第九章 關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié) 美國(guó)20世紀(jì)80年代，約50,000病人接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)1997年，增長(zhǎng)達(dá)約144,000例(增長(zhǎng)近3倍) 香港瑪麗醫(yī)院20世紀(jì)80年代，80人接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2000年，100人 北京大學(xué)人民醫(yī)院20世紀(jì)80年代，20人2001年，370人(增長(zhǎng)185 倍)主要原因： 人口的老齡化 關(guān)節(jié)病和骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病率關(guān)節(jié)置換術(shù)： 增加患者的活動(dòng)能力、減輕關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)治療： 獲得獨(dú)立生活能力的關(guān)鍵 提高術(shù)后效果的有效手段康復(fù)的目： 減少術(shù)后并發(fā)癥， 最大限度增加病人的活動(dòng)及日常生活的功能 回歸社會(huì)，重返工作崗位第一節(jié)第一節(jié) 關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床問

2、題關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床問題一、關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證一、關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證l疼痛 長(zhǎng)期慢性疼痛，保守治療效差，影響生活工作能力2關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形 嚴(yán)重的疼痛和畸形使患者ADL降低，喪失勞動(dòng)能力3X線檢查 關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞、對(duì)線不良，降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性二、關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本類型二、關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本類型 1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路： 膝關(guān)節(jié)正中縱向切口 可充分暴露關(guān)節(jié)深層 保持股四頭肌長(zhǎng)軸方向的完整 有利于術(shù)后伸膝肌肉大量的恢復(fù) 增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2髖關(guān)節(jié)生物學(xué)假體設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié)生物學(xué)假體設(shè)計(jì)(1) 骨水泥固定的假體設(shè)計(jì) 鈦金屬，能將更多的負(fù)荷傳遞至骨上 不銹鋼-鈷鈦金，減少骨水泥應(yīng)力且更加耐磨(2)

3、 非骨水泥固定的假體設(shè)計(jì) 具有較好的骨長(zhǎng)入率 較低的髖部疼痛發(fā)生率，提高中期耐久性3膝關(guān)節(jié)假體選擇 原則： 綜合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨質(zhì)缺損程度，盡可能選擇限制程度小的假體4假體固定方法 骨水泥固定： 骨水泥?。杭袤w周圍的炎性反應(yīng) 非骨水泥固定： 假體的多孔設(shè)計(jì)、改進(jìn)增強(qiáng)材料的應(yīng)用、連接固定等保證了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)癥1. 60歲以上患髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，如果疼痛明顯、功能障礙、關(guān)節(jié)間隙明顯變窄2. 60歲以上的老年人股骨頸骨折，骨折明顯移位3. 股骨頭缺血性壞死4. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎所致髖關(guān)節(jié)炎5. 股骨頭、股骨頸或髖臼腫瘤6. 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直人工膝關(guān)節(jié)置

4、換術(shù)適應(yīng)癥人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥1.膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎2.少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3.脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎4.少數(shù)老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎5.靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）6.少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病三、術(shù)后并發(fā)癥的處理 1靜脈血栓栓塞性疾病 是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥 發(fā)生率：7084 刺激血栓形成的主要原因來(lái)自手術(shù)本身 與準(zhǔn)備股骨髓腔，植入骨水泥型股骨假體時(shí)與凝血反應(yīng)的強(qiáng)烈激活密切相關(guān)診斷：小腿腫脹、疼痛、可觸及索條可預(yù)防： 華法令：術(shù)后第5天開始 發(fā)生率降低1526，出血發(fā)生率4.1% 低分子肝素： 發(fā)生率降低621，出血率是

