肌萎縮側(cè)索硬化ALS與ALS綜合征鑒別

1、ALSALS與與ALSALS綜合征的鑒別綜合征的鑒別2021-10-19ALSALS與與ALSALS綜合征的鑒別綜合征的鑒別崔崔 穎穎匯報(bào)提綱匯報(bào)提綱 一、概念一、概念 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 三、三、ALSALS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)四、四、ALSALS樣綜合征樣綜合征 五、五、ALSALS與與ALSALS樣綜合征的鑒別樣綜合征的鑒別 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。ㄟ\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron diseasesmotor neuron diseases）: :一組病因尚一組病因尚不清楚的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)不清楚的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦皮質(zhì)及錐體束等

2、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。臨床兼有上和胞、腦皮質(zhì)及錐體束等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。臨床兼有上和/ /或下運(yùn)動(dòng)神或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及傳導(dǎo)束受損體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和經(jīng)元及傳導(dǎo)束受損體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和/ /或錐體束或錐體束征等的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。根據(jù)病征等的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。根據(jù)病變部位及癥狀，分類如下：變部位及癥狀，分類如下： 1 1、肌萎縮側(cè)索硬化癥（病變主要為腦干與脊髓的運(yùn)動(dòng)細(xì)、肌萎縮側(cè)索硬化癥（病變主要為腦干與脊髓的運(yùn)動(dòng)細(xì)胞和錐體系）。胞和錐體系）。 2 2、進(jìn)行性延髓麻痹（病變主要為腦干運(yùn)動(dòng)核）；、進(jìn)行性延髓麻痹（病變主要為腦干運(yùn)動(dòng)核）； 3 3、進(jìn)行性脊肌萎縮

3、癥（病變?yōu)榧顾枨敖羌?xì)胞）；、進(jìn)行性脊肌萎縮癥（病變?yōu)榧顾枨敖羌?xì)胞）； 4 4、原發(fā)性側(cè)索硬化（病變主要為錐體系）；、原發(fā)性側(cè)索硬化（病變主要為錐體系）； 有人認(rèn)為以上各種類型為同一疾病的不同階段，但也有有人認(rèn)為以上各種類型為同一疾病的不同階段，但也有主張各類型是相互獨(dú)立的疾病單元。主張各類型是相互獨(dú)立的疾病單元。 肌萎縮側(cè)索硬化肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)ALS)：是成人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中最常見形式。呈全球性分布，患病率為是成人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中最常見形式。呈全球性分布，患病率為4 4

4、6/106/10萬，年發(fā)病率萬，年發(fā)病率0.40.41.76/101.76/10萬，死亡率萬，死亡率2/102/10萬。萬。 主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)：以進(jìn)行性上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主。表以進(jìn)行性上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主。表現(xiàn)為自肢體遠(yuǎn)端開始的非對(duì)稱性肌無力和肌萎縮為特征?，F(xiàn)為自肢體遠(yuǎn)端開始的非對(duì)稱性肌無力和肌萎縮為特征。 年齡：年齡：多在多在5050歲以上發(fā)病，其后每歲以上發(fā)病，其后每1010年發(fā)病率都增加，年發(fā)病率都增加，3030歲前發(fā)病者罕見。歲前發(fā)病者罕見。 性別：性別：男：女男：女22：1 1。 起病特點(diǎn)：起病特點(diǎn)：隱襲，緩慢持續(xù)進(jìn)展，偶見亞急性進(jìn)展。隱襲，緩慢持續(xù)進(jìn)展，偶見亞急性

5、進(jìn)展。 首發(fā)癥狀：首發(fā)癥狀：常見手指運(yùn)動(dòng)不靈和力弱，精細(xì)操作不準(zhǔn)確。常見手指運(yùn)動(dòng)不靈和力弱，精細(xì)操作不準(zhǔn)確。 早期體征：早期體征：雙上肢肌萎縮和肌力減退，遠(yuǎn)端重于近端，肌雙上肢肌萎縮和肌力減退，遠(yuǎn)端重于近端，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)和張力不高，腱反射亢進(jìn)和HoffmannHoffmann征。部分患者肌無力可自上征。部分患者肌無力可自上肢近端三角肌、崗上肌、崗下肌開始，導(dǎo)致肩胛下垂、抬肩和肢近端三角肌、崗上肌、崗下肌開始，導(dǎo)致肩胛下垂、抬肩和舉臂無力。舉臂無力。 進(jìn)行性延髓麻痹（進(jìn)行性延髓麻痹（progressive bulbar palsyprogressive bulbar palsy，PBP

