重癥患者營養(yǎng)支持及護理

1、 1 營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)支持概況 護理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾于護理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾于18601860年曾稱：凡細心年曾稱：凡細心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中饑餓，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物饑餓，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。的方法。 3教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 【熟記熟記】危重患者的營養(yǎng)支持策略；常用計危重患者的營養(yǎng)支持策略；常用計算能量需要量的方法；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)算能量需要量的方法；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥。癥與禁忌癥。 【理解理解】營養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理的概營養(yǎng)支持、代謝支持、代謝調(diào)理的概念及其相

2、關(guān)關(guān)系；念及其相關(guān)關(guān)系； 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測預(yù)處理方法。的監(jiān)測預(yù)處理方法。 【目標(biāo)目標(biāo)】能運用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的能運用各種營養(yǎng)評定指標(biāo)評估患者的營養(yǎng)狀況；能運用所學(xué)知識為患者正確實施腸營養(yǎng)狀況；能運用所學(xué)知識為患者正確實施腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；能為危重患者制定營養(yǎng)支持方內(nèi)、腸外營養(yǎng)；能為危重患者制定營養(yǎng)支持方案。案。45危重 患者 代謝變化 能量消耗增加能量消耗增加 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 蛋白質(zhì)分解代謝加速蛋白質(zhì)分解代謝加速 脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂6 基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）是指人體在清醒安靜是指人體在清醒安靜 狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)

3、境溫度、食物狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物和情緒的影響時的能量消耗。和情緒的影響時的能量消耗。 靜息能量消耗（靜息能量消耗（REEREE）是指人體在臥床時的是指人體在臥床時的能量消耗。能量消耗。 能量消耗增加能量消耗增加7糖異生增加與胰島素抵抗糖異生增加與胰島素抵抗 應(yīng)激性反應(yīng)下分解激素應(yīng)激性反應(yīng)下分解激素如兒茶酚胺，糖皮如兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰高糖素，甲狀腺素等分泌增多，質(zhì)激素，胰高糖素，甲狀腺素等分泌增多，糖異生作用明顯糖異生作用明顯 胰島素分泌減少或相對不足胰島素分泌減少或相對不足，機體對胰島機體對胰島素的敏感性下降，組織攝取與利用葡萄糖減素的敏感性下降，組織攝取與利用葡萄糖減少

4、，呈現(xiàn)胰島素抵抗，突出的表現(xiàn)是引發(fā)少，呈現(xiàn)胰島素抵抗，突出的表現(xiàn)是引發(fā)高高血糖。血糖。 糖代謝紊亂糖代謝紊亂8 高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加 尿氮排出增加尿氮排出增加 負氮平衡負氮平衡 蛋白質(zhì)分解代謝加速蛋白質(zhì)分解代謝加速9 1.糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動員成為糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動員成為供能成分。供能成分。 2. 2.脂肪加速脂解和再脂化能導(dǎo)致組織被脂肪脂肪加速脂解和再脂化能導(dǎo)致組織被脂肪浸潤，促成器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。浸潤，促成器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。 脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂10促進促進病人病人康復(fù)康復(fù) 二、臨床營養(yǎng)支持的目的二、臨床營養(yǎng)支持的目

5、的維持維持氮平衡氮平衡保持保持瘦肉體瘦肉體維護細胞正常代謝維護細胞正常代謝支持組織器官功能支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機構(gòu)修復(fù)組織器官機構(gòu)11 1.人體測量人體測量 體重體重 皮褶厚度皮褶厚度 上臂圍上臂圍122.2.生化及實驗室檢查生化及實驗室檢查 血紅蛋白（血紅蛋白（HbHb）、血清白蛋白（）、血清白蛋白（AlbAlb）、肌酐）、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定方法身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定方法 淋巴細胞總數(shù)：正常值為（淋巴細胞總數(shù)：正常值為（1.53.01.53.0）* *10109 9/L/L 遲發(fā)型皮膚過敏