5、華法令的24倍 外部充氣加壓治療和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用 盡早進(jìn)行下肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床訓(xùn)練2脫位 最常見的早期并發(fā)癥，發(fā)生率23 發(fā)生率與手術(shù)入路及手術(shù)種類有關(guān) 診斷： 突然的劇烈疼痛，之后引起關(guān)節(jié)功能障礙 X線檢查可明確診斷 對(duì)脫位關(guān)節(jié)可立刻進(jìn)行閉合復(fù)位 預(yù)防： 術(shù)前/后指導(dǎo)和教育，術(shù)后正確體位擺放3感染 延緩術(shù)后的愈合及康復(fù)的進(jìn)程 增加假體松動(dòng)或脫位的危險(xiǎn)性 預(yù)防： 第一代頭孢菌素 縫合傷口邊緣，層流手術(shù)室 診斷： 術(shù)后疼痛或假體松動(dòng) 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的支持 關(guān)節(jié)腔抽液 治療： 培養(yǎng)和藥敏、機(jī)體的抵抗力、假體的固定 感染超過6個(gè)月應(yīng)去除假體和所有的骨水泥4假體松動(dòng) 原因： 作用于界面應(yīng)力的

6、增加 如體重、活動(dòng)度、摩擦扭力和假體撞擊 老年性骨結(jié)構(gòu)衰變 診斷： 假體移位或下沉、固定釘斷裂、股骨柄變形 X線檢查5異位骨化 發(fā)生率571 發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi) 引起關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限 放療可以減少發(fā)生 活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，掌握力度第二節(jié)第二節(jié) 關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床康復(fù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床康復(fù)一、康復(fù)評(píng)定(一) 術(shù)前評(píng)定 1首先要確定受累的關(guān)節(jié)是否需要外科治療 全身健康狀況以及個(gè)項(xiàng)的康復(fù)評(píng)定 2上、下肢肌力 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)： 髖外展肌群、髖伸屈肌群、股四頭肌群 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)： 股四頭肌、腘繩肌3手術(shù)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有無(wú)關(guān)節(jié)攣縮畸形4觀察步態(tài)，確定步態(tài)類型 疼痛、肌肉力量降低、本體感覺下降 關(guān)節(jié)或軟組織

7、攣縮、雙下肢不等長(zhǎng)5測(cè)定手術(shù)肢體的長(zhǎng)度6X線片撿查 手術(shù)關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、增生、對(duì)線 關(guān)節(jié)的功能狀況、穩(wěn)定性、活動(dòng)程度(二)術(shù)后評(píng)定術(shù)后12天、術(shù)后l周、2周(住院病人)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和半年 (門診病人)進(jìn)行評(píng)測(cè)1心、肺功能，心率、血壓、呼吸2傷口情況 局部皮膚紅、腫、熱，傷口愈合情況，滲出3關(guān)節(jié)水腫 浮髕試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)積液及程度 關(guān)節(jié)周圍組織的圍徑可判斷軟組織腫脹4關(guān)節(jié)疼痛5關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況 髖關(guān)節(jié)范圍：屈130外展0內(nèi)收5外旋30 膝關(guān)節(jié)范圍：屈90伸展中立位6X線檢查 觀察假體位置、關(guān)節(jié)對(duì)線、骨7上、下肢肌力 MMT，肌力是否影響手術(shù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性8活動(dòng)及轉(zhuǎn)移的能力 床上活動(dòng)、坐位、站立、行

8、走、上下樓梯、走斜坡9門診隨訪 膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度10分析步態(tài) 步幅、步頻、步寬，行走時(shí)站立相和擺動(dòng)相步態(tài) 疼痛、肌力下降、 本體感覺下降造成的步態(tài)11功能性活動(dòng)能力二、康復(fù)治療(一)術(shù)前康復(fù)治療 1術(shù)前康復(fù)教育 了解手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù) 2增加患肢及其他肢體的肌力訓(xùn)練 3教病人學(xué)會(huì)深呼吸及咳嗽，預(yù)防臥床引起肺部感染 4教病人術(shù)后應(yīng)用的訓(xùn)練方法 床上及轉(zhuǎn)移活動(dòng)，各關(guān)節(jié)的主動(dòng)助力主動(dòng)活動(dòng) 5指導(dǎo)患者使用必要的輔助器具(二)術(shù)后康復(fù)治療 1消腫、止痛 (1) 冰療 降低軟組織溫度，減輕軟組織腫脹及疼痛 12次/日，30分鐘/次，710天一療程(2) 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 3060分鐘/次，12

