急性心肌梗死2015

1、u中華心血管雜志2015年第5期u對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南的更新u筆者：高煒、沈衛(wèi)峰、向定成、嚴(yán)曉偉、朱建華、張琦 u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u1型：自發(fā)性心肌梗死u2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死u3型：心臟性猝死u4型u4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關(guān)心肌梗死u4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死u5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)相關(guān)心梗 u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u

2、再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u診斷u臨床評估u實驗室檢查u危險分層u病史采集u詢問胸痛及相關(guān)癥狀u既往史u體格檢查 u注意生命體征u觀察患者一般狀態(tài)u采用Killip分級法評估心功能分級 癥狀與體征級 無明顯的心力衰竭級 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫級 心源性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障 礙 u心電圖u血清心肌損傷標(biāo)志物u影像學(xué)檢查u首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖u早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波減低u超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波u不能明

3、確1030min后復(fù)查u盡早開始心電監(jiān)護(hù)超聲心動圖等影像學(xué)檢查u有助于鑒別診斷u主動脈夾層u急性心包炎u肺栓塞u氣胸u消化道疾病u有助于危險分層u是一個連續(xù)過程，需不斷更新評估u高齡、既往心肌梗死史、糖尿病等是死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素u合并機(jī)械性并發(fā)癥 死亡風(fēng)險大u冠狀動脈造影提供重要信息u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u早期、快速、完全開通梗死相關(guān)動脈是關(guān)鍵u縮短自發(fā)病至FMC的時間u縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間急救流程u心肌梗死分型uSTEMI

4、的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u吸氧u心電監(jiān)護(hù)u血壓監(jiān)測u血氧飽和度監(jiān)測u機(jī)械通氣u無創(chuàng)u有創(chuàng)u嗎啡鎮(zhèn)痛u靜脈注射3 mg，必要時間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mgu保持大便通暢u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u 溶栓治療u介入治療u搭橋手術(shù)（CABG）u總體考慮u適應(yīng)癥u禁忌癥u溶栓劑選擇u劑量和用法u療效評估u溶栓后處理u出血并發(fā)

5、癥及處理u快速、簡便u時間窗、適應(yīng)癥較PCI廣u院前效果優(yōu)于入院后u3小時內(nèi)療效與直接PCI基本相似u發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證u發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者u備注u計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療uST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療u STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療u絕對禁忌癥u腦出血史或不明原因腦卒中u腦血管結(jié)構(gòu)異常u顱內(nèi)惡性腫瘤u3個月缺血性卒中u可疑主動脈夾層u活動性出血u3個

6、月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷u2個月顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)u未控制的高血壓（收縮壓大于180mmHg，舒張壓大于110mmHg）u相對禁忌癥u年齡75歲u3個月前有缺血性卒中u創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)10min心肺復(fù)蘇u3周內(nèi)接受過大手術(shù)u4周內(nèi)有內(nèi)臟出血u近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺u妊娠u不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變u活動性消化性潰瘍u正在使用抗凝藥物優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑u重組組織型纖溶酶原激活劑 -阿替普酶u選擇性激活纖溶酶原u對全身纖溶活性影響較小u無抗原性u目前最常用的溶栓劑u半衰期短 需聯(lián)合應(yīng)用肝素(24-48h)u其他特異性纖溶酶原激活劑u蘭替普酶u瑞替普酶

7、u替奈普酶u非特異性纖溶酶原激活劑u尿激酶和尿激酶原u可直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶u無抗原性過敏反應(yīng)u阿替普酶-全量90min加速給藥法u首先靜脈推注15mgu0.75mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)u0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)u阿替普酶-半量給藥法u50mg溶于50ml專用溶劑u首先靜脈推注8mgu其余42mg于90 min內(nèi)滴完u替奈普酶u30-50 mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注u尿激酶u150萬U溶于100ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入u溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，

8、共3-5du重組人尿激酶原u20 mg溶于10 ml生理鹽水3min內(nèi)靜脈推注u繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完項目項目阿替普酶阿替普酶瑞替普酶瑞替普酶替奈普酶替奈普酶尿激酶尿激酶尿激酶原尿激酶原劑量90分鐘內(nèi)不超過100mg（根據(jù)體質(zhì)量）1000萬U2次，每次大于2分鐘30-50mg（根據(jù)體質(zhì)量）150萬U(30分鐘)50mg（30分鐘）負(fù)荷劑量需彈丸式靜脈推注彈丸式靜脈推注無需需抗原性及過敏反應(yīng)無無無無無全身纖維蛋白原消耗輕度中度極小明顯極少90分鐘血管開通率（%）73-8484855378.5TIMI3級血流（%）5460632860.8u血管再通的間接判定指

