國際指南推薦靜脈曲張診療方法

1、國際指南推薦的靜脈曲張診療方法國際指南推薦的靜脈曲張診療方法T. Noppeney血管疾病中心血管疾病中心: :Obere TurnstrasseObere Turnstrasse 門診部門診部Martha Maria Martha Maria 醫(yī)院醫(yī)院 血管外科血管外科Erlangen Erlangen 大學(xué)大學(xué) 附屬教學(xué)醫(yī)院附屬教學(xué)醫(yī)院紐倫堡紐倫堡, , 德國德國德國德國靜脈曲張診療指南的發(fā)展靜脈曲張診療指南的發(fā)展S1 1998S1 1998S2 2004Primre Varikose . 105 Th. Noppeney, H. Nllen指南的更新指南的更新,2010年發(fā)布年發(fā)布依據(jù)依

2、據(jù)GRADEGRADE的循證推薦等級的循證推薦等級 2000 2000年成立了專門的工作組，其目的是制定為各年成立了專門的工作組，其目的是制定為各種診療手段的質(zhì)量和強度分級的通用準(zhǔn)則種診療手段的質(zhì)量和強度分級的通用準(zhǔn)則 現(xiàn)在很多學(xué)術(shù)機構(gòu)使用現(xiàn)在很多學(xué)術(shù)機構(gòu)使用 GRADEGRADE 分級法分級法推薦級別推薦級別/說明說明獲益獲益 vs. 風(fēng)險和負(fù)擔(dān)風(fēng)險和負(fù)擔(dān)支持證據(jù)的方法學(xué)特支持證據(jù)的方法學(xué)特性性含義含義1A 強強, 高質(zhì)量證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)獲益明顯遠(yuǎn)大于風(fēng)險和負(fù)擔(dān)反之亦然無嚴(yán)重缺陷的隨機對照試驗 或能提供極其強有力證據(jù)的觀察性研究強力推薦, 可無條件適用于大部分患者和大部分環(huán)境1B 強強 , 中

3、等質(zhì)量證據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)獲益明顯遠(yuǎn)大于風(fēng)險和負(fù)擔(dān)反之亦然有重要缺陷的隨機對照試驗 （矛盾的結(jié)果, 方法學(xué)缺陷, 間接或不嚴(yán)密）或能提供強有力證據(jù)的觀察性研究強力推薦, 可無條件適用于大部分患者和大部分環(huán)境1C 強強, 低或非常低質(zhì)量證據(jù)低或非常低質(zhì)量證據(jù)獲益明顯遠(yuǎn)大于風(fēng)險和負(fù)擔(dān)反之亦然觀察性研究或系列病例強力推薦, 但當(dāng)獲得更可靠證據(jù)時可改變推薦級別推薦級別/說明說明獲益獲益 vs. 風(fēng)險和負(fù)擔(dān)風(fēng)險和負(fù)擔(dān)支持證據(jù)的方法學(xué)特支持證據(jù)的方法學(xué)特性性含義含義2A 弱弱,高質(zhì)量證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)獲益與風(fēng)險和負(fù)擔(dān)十分接近無嚴(yán)重缺陷的隨機對照試驗 或能提供極其強有力證據(jù)的觀察性研究弱推薦級別, 最佳方法可能隨環(huán)

4、境及患者、社會的價值觀改變2B 弱弱,中等質(zhì)量證據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)獲益與風(fēng)險和負(fù)擔(dān)十分接近有重要缺陷的隨機對照試驗 （矛盾的結(jié)果, 方法學(xué)缺陷, 間接或不嚴(yán)密）或能提供強有力證據(jù)的觀察性研究弱推薦級別, 最佳方法可能隨環(huán)境及患者、社會的價值觀改變2C 弱弱,低或非常低質(zhì)量證據(jù)低或非常低質(zhì)量證據(jù)獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)評估不明確,獲益與風(fēng)險和負(fù)擔(dān)可能十分接近觀察性研究或系列病例十分低的推薦級別; 其他選擇可能同樣合理靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南一般建議一般建議 1A 未治療的, 醫(yī)學(xué)上明顯的靜脈曲張 - 尤其是淺表靜脈系統(tǒng)功能不全或穿支功能不全 -常常導(dǎo)致并發(fā)癥 慢性水腫 營養(yǎng)性皮膚改變, 慢性潰瘍形成 深