9、次/日；710天一療程2體位的擺放 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)避免四種危險(xiǎn)的體位： 髖屈曲超過90 下肢內(nèi)收超過身體中線 伸髖外旋 屈髖內(nèi)旋 后外側(cè)入路：避免屈曲90 過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收 前外側(cè)入路： 避免外旋 所有患者避免伸髖外旋 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)特別的體位擺放要求3預(yù)防合并癥的訓(xùn)練 預(yù)防傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓 深呼吸訓(xùn)練、咳嗽練習(xí) 踝關(guān)節(jié)“泵”式往返訓(xùn)練、床上活動(dòng)4增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 (1) 肌力訓(xùn)練：術(shù)前教育持續(xù)到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練(2) 手術(shù)后l2天 手術(shù)一側(cè)關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長(zhǎng)收縮 髖關(guān)節(jié)：梨狀肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、股四 頭肌、臀大肌、股二頭肌 膝關(guān)節(jié)：股四頭肌、腘繩肌 非手術(shù)關(guān)節(jié)下肢和雙上肢主動(dòng)活

10、動(dòng)和抗阻訓(xùn)練(3)手術(shù)1周后 關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)活動(dòng)和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練 髖關(guān)節(jié)：屈肌、外展肌、后伸肌群、外旋肌群 膝關(guān)節(jié)：屈肌、伸肌 肌肉力量訓(xùn)練需要注意幾個(gè)問題首先：離心性收縮比向心性更符合生理需求其次：漸進(jìn)抗阻(抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加) 膝關(guān)節(jié)屈曲30時(shí)股四頭肌和腘繩肌力量的訓(xùn)練可增加步行的穩(wěn)定性和平衡能力(4)增加上肢的肌力以幫助病人自理及轉(zhuǎn)移5關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練 (1) 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后第2天可開始使用 2次/日，1h/次，每日增加510(2) 關(guān)節(jié)助力主動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)及CPM機(jī) 術(shù)后第23天，先借助外力活動(dòng)膝關(guān)節(jié) 逐漸過度到自行主動(dòng)屈、伸關(guān)節(jié)的訓(xùn)練 12次/日，3060分鐘/次 (3)

11、牽伸練習(xí) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后24周膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)到90度 膝關(guān)節(jié)屈曲或伸展攣縮，進(jìn)行屈伸牽伸訓(xùn)練 每次牽伸持續(xù)510秒鐘，510次為1組，每日12組6髖(膝)關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練 (1) 仰臥訓(xùn)練 骨盆下降訓(xùn)練 20次/組，2組/日 搭橋訓(xùn)練： 20次/組，2組/日(2) 坐位訓(xùn)練 抬小腿在不同的角度 維持510秒/次，1020次/組，2 組/日(3) 站立位負(fù)重訓(xùn)練 患腿站在體重秤上，健腿站在同一平面上 患者站立不動(dòng)，前面放一矮凳做上下樓梯的動(dòng)作7、轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練(1) 臥位起坐轉(zhuǎn)移 鼓勵(lì)患者借助雙臂支撐力量起坐(2) 長(zhǎng)腿坐床旁坐位轉(zhuǎn)移(3) 翻身活動(dòng) 鼓勵(lì)向患側(cè)翻身，在確保安全情況下獨(dú)立完成(4

12、) 坐站的轉(zhuǎn)移 起立時(shí)軀體重心移動(dòng)過程中患側(cè)屈髖不能超過90 坐位時(shí)，膝關(guān)節(jié)水平高度不能超過髖關(guān)節(jié)(5) 洗手間的轉(zhuǎn)移方法 患腿放前，緩慢坐下 坐下時(shí)，患側(cè)伸直放前，健側(cè)屈曲8負(fù)重訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練 具有一定的肌力和平衡能力時(shí)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練： 2月內(nèi)負(fù)重0 3個(gè)月達(dá)25，即足尖著地 4個(gè)月達(dá)50，即足前部踏地 5個(gè)月達(dá) 75，足跟離地 6個(gè)月達(dá)100，全足著地 一般可在術(shù)后的37天開始訓(xùn)練 可借助平衡杠、助行器從部分負(fù)重開始 5周后可微蹲，逐步過渡到手術(shù)后68周負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練： 站立相：髖伸展，膝屈伸控制， 髖、膝、踝的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)患肢的負(fù)重訓(xùn)練 擺動(dòng)相：擺動(dòng)時(shí)屈髖屈膝，伸髖屈膝足跟著地時(shí)伸膝和足背屈有一

