結(jié)核病的化療指南

1、肺結(jié)核的化學(xué)治療肺結(jié)核的化學(xué)治療西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科 李志奎李志奎中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2008版版 治療對(duì)象治療對(duì)象 治療方式治療方式 藥物種類(lèi)、劑量、用法、不良反應(yīng)藥物種類(lèi)、劑量、用法、不良反應(yīng) 化療方案化療方案治療對(duì)象（治療對(duì)象（同同02版版） 凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核的患者都是化療的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性患者是化療的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性患者是化療的主要對(duì)象，尤以新涂陽(yáng)患者為化療的主要對(duì)象，尤以新涂陽(yáng)患者為重點(diǎn)。重點(diǎn)。 免費(fèi)化療對(duì)象免費(fèi)化療對(duì)象（有改變有改變）新新 版版1、初治活動(dòng)性初治活動(dòng)性肺肺結(jié)核患者。結(jié)核患者

2、。2、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。核患者。舊舊 版版1、初治涂陽(yáng)病人。、初治涂陽(yáng)病人。2、重癥初治涂陰重癥初治涂陰病人。病人。3、復(fù)治涂陽(yáng)病人。、復(fù)治涂陽(yáng)病人。治療方式治療方式（同同02版版） 肺結(jié)核患者以不住院化療為主。肺結(jié)核患者以不住院化療為主。 對(duì)少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重對(duì)少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可核藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療。住院治療。 患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)

3、束。續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。藥物種類(lèi)藥物種類(lèi)（新加利福噴丁新加利福噴?。?8版版異煙肼異煙肼利福平利福平利福噴丁利福噴丁吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇鏈霉素鏈霉素02版版異煙肼異煙肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇鏈霉素鏈霉素藥名藥名每日療法每日療法間歇療法間歇療法成人成人(g)(g)兒童兒童成人成人(g)(g)50kg50kg50kg50kg(mg/kg)(mg/kg)50kg50kg50kg50kg異煙肼異煙肼0.30.30.30.3101015150.60.6(02(02版版0.5)0.5)0.60.6鏈霉素鏈霉素0.750.750.750.7520203030

4、0.750.750.750.75利福平利福平0.450.450.60.6101020200.60.60.60.6利福噴丁利福噴丁- - - -0.60.60.60.6乙胺丁醇乙胺丁醇0.750.751.01.0- -1.01.01.251.25吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.51.51.51.530-4030-401.51.52.02.0關(guān)于利福噴丁關(guān)于利福噴丁 利福噴丁利福噴丁(RFT)1976年由意大利研發(fā)，年由意大利研發(fā)，1987年引進(jìn)中國(guó)。年引進(jìn)中國(guó)。 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì):長(zhǎng)效，不良反應(yīng)小于利福平長(zhǎng)效，不良反應(yīng)小于利福平 用法及用量用法及用量:每周每周1次，每次次，每次600mg, 頓服頓服 或或每周每周2

5、次，每次次，每次450mg,頓服頓服 兒童用量酌減兒童用量酌減 制劑制劑: 膠囊膠囊 0.15g(150mg) 片劑片劑 0.15g(150mg)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)藥名藥名主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)罕見(jiàn)不良反應(yīng)罕見(jiàn)不良反應(yīng)異煙肼異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類(lèi)狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病癥，類(lèi)狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素鏈霉素聽(tīng)力障礙、眩暈過(guò)敏反應(yīng)聽(tīng)力障礙、眩暈過(guò)敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙皮疹、腎功能障礙利福平利福平利福噴丁利福噴丁肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)反應(yīng)急性腎功能衰竭、休

6、克、血小板減少急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、癥、皮疹、“流感綜合癥流感綜合癥”、偽膜性、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血溶血性貧血乙胺丁醇乙胺丁醇 視力障礙、視野縮小視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周?chē)窠?jīng)病變皮疹、關(guān)節(jié)痛、周?chē)窠?jīng)病變吡嗪酰胺吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血不良反應(yīng)處理原則不良反應(yīng)處理原則 （基本（基本同同02版版） 1、化療前，要了解、化療前，要了解既往病史及用藥史；既往病史及用藥史； 2、向患者說(shuō)明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、向患者說(shuō)明可

7、能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；3、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對(duì)藥物耐受、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對(duì)藥物耐受性較差，可由縣性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4 4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。5 5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)，并、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)，并囑患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)囑患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀

8、察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6 6、如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療、如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告。機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告。化療方案化療方案（與與02版版不同）不同） 新新 版版n 初治活動(dòng)性肺結(jié)核方案初治活動(dòng)性肺結(jié)核方案n 復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核方案復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核方案n 結(jié)核性胸膜炎方案結(jié)核性胸膜炎方案n 中斷治療或返回患者的治療中斷治療或返回患者的治療 初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼結(jié)核性

9、胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療續(xù)治療 復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中斷治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療后的繼續(xù)治療 舊舊 版版n 初治涂陽(yáng)方案初治涂陽(yáng)方案n 復(fù)治涂陽(yáng)方案復(fù)治涂陽(yáng)方案n 初治涂陰方案初治涂陰方案n 復(fù)治涂陰方案復(fù)治涂陰方案（08版已取消）版已取消）n 中斷治療或返回病人的治療中斷治療或返回病人的治療 初治涂陽(yáng)病人中斷治療（或返初治涂陽(yáng)病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療回）的繼續(xù)治療 復(fù)治涂陽(yáng)病人中斷治療（或返復(fù)治涂陽(yáng)病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療回）的繼續(xù)治療 涂陰病人中斷治療（或返回）涂陰病人中斷治療（或返回）的繼續(xù)治療的繼續(xù)治療化療方案化療方案1 1、新涂陽(yáng)和新涂陰肺結(jié)核新涂