6、試驗遲發(fā)型皮膚過敏試驗 血清免疫球蛋白等血清免疫球蛋白等133.綜合營養(yǎng)評定綜合營養(yǎng)評定 1）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) 2）營養(yǎng)評定指數(shù)）營養(yǎng)評定指數(shù) 3）微營養(yǎng)評定）微營養(yǎng)評定 反映患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良程度反映患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良程度 14 1.能量需要評估能量需要評估Harris-Benedict 公式：公式：男性男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7W+5.0H - 6.8A女性女性 BEE（kcal）= 66.5+9.6W+1.7H- 4.7A W:體重（體重（kg）, ,H :身高身高( (cm), A:年齡（年）年齡（年） 2.蛋白質(zhì)需要評估蛋白質(zhì)需要評估氮平衡（

7、氮平衡（g/d）=攝入氮量（攝入氮量（g/d）-【尿氮量（尿氮量（g/d）+3】 1.1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查：營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS-2002NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) (Nutritional Risk Screening)定義：定義：是由醫(yī)護人員實施的簡便的篩查方法，用以決是由醫(yī)護人員實施的簡便的篩查方法，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。ESPEN推薦何時需要輸注 NRS-2002NRS-2002評分評分 3 3分分 不需要營養(yǎng)支持，每周復(fù)評一次不需要營養(yǎng)支持，每周復(fù)評一次評分評分 3 3分分

8、說明有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支說明有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持持評估評估2.2.體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)BMIBMI體重（體重（kgkg）/身高（身高（m m） 2 2 亞洲人正常值為亞洲人正常值為 18.518.52323 18.525 25為肥胖為肥胖 18 營養(yǎng)需要量的確定營養(yǎng)需要量的確定 間接能量測定儀 25-35kcal/kgd避免過度喂養(yǎng)19營養(yǎng)支持原則選擇適宜的營養(yǎng)支持時機選擇適宜的營養(yǎng)支持時機 控制應(yīng)激性高血糖控制應(yīng)激性高血糖 選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑 合理的能量供給合理的能量供給 其他：科添加特殊營養(yǎng)素其他：科添加特殊營養(yǎng)素201）水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正

9、；）水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；2）休克復(fù)蘇后，循環(huán)和呼吸功能趨于穩(wěn)定；）休克復(fù)蘇后，循環(huán)和呼吸功能趨于穩(wěn)定；3）臨床無大出血情況；）臨床無大出血情況；4）血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；）血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；5）肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化處理或經(jīng)）肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6）膽道梗阻解除）膽道梗阻解除。選擇適宜的營養(yǎng)支持時機選擇適宜的營養(yǎng)支持時機 高血糖反應(yīng)高血糖反應(yīng)-危重病人普遍存在 強化胰島素治療(IIT) 嚴格血糖控制(TGC)8.3mmol/L 控制應(yīng)激性高血糖控制應(yīng)激性高血糖重要重要腸內(nèi)

10、營養(yǎng)指南腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦意見推薦意見對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者, ,尤其是危重患者尤其是危重患者, ,應(yīng)密切監(jiān)測其血應(yīng)密切監(jiān)測其血糖波動情況糖波動情況, ,控制目標(biāo)血糖在控制目標(biāo)血糖在6.1-10mmol/L6.1-10mmol/L范圍范圍(A)(A)危重患者使用持續(xù)危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥皮下給藥(B)(B)血糖的監(jiān)測可采用血糖的監(jiān)測可采用動靜脈血糖和動靜脈血糖和/ /或快速末梢血糖或快速末梢血糖(D)(D)腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的腸內(nèi)營養(yǎng)開始后的12-24h12-24h，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必須每須每0.5-1h0.