6、PBP）：）：變性病變主要侵及腦橋及延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，不累及其他運(yùn)動(dòng)變性病變主要侵及腦橋及延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，不累及其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，僅導(dǎo)致腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損癥狀，臨床罕見。神經(jīng)元，僅導(dǎo)致腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損癥狀，臨床罕見。 進(jìn)行性脊肌萎縮癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥(progressive spinal muscular (progressive spinal muscular atrophyatrophy，PSMA)PSMA)：是脊髓前角細(xì)胞變性病變，臨床上僅出現(xiàn)是脊髓前角細(xì)胞變性病變，臨床上僅出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀、體征，也稱進(jìn)行性肌萎縮癥（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀、體征，也稱進(jìn)行性肌萎縮癥（PMAPMA）。）。

7、臨床少見。臨床少見。 原發(fā)性側(cè)索硬化原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis(primary lateral sclerosis，PLS)PLS)：是變性病變選擇性損害錐體束，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，表是變性病變選擇性損害錐體束，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，表現(xiàn)為進(jìn)行性強(qiáng)直性截癱或四肢癱。臨床極少見?，F(xiàn)為進(jìn)行性強(qiáng)直性截癱或四肢癱。臨床極少見。 病因尚不清楚。現(xiàn)已提出許多病因假說，包括：病因尚不清楚?，F(xiàn)已提出許多病因假說，包括： 1 1、遺傳因素：、遺傳因素：國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，510%510%的的ALSALS患者為家族性患者為家族性ALSALS。家族性成年型。家族性成

8、年型ALSALS的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可的遺傳方式為常染色體顯性遺傳，可有外顯不全現(xiàn)象，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。但大有外顯不全現(xiàn)象，青年型為常染色體顯性或隱性遺傳。但大多數(shù)病例為散發(fā)性，未見與遺傳有關(guān)。多數(shù)病例為散發(fā)性，未見與遺傳有關(guān)。 2 2、免疫因素：、免疫因素：近年研究表明，近年研究表明，ALSALS的發(fā)病可能有免疫機(jī)的發(fā)病可能有免疫機(jī)制參與。制參與。 3 3、中毒因素：、中毒因素：有報(bào)道認(rèn)為有報(bào)道認(rèn)為ALSALS發(fā)病與植物毒素及重金屬發(fā)病與植物毒素及重金屬中毒有關(guān)。如木薯中毒或攝入過多鋁、錳、銅和硅等元素。中毒有關(guān)。如木薯中毒或攝入過多鋁、錳、銅和硅等元素。 4 4、慢

9、病毒感染及惡性腫瘤：、慢病毒感染及惡性腫瘤：尚待進(jìn)一步研究。尚待進(jìn)一步研究。 1994 1994年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟在西班牙首次提出年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟在西班牙首次提出ALSALS的診斷標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)，19981998年春又對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。我國王新德教授組織年春又對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。我國王新德教授組織了北京、上海、廣州等地的神經(jīng)病學(xué)專家于了北京、上海、廣州等地的神經(jīng)病學(xué)專家于19991999年年-2000-2000年對(duì)年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了4 4次討論，參照世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的意見提出以次討論，參照世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的意見提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：下診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 1、必須有下列神經(jīng)癥狀和體征：、

10、必須有下列神經(jīng)癥狀和體征： 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常、肌下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常、肌肉的肌電圖異常）肉的肌電圖異常） 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征 病情逐步進(jìn)展病情逐步進(jìn)展 2 2、根據(jù)上述、根據(jù)上述3 3個(gè)特征，可做以下個(gè)特征，可做以下3 3個(gè)程度的診斷：個(gè)程度的診斷： 肯定肯定ALSALS：全身：全身4 4個(gè)區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）個(gè)區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）肌群中，肌群中，3 3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥狀和體征。個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥狀和體征。 擬診擬診ALSALS：2 2個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥狀和體

