第16章圍手術期容量復蘇與血液保護

1、u圍術期液體治療的目的 1.維持和供應機體不顯性蒸泄的水份，補充丟失或轉(zhuǎn)移的細胞外液 2.糾正低血容量和電解質(zhì)、酸堿失衡 3.維持病人的血管壁張力和血流動力學穩(wěn)定，保證組織灌注和代謝對氧的需求 膠體液膠體液白蛋白白蛋白和血漿和血漿 右旋糖苷右旋糖苷羥乙基淀粉羥乙基淀粉明膠明膠晶體液晶體液乳酸林格氏液乳酸林格氏液生理鹽水生理鹽水u 晶體可分為三類：維持液、置換液和特殊用途液體 u維持液用以提供非顯性失液,包括呼吸道蒸發(fā)、汗液、大便、最低尿量 u成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 ld-1，兒童相對量可能多些 u由于這些丟失的液體通常不含鈉鹽，故維持液應是低張液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄

2、糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液與0.45%氯化鈉的糖鹽水等 u置換液用以糾正由于丟失或隔離所造成的含多離子的等張體液丟失，如胃腸引流、瘺管滲瘺，創(chuàng)面丟失，胸水或腹水，腸壁水腫，以及所有導致組織水腫、感染、燒傷等一系列情況。置換液應是等張液。 u此 外 ， 一 些 液 體 用 以 臨 床 上 特 殊 用 途 ， 如5%nahco3用于治療酸中毒，高滲鹽水用以治療嚴重的有驚厥發(fā)生的水中毒 患者術前長時間不能進食，則脫水將更加嚴重。 體重體重 液體容量液體容量（ml/kgml/kg） 輸入速度輸入速度（ml/kg/hml/kg/h） 第一個第一個10kg 10kg 100 100 4 4第二個第二

3、個10kg 10kg 50502 2以后每個以后每個10kg 10kg 202050 50 1 1組織創(chuàng)傷程度組織創(chuàng)傷程度 額外液體需要量（額外液體需要量（ml/kgml/kg） 小手術創(chuàng)傷小手術創(chuàng)傷 0 02 2 中手術創(chuàng)傷中手術創(chuàng)傷（膽囊切除術）（膽囊切除術） 2 24 4 大手術創(chuàng)傷大手術創(chuàng)傷（腸道切除術）（腸道切除術） 4 48 8 補償性液體治療量補償性液體治療量術前液體損失量術前液體損失量術中液體損失量術中液體損失量額外損失量額外損失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小小手術手術:4ml/kg/hr:4ml/kg/hr中手

4、術中手術:6ml/kg/hr:6ml/kg/hr大手術大手術:8ml/kg/hr:8ml/kg/hr？1 kcal1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml1ml水份水份維護機體的止血、凝血功能.3.維持有效的容量負荷 l定義 c通過各種方法保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理并利用好這一資源 l意義 c較少異體血的輸注以減少血源性疾病的傳播，保障受血者的安全 c解決血源短缺的問題l減少術中失血的方法 c控制性降壓 c動脈阻斷法 c止凝血藥物應用 l抑肽酶：保護血小板功能 l氨己酸、氨甲環(huán)酸：抗纖溶藥、抑制纖溶酶 l去氨加壓素：促因子和von willebrand因子釋放

5、l重組活化凝血因子l自體輸血（autotransfusion） c術前自體血儲備：術前24周分次采血并儲備，術中回輸以滿足手術用血需要 c血液稀釋（hemodilution）：術前一邊采血儲備，一方面用膠體液或晶體也補充血容量 l急性等容血液稀釋 l急性高容量血液稀釋 c血液回收（blood savage）l定義：把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的血液制劑，根據(jù)手術病人需要而輸給相應的制品 l優(yōu)點 c制劑容量小，濃度及純度高，治療效果好 c使用安全，不良反應小 c減少輸血傳播疾病 c便于保存，使用方便 c綜合利用，節(jié)約血液資源l種類 c紅細胞制劑 c新鮮冰凍血漿（ffp）：含血漿蛋白及凝血因子 c血小板 c冷沉淀物：凝血因子、纖維蛋白原、vwf和纖維連接素l定義：24h內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量；3h內(nèi)輸入50全身血容量和需要輸血150 ml/min l副作用：眾多 c凝血因子稀釋 、出血傾向 c生化及代謝改變，如枸櫞酸中毒和低鈣血癥、高鉀血癥、酸堿平衡紊亂 c物理因素影響，如低體溫、庫血中小的血凝塊和碎片輸入而導致微循環(huán)改變等 l血紅蛋白濃度作為輸注紅細胞的指標 l一般情況良好，hb100g/l，不必輸血，hb70g/l的急性貧血，應考慮輸注濃縮紅細胞 l當hb在70