5、靜脈功能不全 血栓性淺靜脈炎靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南一般建議一般建議 有必要進(jìn)行靜脈曲張病的分級 CEAP 分級法是國際廣泛認(rèn)可的分級方法 于1994年美國靜脈論壇制定CEAP 分級法分級法 C = clinical 臨床臨床 E = etiological 病因?qū)W病因?qū)W A = anatomical 解剖學(xué)解剖學(xué) P = pathophysiological 病理生理學(xué)病理生理學(xué) 最重要、最常用的部分是臨床分級最重要、最常用的部分是臨床分級CEAP 分級分級 C0 = 無靜脈疾病體征無靜脈疾病體征 C1 = 蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈 C2 = 靜脈曲張不伴有靜脈功能不全靜脈曲

6、張不伴有靜脈功能不全 C3 = 靜脈曲張伴有水腫靜脈曲張伴有水腫 C4a = 靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉著靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉著 C4b = 靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病 C5 = 靜脈曲張伴有治愈的潰瘍靜脈曲張伴有治愈的潰瘍 C6 = 靜脈曲張伴有活動性潰瘍靜脈曲張伴有活動性潰瘍 靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 診斷診斷 相關(guān)性分級相關(guān)性分級 靜脈功能不全的發(fā)現(xiàn)與分級靜脈功能不全的發(fā)現(xiàn)與分級 原發(fā)和繼發(fā)性靜脈曲張的鑒別原發(fā)和繼發(fā)性靜脈曲張的鑒別 深靜脈系統(tǒng)受累的深靜脈系統(tǒng)受累的發(fā)現(xiàn)與分級發(fā)現(xiàn)與分級 目的目的靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 診斷診斷非侵

7、入性測量方法非侵入性測量方法 (PPG, VVP) 十分重要十分重要 可揭示靜脈曲張病的嚴(yán)重程度及臨床相關(guān)可揭示靜脈曲張病的嚴(yán)重程度及臨床相關(guān)性性!靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 診斷診斷 1A 多普勒超聲檢查是標(biāo)準(zhǔn)的診斷工具 2C 通過靜脈造影術(shù)可獲得特定的形態(tài)、 功能信息 特定情況下兩種檢查都可實施靜脈疾病的診斷，尤其在術(shù)前，需要影像支持靜脈疾病的診斷，尤其在術(shù)前，需要影像支持 靜脈曲張手術(shù)的質(zhì)量評估結(jié)果靜脈曲張手術(shù)的質(zhì)量評估結(jié)果德國血管外科學(xué)會德國血管外科學(xué)會 2001-2003n%患者患者36.323100,0無影像資料無影像資料2130,6靜脈曲張靜脈曲張無靜脈曲張病相無靜脈曲張病相關(guān)

8、性問題關(guān)性問題靜脈曲張病的分級靜脈曲張病的分級靜脈曲張病相關(guān)靜脈曲張病相關(guān)治療治療特定指征特定指征彩超彩超靜脈造影靜脈造影LRR, PPG, VVP多普勒多普勒行走時行走時靜脈壓靜脈壓臨床臨床體檢體檢靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 使靜脈血流動力學(xué)恢復(fù)正?；虻玫礁纳?改善靜脈相關(guān)的主訴癥狀 治愈靜脈性潰瘍 預(yù)防血栓性淺靜脈炎, 深靜脈功能不全, 曲張靜脈 出血等并發(fā)癥靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 治療治療 大部分情況下需要多種操作聯(lián)合應(yīng)用 只有病變的靜脈段需要被處理靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 治療治療 1A 基本上，保守治療可用于該病的每 一階段 但是保守治療不能去除曲張的靜

