腫瘤內(nèi)科PICC置管SOP-C02

1、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科文件編號：SOP-ONC-C02-00標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程腫瘤內(nèi)科PI CC置管的SOP版本號：制定時(shí)間：生效時(shí)間：擬訂人：審核人：批準(zhǔn)人：1 目的：規(guī)范腫瘤內(nèi)科藥物臨床試驗(yàn)中 PICC置管的操作過程。2 適用范圍：腫瘤內(nèi)科藥物臨床試驗(yàn)。3 相關(guān)資料：4 內(nèi)容：1）、操作前準(zhǔn)備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人 教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，并簡單介紹操作程序。 隨時(shí)準(zhǔn)備回答患者提出的疑問，同時(shí)做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情 同意書2）、選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸 液流速允許的情況下，應(yīng)盡量

2、選擇最小最細(xì)型號的，管腔最少的導(dǎo)管。因?yàn)檩^粗 的導(dǎo)管易引起周圍血液動(dòng)力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞 的可能。健康的靜脈一般是可容納較細(xì)的導(dǎo)管的。3） 、備物：PICC穿刺包一個(gè)（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個(gè)，BD導(dǎo)管 包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個(gè)、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml 一袋、肝素鹽水適量（成人為 100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個(gè)（鑷子1把、孔巾 1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、 消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（BD導(dǎo)管包

3、內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜 管需備無菌剪刀一把）4）、病人及環(huán)境準(zhǔn)備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼 可用熱毛巾敷上臂以助血管擴(kuò)張。 徹底清洗術(shù)肢，必要時(shí)先行沐浴。環(huán)境要減少 人員走動(dòng)，盡量在治療室單獨(dú)進(jìn)行。5）、操作者準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽，再次做好病人及家屬的 宣教工作。6）、選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%勺PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、 靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、 無名靜脈達(dá)上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈， 血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個(gè)體差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成

4、最直接的途徑達(dá)上腔靜脈時(shí)可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前 粗后細(xì)且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進(jìn)入腋靜脈時(shí)有較大的角度，導(dǎo) 管易反折于腋靜脈，所以10%勺患者經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)不能順利進(jìn)入腋靜脈，引起 進(jìn)管困難或?qū)Ч芤孜?。另?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。 既往有鎖骨下靜脈 穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性 靜脈炎的危險(xiǎn)。選擇左右臂各有優(yōu)缺點(diǎn)，左臂活動(dòng)少，能減少導(dǎo)管對血管的摩擦， 導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測量時(shí)較右臂長，如果穿刺失敗有利于再次修剪，但 路徑較長。而右臂活動(dòng)多，血管

5、粗，穿刺路徑短，但活動(dòng)較多易損傷導(dǎo)管，且如 穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。7）、選擇穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進(jìn)針位置過下，血管相對較細(xì)易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進(jìn)針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點(diǎn)。8）、測量長度：測量時(shí)上肢外展90度，一般預(yù)計(jì)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從 預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測量不能十 分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌 損傷、心包填塞等。9） 、測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、 栓塞

6、等，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。10）、建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無 菌技術(shù)準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下， 注意病人的手臂外展90度放置。11） 、穿刺點(diǎn)消毒：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點(diǎn)3 次，范圍應(yīng)達(dá)10cm 10c m以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴(kuò)大無菌區(qū)。12）、預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管， 潤滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護(hù)套至預(yù)計(jì)長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長 度少1cm處，按預(yù)計(jì)長度修剪導(dǎo)管。即將 PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號

7、的切割孔中使 切割器的兩側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度都與預(yù)計(jì)長度相距 0.5厘米時(shí)進(jìn)行切割。注意剪切 導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪）13）、穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護(hù)套從穿刺針上去掉（BD 導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護(hù)按鈕。），活動(dòng)外套管，以15到30 度角實(shí)施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進(jìn)少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端 也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。14）、從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免 移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺 針。15）、置入PICC導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)

8、管或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套（貝朗管和BD管有保護(hù)套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓 病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈。達(dá)到預(yù)計(jì)長度時(shí)可將頭 轉(zhuǎn)回來。注意不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時(shí)用力要均勻、緩 慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。16）、退出并撤離導(dǎo)引套管：BD導(dǎo)管送入至離0刻度10到15cm時(shí)（巴德管和貝朗管送至預(yù)計(jì)刻度），用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引 套管，撕開并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)刻度，注意移去導(dǎo)引套管時(shí)要固定好 PICC導(dǎo)管。17）、移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移

9、去導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管 恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過程直到 導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置。（巴德管需修剪長度，一般體外留5到7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色連接器， 并將白色固 定翼固定在穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管上。）18）、抽吸與封管：用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水， 確認(rèn)通暢后 連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意 10ml以下的注射器可能造成高壓而 使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。19）、清理穿刺點(diǎn)：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，

10、 必要時(shí)涂以皮膚保護(hù)劑（注意不能觸及穿刺點(diǎn)）。20）、固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“ S形彎曲，BD管在圓 盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管與蘭色接 頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤， 寫上日期時(shí)間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒適。 注意禁止在導(dǎo)管上 貼膠布，容易危及導(dǎo)管強(qiáng)度和導(dǎo)管的完整。21）、整理用物：整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類放置。22）、通過X線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜， 解剖位置在第四到第六胸椎水平。 注意在沒有經(jīng)過X線驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不 得輕易使用此導(dǎo)管。23）、穿刺后記錄：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置入導(dǎo)管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿刺置 管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中滲血約幾ml，術(shù)后有無止血措施及其效果，穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，X線片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺 日期，時(shí)間等。24）、穿刺后宣教：穿刺后24小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動(dòng)， 可適當(dāng)做握拳松指動(dòng)作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影 響