醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)工作制度1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。3、如遇危重病人需搶救時(shí)， 首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。4、診斷明確須住院治療的

2、急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5、對已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。查房制度一、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。3、主治醫(yī)師每周要對本組 ( 病區(qū) ) 病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1 次。檢

3、查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。4、科主任、正( 副) 主任醫(yī)師每周對本科病員查房1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。5、各級(jí)醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請會(huì)診。二、急診查房制度1、科 ( 副) 主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情

4、變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X 線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。4、上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。5、急診科護(hù)土長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。三、護(hù)理查房制度1、目的：（ 1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理

5、水平。（ 2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。（ 3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平 , 提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（ 4）通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。2、適用范圍各護(hù)理單元。（ 1）行政查房1 內(nèi)容：a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f 、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2 要求：a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。b、科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加

6、，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（ 2）業(yè)務(wù)查房1 內(nèi)容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2 要求：a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。b、科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10 次。c、科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月12 次。d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。（ 3）教學(xué)查房：1 內(nèi)容a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示

7、范護(hù)理技術(shù)操作。2 要求a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。c、護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。（ 4）夜查房：1 內(nèi)容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2 要求a、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。病例討論制度1、臨床病例 ( 臨床病理 ) 討論(1) 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?( 或死亡 ) 的病例舉行定期或

8、不定期的臨床病例 ( 臨床病理 ) 討論會(huì)。(2) 臨床病例 ( 臨床病理 ) 討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)” 。(3) 每次醫(yī)院臨床病例 ( 臨床病理 ) 討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備， 負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4) 開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 ( 病歷由住院醫(yī)師報(bào)告 ) 。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。(5) 臨床病例 ( 臨床病理 ) 討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2、出院病例討論

9、(1) 有條件的醫(yī)院應(yīng)定期 ( 每月 1-2 次) 舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。(2) 出院病例討論會(huì)可以分科舉行 ( 由主任主持 ) 或分病室 ( 組) 舉行 ( 由主治醫(yī)師主持 ) ，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(3) 出院病例討論會(huì)對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。1 記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。2 是否按規(guī)律順序排列。3 確定出院診斷和治療結(jié)果。4 是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4) 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論， 但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人

10、員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。4、術(shù)前病例討論會(huì)：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討

11、論、分析。討論情況摘要記入病歷。6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。會(huì)診制度1、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單， 主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。(1) 門診會(huì)診根據(jù)病情， 若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者， 需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在門診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會(huì)診。(2) 病房會(huì)診申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、 體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會(huì)診目

12、的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。2、急會(huì)診：(1) 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會(huì)診前邀請會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病

13、歷上寫明會(huì)診目的。(2) 被邀會(huì)診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3) 會(huì)診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診搶救工作。(4) 會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上， 對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5) 如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科 ( 室) 應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6) 如病情需要多個(gè)科室會(huì)診， 由急診科 ( 室) 向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)， 由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。(7) 危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。3、科內(nèi)會(huì)診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，

14、都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。5、邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請?jiān)和鈱?/p>

15、家會(huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請科科主任主持， 主治醫(yī)師報(bào)告病情， 分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。6、外出會(huì)診(1) 外院邀請本院會(huì)診者， 根據(jù)申請會(huì)診醫(yī)師的要求， 醫(yī)務(wù)科派學(xué)有

16、專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。(2) 醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者， 須經(jīng)科主任同意， 做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。(3) 夜間或節(jié)假日會(huì)診， 先口頭報(bào)告總值班， 次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。(4) 未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。7、麻醉會(huì)診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過2000 毫升或輸全血超過1000毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會(huì)診，

17、輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)(1) 會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。(2) 經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3) 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請

18、的各種會(huì)診要求。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β?。（二）適用范圍急、重危病人的搶救（三）要求(1) 搶救工作在科主任、 護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。 護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。(2) 如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。 并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。(3) 當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)， 護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔， 嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行各

19、項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。(5) 護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6) 各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條 ( 或一次性鎖 ) 封存并簽名， 以保證應(yīng)急使用。 啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。(7) 做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1) 各科要建立健全急、 重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。(2)

20、各病房遇有需搶救的危重病人， 主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書” 、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。(3) 對急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。三、重大意外傷害事故搶救制度(1) 重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、 水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(2) 院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任， 副組長由醫(yī)務(wù)部

21、主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。(3) 醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后， 應(yīng)立即向主管院長匯報(bào)， 并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。(5) 院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)， 特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。手術(shù)審批分級(jí)制度1、

22、手術(shù)審批權(quán)限1）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2）三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院審批；4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、 診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論

23、外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長批準(zhǔn)。4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、 危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助 （均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。6 、手術(shù)分級(jí)：1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師( 三年內(nèi) ) 為一、二類手術(shù)；2）高年資主治

24、醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請注意以下事項(xiàng)：1將各級(jí)醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3 年以上）及低年資二組。2各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類） ，副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I 類。3準(zhǔn)入考核步驟及方法：31各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申

25、請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。32考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場考核。對各級(jí)醫(yī)師的具體考核辦法如下：321 高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。322 低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40。323 低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師

26、：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的 60。324 醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。5新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科

27、技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。6從明年起， 各級(jí)醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。分級(jí)護(hù)理制度( 一)目的分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力 (ADL)評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。 ( 二) 適用范圍1特級(jí)護(hù)理(1) 臟器功能衰竭 ( 心、腦、腎、肝、呼衰 ) 。(2) 各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。(3) 各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2一級(jí)護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3二級(jí)護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4三級(jí)護(hù)理病情穩(wěn)定者。( 三) 主要護(hù)理要求1特別護(hù)理要求

28、(1) 專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入 ICU。(2) 根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(3) 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。(4) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(5) 做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2一級(jí)護(hù)理要求(1) 嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2) 觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(4) 做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5) 做好健康教育協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3二級(jí)護(hù)理要求(1) 觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(3) 做好健康教育，協(xié)

29、助或指導(dǎo)功能鍛煉防止護(hù)理并發(fā)癥。4三級(jí)護(hù)理要求(1) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(2) 了解病人病情，做好健康教育。( 四) 、日常生活能力 (ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1級(jí)別(1) 一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。(2) 二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。(3) 三級(jí)：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。(4) 四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)

30、活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。2護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(1) 床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2) 臥位舒適，符合病情和治療要求。(3) 口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。(4) 皮膚清潔、完整無破損。會(huì)陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5) 滿足進(jìn)食的需求。(6) 滿足飲水、排泄的需求。(7) 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。查對制度一、臨床、護(hù)理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。（三）要求1、醫(yī)囑查對制度(1) 處理醫(yī)囑時(shí)， 應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范， 并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。(2) 醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入

31、電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄 ( 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次 ) 。(3) 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對制度(1) 服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。(5

32、) 發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對無誤后執(zhí)行。3 、輸血查對制度(1) 查對血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2) 查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3) 查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。(4) 查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入， 并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。(6) 輸血時(shí)與病人核對姓名、床號(hào)、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對。4 、飲食查對(1) 床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2) 病人就餐時(shí)， 查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符， 自備飲食與醫(yī)囑