張?zhí)m教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、張?zhí)m教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 張?zhí)m教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 摘要：介紹張?zhí)m教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)。張?zhí)m教授臨證時(shí)注重詳詢(xún)病史、探求病因，根據(jù)患者的病癥辯證求因、謹(jǐn)守病機(jī)，并依據(jù)病程，分為肝氣郁結(jié)、痰氣交阻型，肝火旺盛，痰氣交阻型，肝郁脾虛、痰氣交阻型，心肝陰虛、痰瘀互結(jié)型，以此辯證論治，療效顯著。 關(guān)鍵詞：張?zhí)m；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變【1】。患者可表現(xiàn)為甲狀腺輕、中度腫大，可觸及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，中等硬度，重者常因壓氣感、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等病癥來(lái)診。流行病學(xué)研究顯示，碘充足地區(qū)，有5%女性和1%男性存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)高

2、分辨率超聲檢查，隨機(jī)選擇人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為19%67%【2】。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床表現(xiàn)，將其歸于祖國(guó)醫(yī)學(xué)癭病的范疇。吾師從事甲狀腺疾病治療30年，在甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： 1 詳詢(xún)病史、探求病因 吾師認(rèn)為癭病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、環(huán)境因素、體質(zhì)因素等有關(guān)。其中情志內(nèi)傷尤易誘導(dǎo)此病發(fā)生，正如?諸病源候論?中所記載癭者，由憂(yōu)患?xì)饨Y(jié)所生。其次，認(rèn)為癭病發(fā)生與環(huán)境因素密切相關(guān)。居住在高山地區(qū)，或長(zhǎng)久飲用沙水，導(dǎo)致高山瘴氣和沙水困阻于脈中，結(jié)于頸下而致癭病。如?養(yǎng)生方?指出諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。此外，認(rèn)為癭

3、病發(fā)生與體質(zhì)因素有關(guān)。如?內(nèi)經(jīng)?云邪之所湊，其氣必虛。假設(shè)人體正氣缺乏，脾虛不能運(yùn)化水濕，聚濕生痰，痰氣交阻，壅結(jié)于頸前，可致癭病。并且女性發(fā)病多于男性，因女子以肝血為先天，而經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后那么氣血缺乏，當(dāng)肝氣內(nèi)郁，木郁乘土，脾不布津，煉液成痰，痰、氣、瘀交阻于頸更易發(fā)病。在臨證時(shí)導(dǎo)師注重詳詢(xún)病史，探求病因，審因論治。 2 辯證求因、謹(jǐn)守病機(jī) 吾師在臨床診治患者時(shí)，首先詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病癥，探求病因，并認(rèn)真分析病癥產(chǎn)生的病機(jī)。根據(jù)患者表現(xiàn)出頸前腫脹不適的病癥，提出甲狀腺結(jié)節(jié)的根本病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所致。臨床治療常根據(jù)患者臨床病癥辨明病機(jī)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地辨病理因素，并進(jìn)行綜合分析

4、，辨證施治。導(dǎo)師認(rèn)為：初發(fā)的結(jié)節(jié)，患者多表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)或肝火旺盛病癥，病理因素以痰凝、氣滯為主；病程較長(zhǎng)的患者常表現(xiàn)為肝郁脾虛、心肝陰虛，病理因素多為氣滯、痰凝、血瘀的虛實(shí)夾雜證。此觀(guān)點(diǎn)印證了陳實(shí)功在?外科正宗?中的觀(guān)點(diǎn) 夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。 3 根據(jù)病程，分型論治 吾師常根據(jù)患者病程長(zhǎng)短、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，將其分為4個(gè)證型。 3.1肝氣郁結(jié)、痰氣交阻型 患者性情急躁或憂(yōu)思抑郁，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢， 氣滯那么水濕無(wú)以運(yùn)化，漸化成痰， 阻礙氣血運(yùn)行，痰氣交阻于頸前發(fā)為癭病。癥見(jiàn)頸部一側(cè)或兩側(cè)結(jié)塊腫大， 質(zhì)軟不痛，頸部腫脹，伴有胸悶，善太息，脅肋脹痛，

