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文檔簡介

1、體檢日期特殊人群分類基本姓名情況健康卡號1無癥狀211多尿1219便秘20基本公共衛(wèi)生服務健康體檢表責任醫(yī)生1、65歲以上老年人2、高血壓3、糖尿病4、重型精神病 5、其他性別年齡聯(lián)系電話 家庭住址身份證號碼頭痛3頭暈4心悸5 胸悶6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他呼吸頻率次/分鐘cmcm體質指數(shù)呼吸困難 10多飲17尿急18尿痛 / / / / / / / / / 次/分鐘mmHgkgKg/m2老年人生活自理 能力自我評估*1可自理（03分）3中度依賴（98 分)2輕度依賴（418分）4 不能自理

2、（19分）體育鍛煉鍛煉頻率1每天2 每周一次以上 3 偶爾4不鍛煉飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽（咸適中淡）5嗜油6嗜糖吸煙情況飲酒情況吸煙狀況次酒頻率3吸煙（1從不2 偶爾 3經(jīng)常4每天（1從不吸煙2已戒煙支/每天） / /口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒 I 3齲齒咽部1無充血2充血3 淋巴濾泡增生力 左眼右眼（矯正視力：左眼力 1聽見2聽不清或無法聽見運動功能皮膚鞏膜淋巴結心臟腹部下肢水腫足背動脈搏動4 義齒（假牙廠右眼1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他1正常2 黃染3充血4 其他1未觸及 2鎖骨上

3、3 腋窩 4其他桶狀胸：1否呼吸音：1正常 2異常羅音：1無2干羅音 3濕羅音4其他心率雜音：1無一次/分鐘2 有心律：1齊2不齊3絕對不齊壓痛:包塊:肝大:脾大：移動性濁音:1無2 單側 3 雙側不對稱4雙側對稱1未觸及 2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失輔 助 檢 查血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞X 10 /L 血小板X 10 /L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2 異?？诟喂δ?血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素卩mol/L結合膽紅素卩mol/L腎功能*血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油二酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L現(xiàn)存主要-健康問題1、2、3、4、無口主要用：藥：藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷3不服藥123情況456健，康評價1體檢無異常口2有異常異常1異常2異常3異常4健康指：導：1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診 / / / 7危險因素控

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