11、5-1h監(jiān)測末梢血糖或動靜脈血糖（監(jiān)測末梢血糖或動靜脈血糖（B B）選擇選擇低碳水化合物營養(yǎng)制劑低碳水化合物營養(yǎng)制劑可有效控制血糖（可有效控制血糖（B B）營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的改變的改變7070年代年代8080年代年代9090年代年代當(dāng)前當(dāng)前當(dāng)病人需當(dāng)病人需要要營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持時時, ,首選首選靜靜脈營養(yǎng)脈營養(yǎng)當(dāng)病人需要當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時營養(yǎng)支持時, ,首選首選周圍靜周圍靜脈營養(yǎng)脈營養(yǎng)當(dāng)當(dāng)腸道腸道有功有功能能, ,且能安全且能安全使用使用, ,使用它使用它全營養(yǎng)支持全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外腸內(nèi)腸外聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用 選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑腸

12、外腸外+腸內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)PPN腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)PN 選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑腸道結(jié)構(gòu)和腸道結(jié)構(gòu)和功能完整時功能完整時 首選首選胃腸功能障礙首選胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)完全腸外營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)25不同疾病、時期及個體、能量需求不同不同疾病、時期及個體、能量需求不同 充分考慮受損臟器的充分考慮受損臟器的耐受能力耐受能力 允許性低熱量喂養(yǎng)允許性低熱量喂養(yǎng) 合理的能量供給合理的能量供給26 一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥 (parenteral nutrition PN) 腸外營養(yǎng)：經(jīng)腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素營養(yǎng)要素,

13、 包括：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、包括：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、 電解質(zhì)、微量元素、水電解質(zhì)、微量元素、水 以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合， 幼兒可以繼幼兒可以繼 續(xù)生長、發(fā)育續(xù)生長、發(fā)育 。癌癥癌癥圍手術(shù)期營養(yǎng)不良圍手術(shù)期營養(yǎng)不良腸道疾病腸道疾病腎衰竭腎衰竭肝功能不全肝功能不全敗血癥敗血癥大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷急性胰腺炎急性胰腺炎短腸綜合癥短腸綜合癥先天性或神經(jīng)性腸道先天性或神經(jīng)性腸道疾病疾病 術(shù)后術(shù)后5d可恢復(fù)胃腸功能者可恢復(fù)胃腸功能者 胃腸功能正常者胃腸功能正常者臨終或不可逆昏迷患者臨終或不可逆昏迷患者急診術(shù)前難實施營養(yǎng)支持者急診術(shù)

14、前難實施營養(yǎng)支持者心血管功能或代謝嚴重紊亂者心血管功能或代謝嚴重紊亂者PNPN禁禁 忌忌 癥癥外周靜脈 中心靜脈置管 靜脈輸液港 經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（PICC） 中心靜脈導(dǎo)管 長期：腸外營養(yǎng)超過14天、 滲透壓可以高于900mOsmL短短 期：腸外營養(yǎng)不超過期：腸外營養(yǎng)不超過14天低低 滲：滲透壓低于滲：滲透壓低于900mOsm/L留置針時間：留置針時間： 3天置管途徑置管途徑：v經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管v經(jīng)頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈置管經(jīng)頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈置管v經(jīng)股靜脈置管（小兒多用）經(jīng)股靜脈置管（小兒多用）中心靜脈營養(yǎng)三、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥并發(fā)癥

15、 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥臟器功能損害臟器功能損害 導(dǎo)管并發(fā)癥-氣胸 原因原因 腔靜脈置管時患者體位不當(dāng)或穿刺方向腔靜脈置管時患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確等原因不正確等原因 表現(xiàn)表現(xiàn) 胸痛持續(xù)或有呼吸困難胸痛持續(xù)或有呼吸困難 處理處理 應(yīng)停止置管并攝應(yīng)停止置管并攝X X線胸片明確診斷，少量線胸片明確診斷，少量氣胸氣胸, ,可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，重癥者需反復(fù)可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管。 導(dǎo)管并發(fā)癥-空氣栓塞 原因原因:穿刺、輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時空穿刺、輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時空氣進入

16、血液氣進入血液 表現(xiàn)表現(xiàn)：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺 預(yù)防預(yù)防： 穿刺時：穿刺時置患者頭低腳高位，使上腔靜脈壓升高穿刺時：穿刺時置患者頭低腳高位，使上腔靜脈壓升高 輸液中：及時更換液體，一段輸液器低于心臟平面輸液中：及時更換液體，一段輸液器低于心臟平面 拔管時：需要按壓竇道拔管時：需要按壓竇道2-3分鐘分鐘 處理處理:立即置患者于頭低腳高位，嚴重者需要行有立即置患者于頭低腳高位，嚴重者需要行有心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù)心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù) 導(dǎo)管并發(fā)癥-導(dǎo)管易位 發(fā)生率：發(fā)生率：4-6%4-6%正常位置：正常位置：上腔靜脈上腔靜脈易位：易位：同側(cè)頸內(nèi)