5、煩躁易怒等表現(xiàn)，舌邊紅，脈弦。早在?濟(jì)生方癭瘤論治?中對(duì)其發(fā)病便有此描述夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)、憂(yōu)思過(guò)度，而成斯疾焉、大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)留滯之患、調(diào)攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤。此期間大局部患者僅在超聲下發(fā)現(xiàn)囊腫或多發(fā)結(jié)節(jié)，并無(wú)明顯的甲功異常表現(xiàn)，因此應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)療效明顯。吾師治以疏肝理氣，軟堅(jiān)散結(jié)，多用軟堅(jiān)消癭湯【3】化裁。藥用：柴胡，當(dāng)歸，白芍，香附，夏枯草，王不留行，玄參，海藻，昆布，陳皮，白術(shù)，砂仁等。吾師以柴胡、香附組隊(duì)，柴胡疏肝理氣，為肝經(jīng)引經(jīng)藥；香附快氣開(kāi)郁，理氣調(diào)經(jīng)，二者共用以增強(qiáng)肝解郁之力。 3.2肝火旺盛，痰氣交阻型 肝屬剛臟，喜條達(dá)，藏相火，假設(shè)相火郁遏不伸，

6、那么成肝火，或氣機(jī)阻滯，郁而化火，熾熱之邪灼燒津液而成痰，痰氣交阻于頸前發(fā)為癭病。如?類(lèi)癥治裁?所言癭生肩項(xiàng)，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火。臨床癥見(jiàn)：頸前輕度或中度腫大，多柔軟光滑，性情煩躁易怒，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。吾師以疏肝理氣、化痰軟堅(jiān)為治療大法，用丹梔逍遙散涼肝疏肝，配合軟堅(jiān)散結(jié)之夏枯草、浙貝母。?本經(jīng)?謂夏枯草可散癭結(jié)氣，浙貝母又可解毒利痰，開(kāi)宣肺氣，二者相合以促進(jìn)化痰散結(jié)之功。 3.3肝郁脾虛、痰氣交阻型 長(zhǎng)期氣滯不舒那么肝失調(diào)達(dá)，木郁克土那么脾虛生痰，痰氣互結(jié)而成癭病。癥見(jiàn)頸部結(jié)塊腫大，胸脅郁郁不舒，食少納呆，大便泄瀉。吾師認(rèn)為此期間的治療應(yīng)著重于健脾益氣，其原因有三

7、： 長(zhǎng)期忿郁惱怒而傷肝、肝失條達(dá)，木郁乘脾，脾失鍵運(yùn)可聚濕生痰，故強(qiáng)調(diào)健脾，脾旺那么能抑肝，正如?金匱要略?指出見(jiàn)肝之病、知肝傳脾、領(lǐng)先實(shí)脾。通過(guò)健脾益氣，培土而榮木，使肝得條達(dá)而疾病愈； 憂(yōu)思太過(guò)傷脾，脾不能運(yùn)化水濕，聚而生痰，健脾益氣以治療疾病的根本； 疾病日久難愈導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，脾為后天之本，氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)與宗氣皆源于中焦脾胃，宗氣為一身氣之根本，故脾的變化可影響癭病的恢復(fù)或惡化，故在治療中應(yīng)重視健脾消癭，疏肝健脾并舉。吾師常投以參苓白術(shù)散和二陳湯化裁以培土榮木、健脾化痰，以取二陳健脾化痰之效。 3.4心肝陰虛、痰瘀互結(jié)型 吾師認(rèn)為本病持續(xù)開(kāi)展，那么氣火內(nèi)結(jié)，郁久化火傷陰，心肝之陰耗傷

8、，加之痰濁瘀血結(jié)于頸前，留而不去，結(jié)成心肝陰虛、痰瘀互結(jié)之候。癥見(jiàn)頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小，質(zhì)硬，伴有心悸、心煩、少寐、汗出等病癥，且舌質(zhì)紅或有瘀斑，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治療本證吾師多以天王補(bǔ)心丹為主以滋陰降火、寧心柔肝，同時(shí)參加王不留行、莪術(shù)活血化瘀。王不留行可活血痛經(jīng)消腫，莪術(shù)那么能療心痛破積聚，二者合用那么化瘀散結(jié)之效倍增。 體會(huì)：吾師認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在甲狀腺相關(guān)疾病中的各個(gè)階段，它的發(fā)病是受情志、環(huán)境、體質(zhì)的影響，加之氣滯、痰濁、血瘀郁結(jié)于頸前，合而為病，因此臨證時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病因，辯證論治，合理運(yùn)用疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀之品。吾師強(qiáng)調(diào)情志因素對(duì)癭病的影響巨大，故治療時(shí)要正確引導(dǎo)患者以積極健康的心態(tài)面對(duì)，配合中醫(yī)藥治療，療效更佳。 參考文獻(xiàn)： 【1】. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南J. 中國(guó)腫瘤臨床，2021，