

51、發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重 無明顯變化。無明顯變化。 既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。年。 查體：查體：T37.4，P84次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg， 一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃 ，咽，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)， 右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音 減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，

52、心率減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次次/ 分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不 腫。腫。 診斷診斷 右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后 的胸痛減輕，ESR快 2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩 濁，呼吸減低至消失 鑒別診斷鑒別診斷 1.腫瘤性胸腔積液 2.心力衰竭致胸腔積液 3.低蛋白血癥致胸腔積液 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1.胸片 2.胸部B超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)

53、菌、病理學(xué)檢查 4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定 5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 治療原則治療原則 1.病因治療：抗結(jié)核藥 2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 四、練習(xí)題四、練習(xí)題 1.呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是 A 呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng) B 呼吸頻率增快 C 呼吸困難與發(fā)紺 D 神經(jīng)精神癥狀 E 雙肺有大量濕噦音 C 2.引起I型呼吸衰竭的常見病因是 A 肺部廣泛炎癥 B 慢性支氣管炎 C 慢性阻塞性肺疾病 D 肺源性心臟病 E 上呼吸道阻塞 A 答案解析：I型呼吸衰竭：缺氧不伴二氧化碳潴留 ，甚至可因低氧血癥所致代償性通氣增加，二氧 化碳排出過多而導(dǎo)致PaC02降低。I型呼衰常由于 肺換氣功能障礙所致，見于肺炎、重度肺結(jié)核、 肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、急性呼 吸窘迫綜合征(ARD S)等。型呼吸衰竭：缺氧伴 二氧化碳潴留，系肺泡通氣不足所致。單純通氣 不足時(shí)，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的； 若伴換氣功能障礙，則缺氧更為嚴(yán)重。型呼吸 衰常見于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼 吸肌功能障礙等。 3.結(jié)核病最重要的社會(huì)傳染源是 A 原發(fā)性肺結(jié)核 B 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 C 急性粟粒型肺結(jié)核 D 慢性血行播散型肺結(jié)核 E 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 E 4.男，30歲，乏力、咳嗽1月余