十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療 質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務 人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦 法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共 18 項。本要點是各級各類 醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負責制度（一）定義 指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié) 束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制 度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1. 明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2. 保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3. 首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行

2、為可追溯。4. 非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其 法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義 指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動 的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查 房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或 副主任醫(yī)師 - 主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師。2. 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的 工作原則。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查 房2 次，非工作日每天至

3、少查房 1 次，三級醫(yī)師中最高級別 的醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術者必須親自在術前和術后 24 小時內(nèi)查房。5. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注 意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的 醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會 診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1. 按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機 構(gòu)內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu) 內(nèi)急

4、會診應當在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到位，普通會診 應當在會診發(fā)出后 24 小時內(nèi)完成。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類 會診的具體流程。4. 原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況 應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記 錄。5. 前往或邀請機構(gòu)外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定 執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者 進行分級別護理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家分級護理管理相關指導原則和 護理服務工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2. 原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護 理、三

5、級護理 4 個級別。3. 醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別4. 患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度（一）定義 指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障 患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、 醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗 位職責并保證常態(tài)運行。2. 醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在 醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋?人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。3. 醫(yī)療機構(gòu)及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員 資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值

6、班表應當涵蓋與患 者診療相關的所有崗位和時間。4. 當值醫(yī)務人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本 機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗， 休息時應當在指定的地點休息。5. 各級值班人員應當確保通訊暢通。6. 四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7. 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8. 交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員 共同簽字確認。六、疑難病例討論制度（一）定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在 疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括 但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確

7、診斷或診療方案難 以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、 非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造 成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2. 疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。 討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相 關科室人員或機構(gòu)外人員參加。3. 醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討 論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應當 記入病歷。4. 參加疑難病例討論成員中應當至少有2 人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對 搶救流程進行規(guī)范的制度。（二

8、）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包 括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可 能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不 穩(wěn)定并有惡化傾向等。2. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制， 確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保 急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi) 的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3. 臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高 的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的 搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4. 搶救完成后 6 小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持

9、搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術 實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預 期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（二）基本要求1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。2. 術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病 區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級 手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當 由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門 和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術 的合并癥的，應當邀請相關科

10、室參與討論，或事先完成相關 學科的會診。3. 術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情 同意書。4. 術前討論的結(jié)論應當記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義 指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提 升診療服務水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡 診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求1. 死亡病例討論原則上應當在患者死亡1 周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后 1 周內(nèi)必須再次討論。2. 死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行， 由科主任主持， 必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。3. 死亡病例討論情況應當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進 行專冊記錄，由主持人審核并簽字。

11、死亡病例討論結(jié)果應當 記入病歷。4. 醫(yī)療機構(gòu)應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并 提出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行 為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診 療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。2. 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩 種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名 患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身 份時，仍需口語化查對。3. 醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有 關規(guī)定和標準執(zhí)行。十一、手

12、術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患 者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術安全核查制度和標準化流程。2. 手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。3. 手術安全核查表應當納入病歷。 十二、手術分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求1. 按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具 體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術分級管理工作制度和手術分級 管理目錄。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當

13、建立手術分級授權管理機制，建立手術 醫(yī)師技術檔案。4. 醫(yī)療機構(gòu)應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評 估結(jié)果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義 指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用 的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程 規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。2. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術和診療項目臨床應 用清單并定期更新。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術和新項目審批流程，所有新 技術和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關技術管理委員會和醫(yī)學 倫理委員會審核同意

14、后，方可開展臨床應用。4. 新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的 安全隱患或技術風險，并制定相應預案。5. 醫(yī)療機構(gòu)應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專 業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質(zhì)量控制工作。6. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估 制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7. 醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有 關規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立 復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告 具體管理流程和記錄

15、規(guī)范， 確保危急值信息準確， 傳遞及時， 信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2. 醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢 驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3. 出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出 前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙 次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復 檢并核對。4. 外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院 應當和相關機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危 急值報告流程， 確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記 錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關醫(yī)師。6. 醫(yī)療機

16、構(gòu)應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模 板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵 要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追 溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對 醫(yī)療文書的書寫、 質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制 制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立 病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2. 醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、 真實、 準確、 及時、 完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3. 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)， 應當建立電子

17、病歷的建立、 記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管 理制度。4. 醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修 改信息可追溯。5. 鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義 指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等 因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。（二）基本要求1. 根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等 因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用 級三級。2. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物 分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調(diào)整。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)

18、范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌 藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理 制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序 和環(huán)節(jié)進行審核和評估， 以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的 有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu) 血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理 用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、 評估、改進等管理制度、機制和具體流程。2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情 同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀 察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健 全臨床合理用血評估與結(jié)果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和 處置流程。3. 醫(yī)療機構(gòu)應當完善急救用血管理制度和流程，保障急 救治