17、（同側(cè)頸內(nèi)（10%10%）、頸外（）、頸外（50%50%）、腋靜脈）、腋靜脈（0.6%0.6%），右心房（），右心房（4.4%4.4%）預(yù)防：預(yù)防：回抽血檢查、拍片（正側(cè)位）、置管技巧回抽血檢查、拍片（正側(cè)位）、置管技巧處理：處理：調(diào)整位置，拔管調(diào)整位置，拔管感染并發(fā)癥-導(dǎo)管膿毒癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱，體溫突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱，體溫 3939原因原因: :置管、管口入、營養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病置管、管口入、營養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病處理處理: :高度懷疑拔除導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、剩余液高度懷疑拔除導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、剩余液培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用（培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用（1/4) 預(yù)防：預(yù)防：針對原因

18、預(yù)防針對原因預(yù)防導(dǎo)管膿毒癥預(yù)防 采用碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口 （2.6% vs 15%) 輸液管道終端濾器的應(yīng)用 （1.2um） 3L輸液袋的應(yīng)用 代謝并發(fā)癥高血糖高血糖：滲透性利尿、非酮性昏迷，：滲透性利尿、非酮性昏迷，表現(xiàn)表現(xiàn)：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因原因：糖尿病、胰島素抵抗、快速：糖尿病、胰島素抵抗、快速 輸注。輸注。處理處理：立即停止輸注高滲葡萄糖液，：立即停止輸注高滲葡萄糖液， 同時加用胰島素，并改用低滲同時加用胰島素，并改用低滲 或等滲鹽水輸注?；虻葷B鹽水輸注。 代謝并發(fā)癥低血糖低血糖 突然停輸營養(yǎng)液后，表現(xiàn)突然停輸營養(yǎng)液后，表現(xiàn) 為疲軟、出冷汗、饑餓感。

19、為疲軟、出冷汗、饑餓感。 多發(fā)生在停輸后多發(fā)生在停輸后15-30min15-30min原因原因：快速撤除快速撤除TPNTPN、胰島素泵、胰島素泵處理處理：50%50%葡萄糖葡萄糖 IvIv臟器功能損害-肝、膽 原因原因：長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮 量的提供不合理；膽汁排泄受阻量的提供不合理；膽汁排泄受阻 表現(xiàn)表現(xiàn): : 黃疸、膽囊脹大、結(jié)石，停黃疸、膽囊脹大、結(jié)石，停TPNTPN后可以消退后可以消退 處理處理：停用停用PNPN或減少用量；或減少用量； 盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)；盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)； 定時行超聲波檢查觀察有無膽囊郁積；定時行超聲波檢查觀察有無膽

20、囊郁積； 膽囊穿刺引流術(shù)膽囊穿刺引流術(shù) 臟器功能損害-腸原因原因：長期長期PNPN支持導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變支持導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變 稀，稀，皺折變平，腸壁變薄，機械、化學(xué)、生物、免疫皺折變平，腸壁變薄，機械、化學(xué)、生物、免疫預(yù)防及處理預(yù)防及處理：補充谷氨酰胺，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營補充谷氨酰胺，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)42 一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥 如果腸道有功能如果腸道有功能, ,就使用它就使用它 如果這一段腸道有功能如果這一段腸道有功能, ,就就使用這一段腸道使用這一段腸道 如果這一段腸道有部分功如果這一段腸道有部分功能能, ,就使用這一段腸道的部就使用這一段腸道的部分功能分功能腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性腸