11、征個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥狀和體征 可能可能ALSALS：在：在1 1個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的體征或個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的體征或在在2 23 3個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的體征。個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的體征。 3 3、以下依據(jù)支持、以下依據(jù)支持ALSALS診斷：診斷： 1 1或多處肌束震顫?；蚨嗵幖∈痤?。 肌電圖提示神經(jīng)源性損害。肌電圖提示神經(jīng)源性損害。 運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期可以延長(zhǎng)，波幅低。可以延長(zhǎng)，波幅低。 無傳導(dǎo)阻滯。無傳導(dǎo)阻滯。 4 4、ALSALS不應(yīng)有下列癥狀和體征：不應(yīng)有下列癥狀和體

12、征： 感覺障礙體征感覺障礙體征 明顯括約肌功能障礙明顯括約肌功能障礙 視覺和眼肌功能障礙視覺和眼肌功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙 錐體外系疾病的癥狀和體征錐體外系疾病的癥狀和體征 AlzheimerAlzheimer病的癥狀和體征病的癥狀和體征 可由其他疾病解釋的類可由其他疾病解釋的類ALSALS綜合征癥狀和體征綜合征癥狀和體征 5 5、ALSALS需與下列重要疾病鑒別需與下列重要疾病鑒別 頸椎病頸椎病 脊髓空洞癥脊髓空洞癥 下列運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征，包括多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、進(jìn)行下列運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征，包括多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、進(jìn)行性脊肌萎縮癥、運(yùn)動(dòng)軸索性周圍神經(jīng)病、副瘤性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、性脊肌

13、萎縮癥、運(yùn)動(dòng)軸索性周圍神經(jīng)病、副瘤性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、青年良性遠(yuǎn)端手肌萎縮癥（平山病）、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、其青年良性遠(yuǎn)端手肌萎縮癥（平山?。?、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、其他他 6 6、以下檢查有助診斷：、以下檢查有助診斷： 肌電圖，包括運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和阻滯測(cè)定，胸肌電圖，包括運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和阻滯測(cè)定，胸鎖乳突肌檢查。鎖乳突肌檢查。 脊髓和腦干脊髓和腦干MRIMRI。 肌肉活檢。肌肉活檢。 該類疾病泛指一些疾病伴有該類疾病泛指一些疾病伴有ALSALS樣的表現(xiàn)，即：肌肉無力，肌樣的表現(xiàn)，即：肌肉無力，肌肉萎縮，肌束震顫及肌肉張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征肉萎縮，肌束震顫及肌肉張力增高，腱反射亢進(jìn)

14、，病理征（+ +），），EMGEMG也顯示失神經(jīng)改變，病理上也是脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神也顯示失神經(jīng)改變，病理上也是脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的丟失及皮質(zhì)脊髓束的變性，但有明確的病因。如：物理經(jīng)元的丟失及皮質(zhì)脊髓束的變性，但有明確的病因。如：物理因素、代謝異常、免疫異?；蚯虻鞍自龈甙榘l(fā)腫瘤等。通過對(duì)因素、代謝異常、免疫異常或球蛋白增高伴發(fā)腫瘤等。通過對(duì)病因進(jìn)行治療，病因進(jìn)行治療，ALSALS的癥狀可能得到控制或好轉(zhuǎn)。的癥狀可能得到控制或好轉(zhuǎn)。1 1、甲狀腺疾病、甲狀腺疾病:Appel:Appel對(duì)對(duì)5858名名ALSALS患者的家族史及伴發(fā)病分析后患者的家族史及伴發(fā)病分析后發(fā)現(xiàn)：盡管在發(fā)現(xiàn)：盡管在ALSAL

15、S的脊髓和肌肉中未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞積聚，免疫的脊髓和肌肉中未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞積聚，免疫治療無效，也不能除外免疫在治療無效，也不能除外免疫在ALSALS中的作用。中的作用。ALSALS伴發(fā)甲旁亢也伴發(fā)甲旁亢也有報(bào)道有報(bào)道, ,切除甲旁腺瘤使其功能正常后切除甲旁腺瘤使其功能正常后,ALS,ALS癥狀可改善或緩解癥狀可改善或緩解. . 2 2、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病。關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病。關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病的關(guān)系可能與下列因素有關(guān)：性疾病的關(guān)系可能與下列因素有關(guān)：逆轉(zhuǎn)錄病毒感染；逆轉(zhuǎn)錄病毒感染；腫腫瘤與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元間存在交叉抗體反應(yīng)。有觀點(diǎn)認(rèn)為：雖瘤與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元間存