10、陽(yáng)和新涂陰肺結(jié)核（主要改變（主要改變: :新涂陽(yáng)新涂陽(yáng)和新涂陰和新涂陰用用同樣方案同樣方案; ;可選用可選用每日方案每日方案） 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZE/4HR2 2、復(fù)治方案、復(fù)治方案（主要改變：可選用（主要改變：可選用每日方案每日方案） 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2HRZES/6HRE3 3、胸膜炎方案、胸膜炎方案（主要改變：（主要改變：新方案新方案，且可選，且可選用用每日方案每日方案） 2HRZE/10HRE 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3關(guān)于結(jié)核性胸膜炎化療方案關(guān)于結(jié)核性胸膜炎化療方案 般同活動(dòng)性肺結(jié)核方案般同活動(dòng)性肺結(jié)核方案,以以6個(gè)月為宜。必

11、個(gè)月為宜。必要時(shí)抽胸水及使用要時(shí)抽胸水及使用皮質(zhì)皮質(zhì)激素。激素。 12個(gè)月方案的理由個(gè)月方案的理由:部分病例由血行播散肺結(jié)核引起，臨床上部分病例由血行播散肺結(jié)核引起，臨床上難從定奪其發(fā)生的可能機(jī)制，故用難從定奪其發(fā)生的可能機(jī)制，故用12個(gè)月個(gè)月方案。方案。治療方案及其調(diào)整規(guī)律治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為、初治為6個(gè)月方案，復(fù)治為個(gè)月方案，復(fù)治為8個(gè)月方案，胸膜炎為個(gè)月方案，胸膜炎為10個(gè)月方案；個(gè)月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒(méi)有鏈霉素。初治方案及胸膜炎方案中沒(méi)有鏈霉素。2、初治方案的繼續(xù)期為、初治方案的繼續(xù)期為2藥，復(fù)治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為藥，復(fù)治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；藥；

12、3、復(fù)治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長(zhǎng)、復(fù)治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期；個(gè)月強(qiáng)化期；4、初治失敗的情況：初治涂陽(yáng)者第、初治失敗的情況：初治涂陽(yáng)者第5個(gè)月末仍痰菌陽(yáng)性；初治個(gè)月末仍痰菌陽(yáng)性；初治涂陰任何涂陰任何1次復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)；次復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復(fù)治方案；復(fù)治判斷為治療失敗、初治判斷為治療失敗者，啟用復(fù)治方案；復(fù)治判斷為治療失敗者，不再進(jìn)行免費(fèi)治療；者，不再進(jìn)行免費(fèi)治療；6、不論初治、復(fù)治，強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)，如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，均延、不論初治、復(fù)治，強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)，如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，均延長(zhǎng)長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期治療，且在強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)查痰；個(gè)月強(qiáng)化期治療，且在強(qiáng)

13、化期結(jié)束時(shí)查痰；7、必須查痰的月份：、必須查痰的月份：2個(gè)月末、個(gè)月末、5個(gè)月末、個(gè)月末、6/8-10個(gè)月末（療程結(jié)個(gè)月末（療程結(jié)束時(shí)）；增加查痰的月份：束時(shí)）；增加查痰的月份：3個(gè)月末（凡個(gè)月末（凡2個(gè)月末痰菌陽(yáng)性者）。個(gè)月末痰菌陽(yáng)性者）。中斷治療或返回患者的治療中斷治療或返回患者的治療1 1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷、初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（包括結(jié)核性胸膜炎）中斷治療后的繼續(xù)治療治療后的繼續(xù)治療中斷治療中斷治療2 2個(gè)月的初治活動(dòng)性肺結(jié)核病例的治療個(gè)月的初治活動(dòng)性肺結(jié)核病例的治療治療長(zhǎng)度治療長(zhǎng)度中斷治療長(zhǎng)度中斷治療長(zhǎng)度是否需做是否需做涂片檢查涂片檢查涂片結(jié)果涂片結(jié)果方案選

14、擇方案選擇1 1個(gè)月個(gè)月2 2周周否否繼續(xù)原始初治方案繼續(xù)原始初治方案* *2 28 8周周否否重新開(kāi)始初治方案重新開(kāi)始初治方案* * *1 12 2個(gè)月個(gè)月2 2周周否否繼續(xù)原始初治方案繼續(xù)原始初治方案2 28 8周周是是涂（涂（+ +）原初治方案增加一個(gè)月強(qiáng)化期原初治方案增加一個(gè)月強(qiáng)化期涂（涂（- -）繼續(xù)原始初治方案繼續(xù)原始初治方案2 2個(gè)月個(gè)月2 2周周否否繼續(xù)原始初治方案繼續(xù)原始初治方案2 28 8周周是是涂（涂（+ +）開(kāi)始復(fù)治涂陽(yáng)方案開(kāi)始復(fù)治涂陽(yáng)方案涂（涂（- -）繼續(xù)原始初治方案繼續(xù)原始初治方案復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中斷治療后的繼續(xù)治療中斷治療中斷治療2 2個(gè)月的復(fù)治涂陽(yáng)病例的治療個(gè)月的復(fù)治涂陽(yáng)病例的治療治療長(zhǎng)度治療長(zhǎng)度中斷治療長(zhǎng)度中斷治療長(zhǎng)度是否需做是否需做涂片檢查涂片檢查涂片結(jié)果涂片結(jié)果方案選擇方案選擇1 1個(gè)月個(gè)月2 2周周否否繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案繼續(xù)復(fù)治涂陽(yáng)方案* *2 28 8周