21、內(nèi)營養(yǎng)的重要性u 營養(yǎng)支持對于危重的患者降低并發(fā)癥和營養(yǎng)支持對于危重的患者降低并發(fā)癥和功能障礙是非常重要的原則功能障礙是非常重要的原則，早期腸內(nèi)營，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（養(yǎng)（ENEN）對降低危重患者消化性潰瘍等并）對降低危重患者消化性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率具有重要的意義發(fā)癥發(fā)生率和病死率具有重要的意義77有利于改善門脈系統(tǒng)循有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素的有利于促進胃腸道激素的分泌分泌有利于維持腸屏障功能有利于維持腸屏障功能, ,減少腸道細菌易位減少腸道細菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝

22、、膽功能有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格營養(yǎng)全面、安全、價格低廉低廉操作簡單，便于臨床護操作簡單，便于臨床護理理優(yōu)點優(yōu)點為何使用腸內(nèi)營養(yǎng)為何使用腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸功能存在或部分存在，但不能進口胃腸功能存在或部分存在，但不能進口正常攝食的重癥患者正常攝食的重癥患者 。 -優(yōu)先考慮EN 腸道缺血腸道缺血腸梗阻腸梗阻腹腔間室綜合癥腹腔間室綜合癥E EN N禁禁 忌忌 癥癥48二、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 每次每次200-300200-300毫升，一日毫升，一日6-106-10次。有些病次。有些病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥人不能忍受制劑的味道和氣

23、味，可用麥管飲用。管飲用。 經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口49腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇圖示腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇圖示腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑有有無無誤吸危險誤吸危險鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管時間長于時間長于6周周經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口腸造口1.大劑量定時推注每日分數(shù)次，定時用注射器推注每日分數(shù)次，定時用注射器推注200200毫升毫升由少量開始（由少量開始（100100毫升）毫升）易發(fā)生胃儲留，腹瀉等并發(fā)癥。易發(fā)生胃儲留，腹瀉等并發(fā)癥。需要較

24、粗管徑的管道，從而引起病人不適。需要較粗管徑的管道，從而引起病人不適。很難給予大量營養(yǎng)液。很難給予大量營養(yǎng)液。增加護士的工作量。增加護士的工作量。速度三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式2.2.間歇輸注間歇輸注在在1 1小時左右的時間將一瓶（小時左右的時間將一瓶（500500毫升）營養(yǎng)液給病人毫升）營養(yǎng)液給病人輸注，每天四次，可按通常的用餐時間進行。輸注，每天四次，可按通常的用餐時間進行。間歇輸注允許病人更自由的活動。間歇輸注允許病人更自由的活動。但容易發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃儲留的風(fēng)險更大。但容易發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃儲留的風(fēng)險更大。速度 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3.持續(xù)滴注：持續(xù)滴注：使用腸內(nèi)

25、喂養(yǎng)泵勻速滴注。使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度較慢，為開始時滴注速度較慢，為40-6040-60毫升毫升/ /小時。小時。6 6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。1.1. 如病人無不適，可每如病人無不適，可每12-2412-24小時增加小時增加250250毫升，毫升，最大速度為最大速度為100-125100-125毫升毫升/ /小時。小時。 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適應(yīng)證適應(yīng)證一次性輸注一次性輸注操作簡單操作簡單胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥多癥多僅適用于插鼻僅適用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者間歇性間歇

26、性重力滴注重力滴注操作簡單操作簡單患者有較多的活患者有較多的活動時間動時間胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥仍較多癥仍較多適用于鼻飼喂適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者養(yǎng)的患者連續(xù)輸注連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最胃腸道并發(fā)癥最少少營養(yǎng)吸收最好營養(yǎng)吸收最好活動時間少活動時間少危重病人及空危重病人及空腸造口的患者腸造口的患者四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥并發(fā)癥 機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)胃腸道并發(fā)癥癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-誤吸誤吸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1 嗆咳嗆咳2 2 痰液性質(zhì)的改變痰液性質(zhì)的改變（如何區(qū)別痰和營養(yǎng)制劑？）（如何區(qū)別痰和營養(yǎng)制劑？）3 3 監(jiān)護儀：氧飽和度的改變監(jiān)護儀

