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文檔簡(jiǎn)介

1、保險(xiǎn)理賠難分析論文一、保險(xiǎn)理賠困難的原因分析 (一)保險(xiǎn)公司方面 1.多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前,保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù),會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模,搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大,各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠,使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。 2.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口,業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴露出來(lái),主要包括: (1)條款制定中的問(wèn)題。部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上存在缺陷,為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法

2、律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款,既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為,也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。 (2)展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。銷(xiāo)售人員在銷(xiāo)售產(chǎn)品的時(shí)候往往不向潛在的消費(fèi)者披露對(duì)于自己不利的信息,因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷(xiāo)售利益。在這種銷(xiāo)售機(jī)制下,加上對(duì)保險(xiǎn)代理人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠,兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因,使消費(fèi)者處于交易的不利地位。 (3)核保環(huán)節(jié)中的問(wèn)題。當(dāng)前,在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下,部分核保人員缺乏責(zé)任心,核保把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致進(jìn)門(mén)容易出門(mén)難的現(xiàn)象較為普遍,由此引發(fā)了許多理賠糾紛問(wèn)題。當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊(cè)也一定程度上降低了核保質(zhì)量。 3

3、.保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專(zhuān)業(yè)人才缺乏,現(xiàn)有的理賠人員,大多數(shù)不具備專(zhuān)業(yè)的理賠知識(shí)和能力,辦事效率低下,每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí),往往難以做出準(zhǔn)確判斷。 (二)客戶方面 從客戶方面看,由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí),也會(huì)讓客戶感覺(jué)理賠困難。 1.客戶不了解理賠流程,認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn),使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎,要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料,客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。 2.有些客戶認(rèn)為發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對(duì)損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí),保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定,這些內(nèi)容會(huì)寫(xiě)入賠款計(jì)算書(shū),客戶可以索要,以核對(duì)

4、賠款金額的合理性;如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍,或是在缺少必要的索賠單證等情形下,保險(xiǎn)公司做出拒賠決定合理合法,客戶就不能糾纏不清,一味要求保險(xiǎn)公司賠付。 3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎,簽約時(shí)草率,對(duì)條款理解不透徹,為日后理賠埋下隱患;對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了,或存在誤解,也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議,引發(fā)賠償糾紛。 (三)保險(xiǎn)監(jiān)管方面 1.保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國(guó)家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè),這種思想在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中,做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面強(qiáng)調(diào),以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè),或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下,保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

5、重視對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)入門(mén)檻的把關(guān),卻忽略了保險(xiǎn)公司日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管,尤其是忽略了對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。 2.保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低,對(duì)各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無(wú)實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn),難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面:第一,對(duì)保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對(duì)外公布,社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況。第二,對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況不對(duì)外公布,經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場(chǎng)中生存下去,不知情的公眾也依然去購(gòu)買(mǎi)其產(chǎn)品,無(wú)形中侵害了社會(huì)公眾的利益。第三,沒(méi)有正規(guī)的信息披露渠道,社會(huì)公眾無(wú)法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息。

6、 (四)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面 保險(xiǎn)市場(chǎng)各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想,無(wú)暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場(chǎng)秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo),積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新,真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督體系”等諸多職責(zé)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)。因此,由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮,在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題上,保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無(wú)力。 (五)外部環(huán)境方面 1.相關(guān)法律制度不健全。這一問(wèn)題制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展,亟待對(duì)相關(guān)法律做進(jìn)一步的修改和完善。(1

7、)由于相關(guān)制度不健全,理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門(mén),如醫(yī)院、公安部門(mén)等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明,這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度,拖延了理賠時(shí)間。(2)由于保險(xiǎn)法沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限做具體規(guī)定,所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否,沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間,也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶,而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處,這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。 2.保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn),只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛,就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任,輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣,不能不說(shuō)有這

8、方面的原因。 3.社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng),如果能夠有效利用這種力量,對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前,我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠,對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微,沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。 二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對(duì)策 理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,同樣,解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問(wèn)題,除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之外,還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以至整個(gè)社會(huì)的共同努力。 (一)保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施 從保險(xiǎn)公司的角度講,要解決理賠難題,就是要以客戶為導(dǎo)向,提高理賠質(zhì)量。具體而言,當(dāng)

