首次病程記錄1

1、 首次病程記錄首次病程記錄保定市第一醫(yī)院呼吸科保定市第一醫(yī)院呼吸科 首次病程記錄首次病程記錄n首次病程記錄是病案記錄中一項(xiàng)重要的內(nèi)容，首次病程記錄的書寫能夠全面反映出書寫者的邏輯思維、業(yè)務(wù)水平和敬業(yè)精神。臨床上好的首次病程記錄并不多見，而首次病程記錄書寫過程中出現(xiàn)的問題比比皆是。因此，如何寫好首次病程記錄是每一個(gè)住院醫(yī)師所面臨的一個(gè)問題。首次病程記錄的定義和內(nèi)容首次病程記錄的定義和內(nèi)容n首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。需要引起大家特別注意的是：病例特點(diǎn)不是病史特點(diǎn)。病例特點(diǎn)是指首次病程記錄書寫者對(duì)病

2、史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出的本病例特征。包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄書寫的基本要求首次病程記錄書寫的基本要求n首次病程記錄除上述內(nèi)容要求外，還有三個(gè)基本要求：1.首次病程記錄必須由首次接診醫(yī)師書寫；2.首次病程記錄必須在患者入院8小時(shí)之內(nèi)完成；3.要注明記錄的具體時(shí)間，按照24小時(shí)制書寫。n首診醫(yī)師應(yīng)為具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，而不是實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師或未取得職業(yè)資格的醫(yī)師。首次病程記錄書寫的基本要求首次病程記錄書寫的基本要求n如果是急診或搶救患者，未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄書寫，應(yīng)在治療或搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注

3、明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，首次病程記錄書寫時(shí)間應(yīng)該具體，不然就不能反映對(duì)患者的一切診療活動(dòng)是在患者入院最短時(shí)間內(nèi)完成和首次病程記錄是在8小時(shí)之內(nèi)完成的。首次病程記錄書寫的基本要求首次病程記錄書寫的基本要求一、(第一行)頂格居中書寫“首次病程錄”。二、(第二行)書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。三、(第三行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、住址、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時(shí)間、方式。四、(第三行或第四行)書寫病例特點(diǎn)，如：病例特點(diǎn)： 后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為： 1.患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。病程有多長時(shí)間。 2.

4、主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征和有臨床鑒別意義的陰性體征。首次病程記錄書寫的基本要求首次病程記錄書寫的基本要求3.體格檢查：生命體征 ：T、R、P、Bp，然后是意識(shí)、精神、營養(yǎng)狀態(tài)和陽性及有意義的體征所發(fā)生的部位。4.輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR等。五、初步診斷及診斷依據(jù)：主要寫主要診斷及重要診斷的診斷依據(jù)，診斷后寫出主要依據(jù)(病史、體格檢查陽性體征和輔助檢查資料或既往于院外治療史)。 六、鑒別診斷：一般情況下首先提出最需要鑒別的疾病和鑒別依據(jù)，然后在逐一提出其他鑒別疾病和依據(jù)。首次病程記錄書寫的基本要求首次病程記錄書寫的基本要求七、診療計(jì)劃：診療計(jì)劃可

5、分為：1.一般治療，如護(hù)理級(jí)別、各種監(jiān)護(hù)、氧療等。2. 疾病特異性治療：如感染性疾病給予抗感染治療、自身免疫性疾病免疫治療等。3.對(duì)癥治療：如平喘、祛痰等。4.支持治療：如糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等治療。5.輔助檢查：包括哪些相關(guān)性檢查來明確診斷，哪些檢查來排除需要鑒別的疾病。6.患者的入院評(píng)估、病情告知、知情同意等。八、醫(yī)師簽名(寫在病歷后的右下方)。 首次病程記錄書寫的基本要求首次病程記錄書寫的基本要求n需要引起注意的環(huán)節(jié)：需要引起注意的環(huán)節(jié)：n1.不是主訴或現(xiàn)病史的重寫，切記不要把病歷中的現(xiàn)病史粘貼過來！n2.2.首次病程記錄的日期和時(shí)間沒有連接符，如：n 2013-12-31 15:5

6、0n3.3.診療計(jì)劃中各項(xiàng)治療用藥，要具體到藥名，藥名采用國家藥典規(guī)定的通用名稱。如：頭孢他啶、二羥丙茶堿。n4.4.診療計(jì)劃中需要檢查的項(xiàng)目要明確注明哪些檢查。如：n胸部CT、ECT、心臟超聲等。首次病程記錄首次病程記錄n 保定市第一醫(yī)院n 病程記錄病程記錄 姓名：吳XX 性別:男 年齡：62歲 科別 ：呼吸科 3樓 3區(qū) 60床 病案號(hào)：30000n 首次病程記錄首次病程記錄n2013-12-31 15:35n 患者吳XX，男性，62歲，漢族，已婚，現(xiàn)居住保定市東大街光明小區(qū)2-3-102，主因：間斷性咳嗽、咳痰20余年，喘憋伴雙下肢浮腫2年，加重1天于2013-12-31 14:55入院