27、：氧飽和度的改變4 4 體溫的改變體溫的改變5 X5 X線檢查線檢查感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥來自胃、食管、來自胃、食管、口腔或鼻的物口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣質(zhì)從咽進入氣管的過程這些管的過程這些物質(zhì)是固體或物質(zhì)是固體或液體液體5 X5 X線檢查線檢查正常正常誤吸誤吸LOGO 誤吸誤吸常見原因常見原因1.1.吸痰、插管刺激吸痰、插管刺激2.2.胃潴留（有胃管嘔吐）胃潴留（有胃管嘔吐）3.3.體位改變或不當(dāng)體位改變或不當(dāng)4.4.插管病人氣囊管理不當(dāng)插管病人氣囊管理不當(dāng)5.5.進食過量或未及時停止經(jīng)口進食進食過量或未及時停止經(jīng)口進食LOGO誤吸護理措施護理措施1 1、盡量使患者的頭部抬高（半臥位，最好達到

28、、盡量使患者的頭部抬高（半臥位，最好達到30-4530-45度度) )2 2、不宜、不宜飽餐飽餐3 3、輸入前及輸入中應(yīng)、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置及調(diào)整營養(yǎng)管位置4 4、對于存在返流的高危病人，應(yīng)盡早應(yīng)用胃造口或空腸造口置管、對于存在返流的高危病人，應(yīng)盡早應(yīng)用胃造口或空腸造口置管5 5、定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量、定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量1) 1)每每4 4小時抽吸一次殘留量小時抽吸一次殘留量 2) 2) 最大殘留量為最大殘留量為60-15060-150mlml，6 6、早期使用胃腸動力藥、早期使用胃腸動力藥7 7、對于嚴重的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)給予解痙、對于嚴重的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)給予解痙8 8、留

29、置胃管、留置胃管-胃管型號的選擇胃管型號的選擇聚氯乙烯（聚氯乙烯（PVC PVC ） 1414天更換天更換 胃腸減壓短期鼻飼胃腸減壓短期鼻飼 CH12CH12、 CH14CH14聚氨酯聚氨酯( (PUR PUR ) ) 4242天更換天更換 長期鼻飼長期鼻飼 CH8CH8、 CH10CH10 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥1 1）黏膜損傷）黏膜損傷原因：原因：操作時或置管后對局部組織的壓迫而操作時或置管后對局部組織的壓迫而引起粘膜水腫、糜爛或壞死。引起粘膜水腫、糜爛或壞死。592）喂養(yǎng)管堵塞）喂養(yǎng)管堵塞原因1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗2.喂養(yǎng)管太細（Ch8）3.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方4.粉狀或壓碎的藥物*管飼

30、前用約50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)。*變換病人體位，沖洗管道*將喂養(yǎng)管稍向外拉一點，并沖洗*用碳酸鈉或酶溶液沖洗管道，6-8小時再用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗*以上方法無效，更換Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂養(yǎng)管3.*用Ch10的喂養(yǎng)管 *每隔2小時沖洗一次管道。4.改用液體藥物預(yù)防措施 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥 一沖：一沖：5ml空針抽吸溫開水沖管空針抽吸溫開水沖管 二抽：二抽：用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來 三推注：三推注：用碳酸氫鈉或尿激酶退主導(dǎo)管道中，盡量多打用碳酸氫鈉或尿激酶退主導(dǎo)管道中，盡量多打 四等待：

31、四等待：等待等待30-60min 五重復(fù)：五重復(fù)：如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動作如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動作 盡量不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，如果連續(xù)兩次均沖不通匯報醫(yī)生再做處理。喂養(yǎng)管堵塞的處理方法喂養(yǎng)管堵塞的處理方法 原因 置管位置不當(dāng) 病人咳嗽 病人自行將喂養(yǎng)管拔出 預(yù)防 確認管道位置通過測胃內(nèi)容物pH值判斷管道插入的深度 3）喂養(yǎng)管脫出）喂養(yǎng)管脫出 1 1）惡心、嘔吐和腹脹）惡心、嘔吐和腹脹 原因：原因：輸注過快、乳糖不耐受、膳食輸注過快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量過多口味不耐受及膳食中脂肪含量過多 措施：措施：減慢輸注速度、加入調(diào)味劑或減慢輸注速度、加入調(diào)味劑或更改膳食品