醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)教學(xué)提綱

1、在人們法律意識逐漸加強的當(dāng)今社會，對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，掌握必要的法律常識是非常重要，這也是開展本次講座的主要原因。 在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患的關(guān)系相互 依存，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)與患者的權(quán)利和義務(wù)是密切聯(lián)系的。本次課程詳細(xì)解析了法律上賦予醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)。一、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利（一）治療權(quán)1、 定義執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療活動過程中利用自己的專業(yè)知識和技能為患者恢復(fù)和維持健康，提供醫(yī)療行為，這是醫(yī)師的基本的職業(yè)權(quán)利。2、 范疇治療權(quán)利包括疾病的調(diào)查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)、強制治療權(quán)和緊急治療權(quán)。（二）特別干預(yù)權(quán)1、 定義特別干預(yù)權(quán)目前往往被忽視，在一般情況下醫(yī)生的權(quán)利要

2、服從于患者的權(quán)利，但是在特殊情況下，醫(yī)師的特別干預(yù)權(quán)利則對患者的自主權(quán)利形成一種限制或者一種優(yōu)先。2、 范疇特別干預(yù)權(quán)包括以下這些情況：醫(yī)生行使特別干預(yù)權(quán)是否合乎法律和道德的要求，關(guān)鍵在于運用特別干預(yù)權(quán)否定患者的自主決定權(quán)是否有必要。只有當(dāng)患者的自主決定權(quán)與生命價值原則發(fā)生沖突， 對患者有利無害的原則發(fā)生沖突，或者社會公益原則發(fā)生沖突，在這種情況下，醫(yī)生行使干預(yù)權(quán)才是合法的。3、行使特別干預(yù)權(quán)的情況(1 )患者拒絕治療若拒絕治療將給患者帶來嚴(yán)重的后果或不可挽回的損失，或者這種決定是無行為能力或限制行為能力人所作出的，再或患者的精神情緒處于極不穩(wěn)定狀況，或在藥物對思維認(rèn)識能力產(chǎn)生影響作用下所作出

3、的。在一些特殊場合下，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)行使特別干預(yù)權(quán)。(2 )高危人體實驗人體實驗必須經(jīng)受試者知情同意，這是毫無疑問的。但一些高度危險的實驗，或可能致死致殘的實驗，即使患者出于某種目的同意，比如說希望通過高風(fēng)險使疾病有很好療效的實驗，特別是某些缺乏有效方法的疾病獲得痊愈，或者純粹出于經(jīng)濟目的，但醫(yī)生通過檢查認(rèn)為患者的健康情況不適宜進行這些高度危險的醫(yī)學(xué)實驗，可以實施予以干預(yù)，必要時停止或終止實驗，以保證患者的利益。(3 )善意的隱瞞病情按照我們國家現(xiàn)行的法律規(guī)定，醫(yī)生在極其特殊的情況下，他是可以隱瞞病情的，不告知患者或隱瞞。前面我們講了知情同意權(quán)，對癌癥病人還是應(yīng)該告訴病人本人。但有一些情況，確實經(jīng)過

4、我們的評價發(fā)現(xiàn)， 進一步隱瞞對患者是非常有好處的， 確實有這個科學(xué)的 依據(jù)。我們應(yīng)該去征得家屬同意的情況下， 做出一種善意的隱瞞，這也屬于一種特別的干預(yù) 權(quán)利。4、案例分析(1 )案件回顧這個案子發(fā)生在北京的某家醫(yī)院，孕婦入院的時候已經(jīng)診斷比較嚴(yán)重的心肺衰竭，病情非常嚴(yán)重。醫(yī)院建議這個孕婦接受剖宮產(chǎn)。這個剖宮產(chǎn)可以減輕她的心肺負(fù)擔(dān)，而且胎兒可能會獲得及時的救治，從而保住胎兒的生命。而胎兒母親的狀況很不好，很有可能即使搶救也挽救不回來。在這種情況下，他的丈夫拒絕醫(yī)生實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，在同意書上寫上了 “拒絕剖宮產(chǎn)，后果自負(fù)”。那么經(jīng)過醫(yī)生再三勸告，那患者還是堅持自己的觀點，他認(rèn)為自己的妻子只是感冒