7、。患者病例例特點(diǎn)：1.老年男性，既往高血壓病史10年，冠心病史8年，間斷服用”硝苯地平、消心痛“治療，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史。吸煙史50余年，每日30支。2.患者間斷性咳嗽、咳痰病史20余年，晨起時(shí)為著，咳白色粘液性痰，當(dāng)時(shí)未引起注意，此后20年中，首次病程記錄首次病程記錄n 保定市第一醫(yī)院n 病程記錄病程記錄n姓名：吳XX 性別:男 年齡：62歲 科別 ：呼吸科 3樓 3區(qū) 60床 病案號(hào)：30000 n n多于秋冬季發(fā)病，天氣轉(zhuǎn)暖后好轉(zhuǎn)。近2年出現(xiàn)間斷性喘憋，尤以活動(dòng)時(shí)為著，休息后可緩解，同時(shí)伴有雙下肢水腫。曾于外院住院治療，診斷為“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”

8、。此次1天前因“受涼”后，上述癥狀再次加重，咳黃色粘痰，且不易咳出，不能平臥，于今日收住我科。3.體格檢查：T 37.2；P 98次/分；R 26次/分；BP 150/100mmHg。首次病程記錄首次病程記錄n 保定市第一醫(yī)院n 病程記錄病程記錄n姓名：吳XX 性別:男 年齡：62歲 科別 ：呼吸科 3樓 3區(qū) 60床 病案號(hào)：30000 n神情，精神差，端坐位，口唇、指端中度紫紺，頸靜脈充盈，胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，扣過清音，肺-肝濁音界于右側(cè)鎖骨中線第八肋間，雙肺上部可聞及哮鳴音，雙肺下部可聞及散在的濕性啰音。心尖搏動(dòng)于劍突下明顯，心率 98次/分，心律規(guī)整，各瓣膜未聞及雜音。腹部膨隆，

9、腹肌無緊張，肝于右肋弓下3指，質(zhì)中等，有壓痛，脾未觸及。雙下肢中度指凹性水腫。4.輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14109/L，中性：80%。胸片提示：慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。初步診斷：1.慢性支氣管炎急性加重 依據(jù)：患者吸煙史50余年，慢性咳嗽、咳痰病史20余年，每年秋冬季發(fā)病，天氣轉(zhuǎn)暖后好轉(zhuǎn)，本次因“受涼”首次病程記錄首次病程記錄n 保定市第一醫(yī)院n 病程記錄病程記錄姓名：吳XX 性別:男 年齡：62歲 科別 ：呼吸科 3樓 3區(qū) 60床 病案號(hào)：30000n后，上述癥狀再次加重，咳黃色粘痰，不易咳出，查體：雙肺下部可聞及散在的濕性啰音，血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14109

10、/L，中性：80%，胸部X線片未見結(jié)核、支擴(kuò)等，故可以診斷。2.慢性阻塞性肺氣腫 依據(jù)：患者慢性支氣管炎病史20余年，近2年出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋，伴雙下肢水腫，查體：胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，扣過清音，雙肺呼吸音減低，心尖搏動(dòng)劍突下明顯，胸部X線片可見肺氣腫征，故可以診斷，待病情穩(wěn)定后，行肺功能檢查予以明確。3.慢性肺源性心臟病 依據(jù)：慢性支氣管炎病史20余年，2年來出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋伴雙下肢水腫，活動(dòng)時(shí)n加重，胸部X線片可見：右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。待行心臟超聲首次病程記錄首次病程記錄n 保定市第一醫(yī)院n 病程記錄病程記錄n姓名：吳XX 性別:男 年齡：62歲 科別 ：呼吸科 3樓 3區(qū) 60床 病

11、案號(hào)：30000 n檢查進(jìn)一步明確。 4.高血壓病2級(jí)（高危） 依據(jù)：既往高血壓病史10余年，本次入院時(shí)血壓 150/100mmHg，可診斷。5.冠心病 依據(jù)：既往冠心病史5年，待行心電圖明確診斷。 鑒別診斷：1.支氣管哮喘：患者發(fā)病于青少年，常有過敏性鼻炎或接觸刺激性氣體后發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、咳痰伴喘息，查體雙肺可聞及散在的哮鳴音，經(jīng)治療后或自行緩解，肺功能激發(fā)實(shí)驗(yàn)或舒張實(shí)驗(yàn)陽性。該患者發(fā)病年齡、病史及體征均與該病不相符，可待病情穩(wěn)定后行肺功能檢查排除。2.心源性哮喘 患者多有高血壓或心臟病病史，表現(xiàn)為咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，常取端坐位，雙肺可聞及散在的濕性啰音，心率快，舒張期心律

12、呈奔馬律首次病程記錄首次病程記錄n 保定市第一醫(yī)院n 病程記錄病程記錄n姓名：吳XX 性別:男 年齡：62歲 科別 ：呼吸科 3樓 3區(qū) 60床 病案號(hào)：30000 是其主要體征，經(jīng)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿治療可緩解，該患者病史、體征均不符合上述特點(diǎn)，可行心臟超聲檢查排除。3.間質(zhì)性肺疾病： 診療計(jì)劃：1.根據(jù)患者目前病情，給予一級(jí)護(hù)理，流食、持續(xù)低流量氧療 2L/分。2.給予抗感染治療：頭孢西丁 2.0 Q12h 靜脈滴注，給予二羥丙茶堿 0.25 Q12h 靜脈滴注，給予氨溴索 30mg Q12h 靜脈滴注，給予異丙托溴氨 2ml、沙丁胺醇 2ml、布地奈德 2ml Q12h 霧化吸入。3.連續(xù)3天送檢痰培養(yǎng)、痰涂片加藥敏實(shí)驗(yàn)，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查，完善血生化、血?dú)夥治?、D-二聚體、腦鈉肽