16、在交叉抗體反應(yīng)。有觀點(diǎn)認(rèn)為：雖ALSALS無無特殊治療，但如并發(fā)淋巴瘤，則隨淋巴瘤治療，特殊治療，但如并發(fā)淋巴瘤，則隨淋巴瘤治療，ALSALS癥狀可改癥狀可改善或長(zhǎng)期緩解。善或長(zhǎng)期緩解。 3 3、MNDsMNDs伴發(fā)其他腫瘤性疾病。機(jī)制不清，可能是繼發(fā)性伴發(fā)其他腫瘤性疾病。機(jī)制不清，可能是繼發(fā)性損害或與自身免疫有關(guān)。對(duì)年齡不到損害或與自身免疫有關(guān)。對(duì)年齡不到3030歲或大于歲或大于7070歲急性或亞歲急性或亞急性起病病情進(jìn)展迅速或有波動(dòng)有感覺障礙血沉增快急性起病病情進(jìn)展迅速或有波動(dòng)有感覺障礙血沉增快CSFCSF蛋白蛋白增高者均應(yīng)進(jìn)行必要的檢查排除可能伴發(fā)的腫瘤。增高者均應(yīng)進(jìn)行必要的檢查排除可能

17、伴發(fā)的腫瘤。4 4、單克隆丙球病、單克隆丙球病、WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血癥、骨硬化性骨髓巨球蛋白血癥、骨硬化性骨髓瘤，伴單克隆抗神經(jīng)抗體明顯升高。瘤，伴單克隆抗神經(jīng)抗體明顯升高。 5 5、感染（、感染（HIV-1HIV-1，HTLV-1HTLV-1，散發(fā)性腦炎，帶狀皰疹腦炎，散發(fā)性腦炎，帶狀皰疹腦炎，布魯氏菌病，貓瘙癢癥，布魯氏菌病，貓瘙癢癥，CJDCJD，梅毒，遲發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎等），梅毒，遲發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎等） 6 6、繼發(fā)性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶、繼發(fā)性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶A A缺陷可引起上下缺陷可引起上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)。 7

18、7、外源性毒素：、外源性毒素： 鉛、砷、汞、鉈、鎘、鎂、鋁、白羽扇鉛、砷、汞、鉈、鎘、鎂、鋁、白羽扇豆種、有機(jī)殺蟲劑。豆種、有機(jī)殺蟲劑。 8 8、身體外傷：電休克，嚴(yán)重外傷，放射治療。、身體外傷：電休克，嚴(yán)重外傷，放射治療。 9 9、血管病變，缺血（、血管病變，缺血（DejerineDejerine前球動(dòng)脈綜合征），血管前球動(dòng)脈綜合征），血管炎（血沉增快及炎（血沉增快及CSFCSF蛋白明顯增高）蛋白明顯增高） 1 1、電生理檢查、電生理檢查 電生理檢查可支持或排除電生理檢查可支持或排除ALSALS及相關(guān)疾病的診斷，其中針及相關(guān)疾病的診斷，其中針電極檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)尤為重要。電生理檢查還可監(jiān)測(cè)電極檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)尤為重要。電生理檢查還可監(jiān)測(cè)ALSALS的病的病情進(jìn)展，用來評(píng)估預(yù)后。情進(jìn)展，用來評(píng)估預(yù)后。 2 2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查 目的：鑒別某些與目的：鑒別某些與ALSALS類似的疾病，如椎管源性脊髓病、類似的疾病，如椎管源性脊髓病、脊髓空洞癥、腦干腫瘤等；顯示大腦和脊髓的實(shí)質(zhì)；確定或排脊髓空洞癥、腦干腫瘤等；顯示大腦和脊髓的實(shí)質(zhì)；確定或排除腫瘤性疾病引起的除腫瘤性疾病引起的ALSALS樣表現(xiàn)。樣表現(xiàn)。 3 3、CSFCSF檢查檢查 一般情況下一般情況下ALSALS的的CSFCSF正常，僅少數(shù)患者蛋白可輕度升高，正常，僅少數(shù)患者蛋白可輕度升高，不超過不超過0