5、，根本不用實施剖宮產(chǎn)，而且他認(rèn)為妻子的這種懷孕，根本沒有必要去實施剖宮產(chǎn)的， 即使剖 宮產(chǎn)孩子也活不了。所以他自始至終堅持拒絕剖宮產(chǎn)。最終歷時三個多小時， 他的妻子死去，孩子也死了，在這種情況下他感覺到很悲痛。（2 ）案例分析醫(yī)院之所以要求患者簽字，認(rèn)為患者不簽字就不能實施手術(shù)，源于醫(yī)療機構(gòu)管理條例三十三條是這樣規(guī)定的：醫(yī)療機構(gòu)實行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療時， 必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得家屬或利害關(guān)系人的同意。無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意，并簽字。無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場，或者遇到其他特別情況時，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被受權(quán)負(fù)責(zé)人員的

6、批準(zhǔn)后實施。如何理解第三十三條？特別是如何理解第三十三條最后一段中的“或者遇到其他特殊情況” ？而職業(yè)醫(yī)師法第二十四條規(guī)定：對極危患者醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取急救措施進行診治，不得拒絕急救處置。觀點一：本案醫(yī)院沒有任何過錯。因為按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例三十三條的規(guī)定，醫(yī)院必須要征得患者同意或者是，并且要得到家屬同意。那么本案中無法取得患者意見，由于他家屬堅決拒絕簽字， 使得醫(yī)院無法取得簽字。因此就不能實施救治。 所以醫(yī)院不救治最 后造成患者死亡的這個后果不應(yīng)該由醫(yī)院來承擔(dān)。觀點二：醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。本案屬于三十三條的最后一種情況，就是“不需要征得本 人或家屬的同意”，因為他的情況很特殊，屬于極?；颊?。所以是無條

7、件必須進行救治的，不需要征得同意，家屬即使反對醫(yī)院也應(yīng)該救治。（3 ）小結(jié)這些年醫(yī)療糾紛案件越來越多，所以很多的醫(yī)務(wù)人員確實有一點杯弓蛇影，講者認(rèn)為我們醫(yī)務(wù)人員只要把握一個原則， 在法律上是不會讓大家承擔(dān)責(zé)任的。 這個原則就是我們應(yīng) 該在患者救治過程中權(quán)衡利與弊。 當(dāng)我們實施醫(yī)療行為給患者帶來的利益明顯、顯著的大于他的不利，特別是危及到生命的緊急情況下，我們應(yīng)該將生命權(quán)利的保護看的比什么都重要。（三）行為限制權(quán)利醫(yī)生在特定的情況下，可以對病人進行一定的限制。（四）其他醫(yī)學(xué)的研究權(quán)利以及人格尊重的權(quán)利。在特殊情況下，醫(yī)師的哪一項權(quán)利對患者的自主權(quán)利形成一種限制（）A.調(diào)查權(quán)B.緊急治療權(quán)C.特別

8、干預(yù)權(quán)D.自主診斷權(quán)正確答案：C解析：在特殊情況下，醫(yī)師的特別干預(yù)權(quán)利則對患者的自主權(quán)利形成一種限制或者一種優(yōu)先。二、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)（一）診療義務(wù)所謂診療義務(wù)是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約，就是患者的要求，用醫(yī)學(xué)技術(shù)和技能正確的 診斷患者所患疾病，并施以適當(dāng)?shù)闹委熢谔厥馇闆r下，這種診療義務(wù)可能會具有一種強制性，也叫強制的締約義務(wù)。比如說 對于急危病人，即使患者身無分文，醫(yī)生也必須盡到診療義務(wù)，必須要進行搶救。（二）制作、保存病歷的義務(wù)1、 爭議醫(yī)療機構(gòu)管理條例五十三條中規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。這里所規(guī)定的15年和30年的期限該如何正確理