13、定步行能力后，開始進(jìn)行上、下樓梯訓(xùn)練上樓時(shí)非手術(shù)肢體先上，下樓時(shí)手術(shù)肢體先下 9功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練術(shù)后鼓勵(lì)病人立即進(jìn)行床上的功能性活動(dòng)如橋式運(yùn)動(dòng)及翻身練習(xí)術(shù)后l周，鼓勵(lì)病人自行穿衣，入廁，行走注意避免特殊體位，以防假體脫位或磨損不能交叉腳、坐低椅、使勁向前彎腰拾物品術(shù)后56周，訓(xùn)練上下樓梯，騎自行車和乘車避免下肢關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，跑步、跳躍和舉重保護(hù)關(guān)節(jié)的要點(diǎn)： 維持良肢位，減輕對(duì)關(guān)節(jié)的壓力 避免同一姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷 保持良好的肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 維持正常的關(guān)節(jié)和骨的對(duì)線 在疼痛時(shí)避免繼續(xù)負(fù)重 調(diào)整工作環(huán)境，以適應(yīng)身體正常解剖結(jié)構(gòu)能量節(jié)約技術(shù)的要點(diǎn)： 生活中注意休息、勞逸結(jié)合 保持良肢位 不

14、宜負(fù)重的關(guān)節(jié)應(yīng)不負(fù)重 急性疼痛時(shí)減少活動(dòng)10心理咨詢與支持 培養(yǎng)積極的情緒狀態(tài) 教會(huì)患者正確運(yùn)用心理防御機(jī)制 糾正錯(cuò)誤認(rèn)知活動(dòng)，建立正確的求醫(yī)行為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法的注意事項(xiàng) 1髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，所提供的運(yùn)動(dòng)療法方案中的方法及數(shù)據(jù)均按一般常規(guī)情況制定 根據(jù)病人術(shù)前的整體身體素質(zhì)、病人對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)練習(xí)的反應(yīng)、手術(shù)方法及病人對(duì)今后運(yùn)動(dòng)的特殊要求等作適當(dāng)調(diào)整 運(yùn)動(dòng)療法方案?jìng)€(gè)體化、漸進(jìn)化及全面化2進(jìn)行功能練習(xí)前向病人說(shuō)明目的和方法要領(lǐng) 讓病人充分配合功能練習(xí) 調(diào)動(dòng)其自覺性和主動(dòng)性3進(jìn)行術(shù)后功能練習(xí)時(shí)會(huì)存在一定程度納疼痛 如果疼痛在練習(xí)停止半小時(shí)內(nèi)消退至原水平 則不會(huì)對(duì)組織造成損傷，應(yīng)予以耐受4

15、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)后，冰敷1520分鐘 平時(shí)應(yīng)盡可能保持患下肢抬高放置5注意在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí) 注意肌肉力量的練習(xí)，否則易致關(guān)節(jié)不穩(wěn)6肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉酸脹疲勞感 但不應(yīng)引起第二天的肌肉酸痛或疲勞為度 肌力練習(xí)時(shí)不應(yīng)引起疼痛7肌力練習(xí) 根據(jù)肌肉疲勞及超量恢復(fù)規(guī)律進(jìn)行肌力練習(xí) 8、肌力練習(xí) 用力的等長(zhǎng)收縮可導(dǎo)致顯著的血壓升高 對(duì)心血管造成額外的負(fù)荷 高血壓、冠心病應(yīng)禁忌過分用力的等長(zhǎng)練習(xí) 運(yùn)動(dòng)時(shí)要避免閉氣動(dòng)作9術(shù)側(cè)肢體康復(fù)練習(xí) 重視健側(cè)及整體身體素質(zhì)的提高 10、進(jìn)行練習(xí)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由小到大 運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng) 動(dòng)作的復(fù)雜性由易到難 休息時(shí)間和次數(shù)由多到少 重復(fù)次數(shù)由少到多 動(dòng)作組合從簡(jiǎn)到繁11練習(xí)時(shí)應(yīng)注意安全