護理病歷范文

1、慢性支氣管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭護理病歷。【病人資料】王雄，男性，58歲，無業(yè)。主訴： 咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。詳細(xì)資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)23個月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ml,有胸悶，動則氣促。1周來發(fā)熱，體溫38 左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血

2、壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時需要家人照顧。心理社會評估：平時外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較好，經(jīng)濟上得到子女幫助。身體評估：t:38.7 p:100次/min r:26次/分 ,bp18.0/12.0kpa .神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水

3、腫。實驗室檢查：血常規(guī)：wbc15.0*109/l n90% l10%x線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：ph7.31,pao2 6.67kpa，paco28.35kpa 入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺氣腫； （3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療?！咀o理診斷和護理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅

4、音。2預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。 1 診斷依據(jù) 主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出。客觀資料;桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析 7.352預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷依據(jù) 主管資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急?？陀^資料：意識改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快，x線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。預(yù)期目標(biāo) 病人的感染控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸（四）活動無耐

5、力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主觀資料：活動減少，易疲勞。客觀資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2預(yù)期目標(biāo) 病人活動耐力增加(五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。1 診斷依據(jù) 主管資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.7 右下肺細(xì)濕啰音，x線見右下肺淡片狀陰影，wbc15.0*109/l ,n90%.2預(yù)期目標(biāo) 病人于23天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺i干濕羅音和哮鳴音2預(yù)期目標(biāo) 病人能維持正常睡眠。（七）知識缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識。1 診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱兩周。

6、客觀資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時就診。2預(yù)期目標(biāo) 住院期間病人能學(xué)會預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識，學(xué)會家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo) 病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。【護理計劃表】 護理診斷護理措施理論依據(jù)效果評估清理呼吸道無效1采取舒適的自食，取座位或半坐臥位；2給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ml以上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；3指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每24h進行數(shù)次隨意深呼吸和有效的咳嗽。如

7、意識不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰；4.按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60%為宜1 有利于膈肌運動及咳嗽排痰2有利于維持呼吸道粘膜濕潤，濕化痰液，促進機體病變組織修復(fù)3使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢4 濕潤氣道，促使咳嗽5 控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙攣，增加通氣量6 充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減少呼吸道粘膜的刺激1.12周內(nèi)痰易咳出，痰量減少甚至消失；2.一周后呼吸音正常，啰音減少或消失低效型呼吸形態(tài)1 遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥2 坐臥位，鼓勵深呼吸3 吸氧12l/min4 評估生命體征，神志

8、，呼吸的改變5 測動脈血氣分析1 緩解支氣管痙攣 2 有利于膈肌下降3提高動脈血氧分壓了解病情變化4了解缺氧，二氧化碳潴留情況病人主訴氣急程度減輕氣體交換受損1 觀察動脈血氣的改變2 持續(xù)低流量吸氧3 臥床休息4 協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5 協(xié)助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽1 了解通氣/血流改變程度，避免合并癥2 改善吸氧，改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸3 減少耗能4 有利于通氣/血流改善，缺氧糾正5 維持氣道通暢，增加換氣量6維持氣道通暢入院后動脈血氣分析能維持在正常范圍活動無耐力1 鼻導(dǎo)管吸氧12l/min2 鼓勵和幫助病人行有效咳嗽3 遵醫(yī)囑使用解痙4 指導(dǎo)縮唇，腹式呼吸5 協(xié)助制定

9、合適的飲食計劃1 提高動脈血氧分壓，糾正低氧血癥2促進排痰3 緩解支氣管痙攣4 加強膈肌運動改善通氣5 增加營養(yǎng)，促進體力恢復(fù)，加強呼吸肌力量2周后病人能獨立進行正常生活料理，并下床走動，氣急，乏力減輕體溫過高1 遵醫(yī)囑給予抗生素治療2 每46周測體溫和觀察生命體征3 提供舒適，潔凈的環(huán)境4 必要時物理降溫5 鼓勵多飲水，增加進食欲，如不能進食則予補液，2l/d以上6 做好皮膚，口腔護理1 使炎癥盡快消失2 了解炎癥情況，評估治療效果3促進恢復(fù)4促進散熱5 補充液體和電解質(zhì)6 預(yù)防感染1周內(nèi)病人體溫降至正常知識的缺乏1 改善居住環(huán)境，避免吸入刺激性氣體或過敏物2 季節(jié)變化期間注意保暖，預(yù)防感冒3 耐寒鍛煉，呼吸鍛煉和增加全身運動4 有癥狀時及時用藥5 囑病人定期門診隨訪，使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳嗽方法，呼吸及時，疾病防治知識1 減少呼吸道刺激因素2 減少感染機會3 增強體質(zhì)4 防止疾病進一步發(fā)展5及時給予指導(dǎo)和幫助出院前病人和家屬懂得預(yù)防再感染的措施睡眠形態(tài)紊亂1 睡前協(xié)助放松，取舒適坐臥位。2 低氧血癥時吸氧3 睡前使用支氣管擴張劑，或協(xié)助清除呼吸道分泌物4 減少噪音，維持促進睡眠的環(huán)境1促進睡眠2 防止缺氧3 消除支氣管痙攣和痰液對睡眠的干擾4 降低