9、解？這個保存期的起點是哪一天來計算的？目前存在爭議。 有人認(rèn)為是從病人入院時間開始計算， 有人認(rèn)為是從病人出院時間 開始計算。有人認(rèn)為是從病人死亡前最后一次入院時間開始計算，有人認(rèn)為是從病人死亡前最后一次出院時間開始計算。講者認(rèn)為作為醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該盡量避免對這些病例進行銷毀。保存期的起算時間不應(yīng)該從出院時間開始計算，而從病人死亡時間開始計算更為合理一些。這一點我們期待著醫(yī)療機構(gòu)管理條例53條今后的修訂，規(guī)定會明確更加。2、 病例的書寫第一，病例的書寫要符合病歷書寫規(guī)范，應(yīng)該貫徹一個議論文原則。第二，病例的制作要嚴(yán)格的執(zhí)行病例書寫規(guī)范。按照我們國家的規(guī)定， 病例書寫如果要涂改， 只能用雙橫線去涂

10、抹，然后在后面注明涂改后的內(nèi)容。如果是上級醫(yī)生給下級醫(yī)生進行病歷的修改，必須要注明修改人和修改的時間。另外，醫(yī)囑是不允許涂改的。不允許用橫線刪除，只能重新書寫。病歷是絕對不能夠惡意的去進行篡改的。很有可能惡意的篡改病歷，最終會導(dǎo)致整個的病歷的無效，這里要尤其引起我們大家的注意。醫(yī)療機構(gòu)要加強對病例書寫規(guī)范的管理。按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立專、兼職的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門。監(jiān)控部門的相關(guān)人員應(yīng)該針對病例的書寫質(zhì)量進行一個監(jiān)督和檢查。（三）取得患者有效承諾的說明義務(wù)醫(yī)務(wù)人員為了得到患者的有效的承諾或同意，必須充分的進行說明。這項義務(wù)和患者的知情同意權(quán)是相對應(yīng)的。（四）轉(zhuǎn)診義務(wù)醫(yī)療機

11、構(gòu)管理條例三十一條對危重病人的轉(zhuǎn)診作出了如下的規(guī)定：醫(yī)院只有建議病人轉(zhuǎn)診的義務(wù)，沒有決定轉(zhuǎn)診的權(quán)利。換句話說，轉(zhuǎn)診的決定權(quán)應(yīng)該是在患者的 手里，也不是在醫(yī)院的手里，這是尤其要注意的。1、注意事項（1 ）轉(zhuǎn)診只限在設(shè)備或技術(shù)條件方面不能診治的情況下，實施轉(zhuǎn)診。如醫(yī)院沒有病床，不屬于轉(zhuǎn)診的條件。（2 ）必須做到及時轉(zhuǎn)診，不能拖延。有的醫(yī)院確實沒有能力醫(yī)治患者的疾病，但是倘若由于在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，有意的拖延患者，延誤患者的病情，如果導(dǎo)致了不良后果，則應(yīng)當(dāng)按照違反轉(zhuǎn)診義務(wù)追究醫(yī)院的責(zé)任。（3 ）醫(yī)療機構(gòu)只有建議轉(zhuǎn)診權(quán)利，患者有自主決定權(quán)。換句話說，患者有權(quán)決定轉(zhuǎn)診治療，但在病情不穩(wěn)定或隨時有生命危險

12、的可能性下，無論是否轉(zhuǎn)診，均應(yīng)簽署一份書面的文書，說明在臨床醫(yī)生充分告知基礎(chǔ)上，作出的最終決定。（4 ）對危重患者必須進行急救處置。醫(yī)療機構(gòu)管理條例第三十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在對極危病人作適當(dāng)?shù)募本忍幹煤蟛趴梢赃M行轉(zhuǎn)診。但是基于醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的注意義務(wù)，在極為患者進行轉(zhuǎn)診時，醫(yī)療機構(gòu)還是必須作出相應(yīng)的急救處置的（5 ）轉(zhuǎn)診程序要合法。在醫(yī)療機構(gòu)管理條例里對轉(zhuǎn)診的程序做出非常詳盡的規(guī)定，我們醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格的履行，按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)因限于設(shè)備和技術(shù)條件，對不能診治的病員， 應(yīng)由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)院科室報經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)的副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)診