9、脈但是保守治療不能去除曲張的靜脈 靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 保守治療保守治療 彈力繃帶 彈力襪 間斷的儀器加壓 手動淋巴引流 藥物靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 結(jié)果結(jié)果 1A 有效緩解主訴癥狀 并發(fā)癥發(fā)生率減少 加壓療法加壓療法靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 硬化劑治療硬化劑治療 1A 硬化劑治療是侵入性最小的治療手段 1A 90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過硬化劑 治療得到改善 靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 硬化劑治療硬化劑治療 1A 泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效 1B 如治療最初靜脈未達(dá)到完全閉合， 重復(fù)硬化療法可達(dá)到更好的結(jié)果靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 硬化劑治療結(jié)果硬化劑治療結(jié)

10、果 GSV/SSV 治療后最初閉合率 70-95% 治療后3年的閉合率 69-86%輕度血流動力學(xué)異常的靜脈曲張輕度血流動力學(xué)異常的靜脈曲張病病 (C1, C2, D-)加壓加壓治療治療檢查結(jié)果檢查結(jié)果不變不變硬化劑治療硬化劑治療侵入性治療侵入性治療硬化劑硬化劑療法療法檢查結(jié)果檢查結(jié)果退步退步每每6-12m重復(fù)重復(fù)檢查結(jié)果檢查結(jié)果診斷診斷靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 治療治療 用射頻、激光等方法造成靜脈壁的熱破壞 通常不結(jié)扎 SFJ/SPJ靜脈腔內(nèi)治療靜脈腔內(nèi)治療靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 結(jié)果結(jié)果 1A 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低 1B 有報道稱術(shù)后60個月的結(jié)果良好射頻消融射頻消融靜脈曲張病

11、指南靜脈曲張病指南 結(jié)果結(jié)果 1A 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低 2B 有報道稱術(shù)后60個月的結(jié)果良好靜脈腔內(nèi)激光治療靜脈腔內(nèi)激光治療靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 治療治療 1A 手術(shù)治療的原則 破壞功能不全段遠(yuǎn)近端的反流 力求達(dá)到靜脈血流動力學(xué)狀態(tài)的長期穩(wěn)定靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 治療治療 ? 部分或完全去除大隱靜脈 1A 保留健康的靜脈段 1B 傳統(tǒng)抽剝手術(shù)優(yōu)于kryostripping（冷凍閉塞法）存在血流動力學(xué)異常的靜脈曲張病 (C3, D+/-)加壓療法消除淺靜脈反流未達(dá)到血流動力學(xué)正常化D+持續(xù)加壓療法D-加壓療法復(fù)查3 個月血流動力學(xué)正?；源嬖陟o脈曲張侵入性治療復(fù)查12個月診斷

12、診斷靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 結(jié)果結(jié)果 1A 手術(shù)操作優(yōu)于液態(tài)硬化劑療法 (GSV/SSV) 1A 交通支結(jié)扎并抽剝優(yōu)于單純結(jié)扎 1B 接受手術(shù)的患者生活質(zhì)量顯著改善靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 結(jié)果結(jié)果靜脈曲張手術(shù)后的實際再發(fā)率靜脈曲張手術(shù)后的實際再發(fā)率尚不清楚尚不清楚 靜脈曲張病指南靜脈曲張病指南 前景前景 再發(fā)靜脈曲張的分級再發(fā)靜脈曲張的分級 我們需要做什么我們需要做什么Noppeney T, Nuellen HREVAT Definition und Klassifikation der RezidivvarikosePhlebologie 2009; 38: 271-274特定的形式特定的形式special formsSF血管發(fā)育不良血管發(fā)育不良angiodysplasia疾病的進(jìn)展疾病的進(jìn)展progression of the disease PD治療區(qū)域新現(xiàn)治療區(qū)域新現(xiàn) 的靜脈曲張的靜脈曲張 新生血管形成新生血管形成 SFJ/SPJPD-LPD-J技術(shù)技術(shù)/策略缺陷策略缺陷technical/tactical faultTF SFJ/SPJ 反流反流 GSV/SSV 存留存留 SB/ 穿支穿支 存留存留TF-JTF-TTF-SREVAT