9、前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量,保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié): 1.樹(shù)立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)管理觀念。在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,牢固樹(shù)立以客戶為中心的服務(wù)理念,并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié),要以客戶為中心來(lái)構(gòu)建客戶服務(wù)體系,不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù),樹(shù)立誠(chéng)心可靠的良好企業(yè)形象。 2.完善保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)前期各環(huán)節(jié)的管理來(lái)解決理賠難的問(wèn)題。首先,革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端,在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次,加強(qiáng)展業(yè)管理,提高代理人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn),提升代理人素質(zhì),建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案,完善對(duì)代理人的監(jiān)管。再次,加強(qiáng)核保管理,嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān),最大限度地減少無(wú)效合同的產(chǎn)生,防范保險(xiǎn)欺詐和犯罪

10、,把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。 3.建立科學(xué)的理賠機(jī)制,提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的理賠經(jīng)驗(yàn),讓保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn),制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法,加強(qiáng)對(duì)理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督,同時(shí)可按不同職級(jí)給予專(zhuān)業(yè)津貼,以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己的專(zhuān)業(yè)水平和服務(wù)能力。 4.健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程,實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制,將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中,做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣;加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度,并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤,以評(píng)定優(yōu)劣

11、。 (二)客戶應(yīng)注意的問(wèn)題 從客戶的角度出發(fā),要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題,需要注意以下幾點(diǎn): 1.了解保險(xiǎn)理賠流程。公司的保險(xiǎn)條款中有關(guān)理賠流程的說(shuō)明,客戶可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款了解,當(dāng)然也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢(xún)理賠的流程。在申請(qǐng)理賠時(shí),可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。 2.正確地看待保險(xiǎn)。樹(shù)立正確的投保意識(shí),正確看待保險(xiǎn)的保障功能,實(shí)事求是對(duì)待保險(xiǎn)索賠,更好地維護(hù)自己的利益。在訂立合同時(shí)講求誠(chéng)信原則,向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí),并信守合同訂立的約定與承諾。 3.注意投保環(huán)節(jié)的問(wèn)題??蛻粼谕侗r(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司,

12、這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障;選擇一名從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)不良記錄的保險(xiǎn)代理人,并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品;注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款,特別注意對(duì)其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等條款的了解,避免以后發(fā)生糾紛。 4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn),客戶要及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案,并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證,辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過(guò)程中,經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系,如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí),客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。 (三)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)采取的措施 1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際,探索具有中國(guó)特色的保險(xiǎn)發(fā)展道路,更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用

13、,所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題,把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)上來(lái),其中要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)管,督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展。 2.提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前,只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)有能力對(duì)公眾進(jìn)行全面的信息發(fā)布,因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問(wèn)題。比如對(duì)外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話,讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣;對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布;指定中立的信息披露渠道,讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息,改變保戶只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員

14、一面之詞的現(xiàn)狀。 (四)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面 1.加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)中眾多的市場(chǎng)主體,保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄,如不加強(qiáng)自身建設(shè),很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu),提高人員素質(zhì);明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外,還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化等等。通過(guò)加強(qiáng)自身建設(shè),讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。 2.協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場(chǎng)主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的關(guān)系,充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織,所以應(yīng)充分與保險(xiǎn)市場(chǎng)各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)溝通,形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制。一方面可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府

15、反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見(jiàn)和情況;另一方面,行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過(guò)監(jiān)管部門(mén)牽頭,制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督,維護(hù)市場(chǎng)秩序,協(xié)調(diào)相互關(guān)系,充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。 (五)外部環(huán)境的培育 1.加強(qiáng)法制建設(shè),加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然做過(guò)一次修改,但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要,應(yīng)加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器,然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升,助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延,嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象,導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此,應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度,以解決理賠難問(wèn)題。

16、2.加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展,中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來(lái)越多地參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來(lái),其中尤以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先,保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司,同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險(xiǎn)合同往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而在一定程度上減少了保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次,根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn),我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè),由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作,這樣能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn),使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明,能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。 3.充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前,社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面,其對(duì)行為主體的影響正在逐步增強(qiáng),如果我們能夠有效利用這種力量,就能有效解決保險(xiǎn)理賠

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