13、。如果估計途中可能加重病情或死亡者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)診。較重患者急需轉(zhuǎn)診時，應(yīng)在急救處置后，派醫(yī)務(wù)人員護送。患者轉(zhuǎn)診時，應(yīng)將病 歷摘要隨病員轉(zhuǎn)診。（五）附隨義務(wù)附隨義務(wù)在法律上也稱為從義務(wù)。從義務(wù)是和主義務(wù)相對而言的。主義務(wù)是合同本身 所規(guī)定的，雙方約定的一種義務(wù)，或者法律明確規(guī)定的義務(wù)。而從義務(wù)是和合同的性質(zhì)相關(guān)，合同不需要約定，雙方必須要恪守的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)生和患者之間有主義務(wù)、也有從義務(wù)。主義務(wù)是我們作為醫(yī)生要提供給患者一種令他滿意的醫(yī)療服務(wù)。我們要確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是符合他的要求的，是符合國家的診療常規(guī)，法律法規(guī)的。那另外一方面，醫(yī)療合同本身的

14、屬性又規(guī)定了一些從義務(wù)，如說醫(yī)生的保密義務(wù)， 了解到病人的隱私， 必須要守口如瓶，不能隨便的向他人泄露患者的隱私。那這是一種從義務(wù)。（六）注意義務(wù)1、一般注意義務(wù)：也稱為善意注意義務(wù)，或者叫做安全保障義務(wù)。是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對廣泛患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對廣泛患者的人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)忠誠以及技術(shù)上追求精益求精的一種精神。那這就體現(xiàn)為一般的注意醫(yī) 療。醫(yī)療機構(gòu)具有應(yīng)當(dāng)給消費者提供安全保障的義務(wù)，作為醫(yī)療機構(gòu)的管理者，必須要足夠的善意。要盡到這種保障義務(wù)，而且安全保障應(yīng)該非常細(xì)致，如果沒有盡到，導(dǎo)致發(fā)生人 身損害結(jié)果，那么法律就要追究醫(yī)院作為管理者的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)多設(shè)

15、立一些安全保障設(shè)施，比如加一些欄桿、護欄、安全鎖。大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)的一些防護設(shè)備。上圖為東京昭和上圖中所示為國內(nèi)某家醫(yī)院的病房的衛(wèi)生間。這個醫(yī)院病房的衛(wèi)生間很人性化，里面有很多護欄，這個護欄都是便于病人站起來。還可以看到一個細(xì)節(jié)， 就是這個醫(yī)院的衛(wèi)生間的窗上安裝了一個緊急呼叫鈴。但是我們也可以發(fā)現(xiàn)，這個醫(yī)院的呼叫鈴有很多問題，呼叫鈴安裝的位置是不便于患者，比如我們假設(shè)一個老人在衛(wèi)生間里暈倒，或者滑倒或者摔倒，那么他肯定是在地上，實際上它的呼叫鈴應(yīng)該有一個垂直的線拉下來，從而便于患者呼叫。2、特殊注意義務(wù)。指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對每一個環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體義務(wù)

16、。醫(yī)務(wù)人員對于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對于患者所發(fā)生的疾病以及疾病的治療，所引起的生命健康上的危險性具有一種預(yù)見和防止的義務(wù)，即高度危險注意義務(wù)，屬于特殊注意義務(wù)。圖中所示是在日本昭和大學(xué)醫(yī)院的藥劑科。在日本的這家醫(yī)院， 它的所有的醫(yī)生的處方都實現(xiàn)了無紙化處方。 所有醫(yī)生打印出來的處方， 都是通過這臺大型的打印機來打印。醫(yī) 生的處方正面是一個處方紙質(zhì)的，背面是個塑料袋，一撐開就是裝藥的袋子。它的計算機軟件中預(yù)裝了各種藥物的配伍禁忌和注意事項。例如當(dāng)醫(yī)生開具了脫敏藥物的時候，這個處方上就會自動的打出一段話：請職業(yè)藥師詢問病人的職業(yè)特點。藥師給病人做處方指導(dǎo)時，要詢問病人，從事什么職業(yè)，如病人是一個擦玻璃的清潔工，在建筑工地擦玻璃，或者是建筑工地上的一個腳手架上的建筑工人。這個時候要告訴病人，這個藥物在工作期間不要服用，因為服用的話會有危險，可能產(chǎn)生嗜睡、眩暈，有可能會從腳手架上摔下來，是