9、標(biāo)包括u60-90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50ucTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)u2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解u2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常u加速性室性自主心律u房室傳導(dǎo)阻滯u束支阻滯突然改善或消失u下壁心肌梗死者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓u心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要u冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)u心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通uTIMI 3級為完全性再通u溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-1級)u溶栓后患者均應(yīng)早期(3-24 h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動脈造影u無冠狀動脈造影和(或)PCI條件

10、的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院u溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血u血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素u立即停止溶栓和抗栓治療u急診CT或磁共振檢查u測定血常規(guī)、凝血四項凝、D-二聚體u檢測血型及交叉配血u降低顱內(nèi)壓u4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和u出血時間異常可酌情輸入68 U血小板u 溶栓治療u介入治療u搭橋手術(shù)CABGu直接PCIu溶栓后PCIuFMC與轉(zhuǎn)運PCIu未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI (癥狀發(fā)病24 h)uSTEMI直接PCI時無復(fù)流的防治u溶栓成功者于324 h可進(jìn)行PCIu 溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIu溶栓治療后

11、無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCIu首診醫(yī)院不能做PCI，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療u 溶栓治療u介入治療u搭橋手術(shù)CABGu 不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABGu持續(xù)或反復(fù)缺血u心源性休克u嚴(yán)重心力衰竭u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u抗血小板治療u抗凝治療u阿司匹林uP2Y1212受體抑制劑u血小板糖蛋白u所有無禁忌證的STEMI患者u口服水溶性阿司匹林或

12、嚼服腸溶阿司匹林300mg u以75100 mgd長期維持u直接PCI患者 u氯吡格雷 負(fù)荷量600 mg，后75 mg/次，QD，至少12個月u靜脈溶栓者u年齡75歲，氯吡格雷 負(fù)荷量300 mg，后75 mg/d，維持12個月u年齡75歲，氯吡格雷 75 mg，以后75 mg/d，維持12個月u未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑ub/IIIa受體拮抗劑u在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用u直接PCI患者u靜脈溶栓患者u溶栓后PCI患者u發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12h的患者u需預(yù)防血栓栓塞的患者應(yīng)至少接受48 h抗

13、凝治療(最多8 d或至血運重建)u靜脈推注普通肝素4000U繼以1 000 U/h滴注維持APTT 1.5-2.0倍(約5070 s)u根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除(CrCl)給予依諾肝素u年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)u年齡75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mgkg(前2次最大劑量7mg)uCrCl30ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kgu靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mgu后每天皮下注射2.5 mgu若CrCl70歲、收縮壓110次/min）u其他相對禁忌證：P-R間期0.24 S、二度或三

14、度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病u合并持續(xù)性房顫、心房撲動并出現(xiàn)心絞痛，但血液動力學(xué)穩(wěn)定時，可使用受體阻滯劑u合并頑固性多形性室性心動過速(室速)，伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈受體阻滯劑治療 u緩解缺血性胸痛u控制高血壓u減輕肺水腫u從低劑量(510g/min)開始u酌情逐漸增加劑量(每510 min增加510g)u至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30 mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量u密切監(jiān)測血壓u收縮壓30u嚴(yán)重心動過緩(100次/min)u擬診右心室梗死u青光眼-眼壓升高u24h內(nèi)應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑-低血壓u頭痛u反射性心動過速u低血壓u受體阻滯劑無效或

15、禁忌使用(如支氣管哮喘)u合并難以控制的心絞痛，在使用受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓u合并難以控制的高血壓，可在ACEI、ARB和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑uACEI和ARBu醛固酮受體拮抗劑u他汀類藥物uACEI通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率u所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療u早期使用ACEI能降低死亡率，尤其前壁心肌梗死伴有左心室功能不全u不能耐受ACEI者用ARB替代u急性期收縮壓265 mol/L)u雙側(cè)腎動脈狹窄u移植腎u孤立腎伴腎功能不全u對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者u妊娠及哺乳期婦女u通常在ACEI

16、治療的基礎(chǔ)上使用uLVEF0.40u心功能不全u糖尿病u無明顯腎功能不全血肌酐男性221molL(2.5 mgd1)，女性177 molL(2.0mg/d1)、血鉀5.0 mmolLu具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性u所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)u右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高01 mV高度提示右心室梗死u所有下壁S

17、TEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖u超聲心動圖檢查可能有助于診斷u維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑u若補(bǔ)液5001 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥(例如多巴酚丁胺或多巴胺)u合并房顫及AVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要u右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療u心肌梗死分型uSTEMI的診斷和危險分層uSTEMI的急救流程u入院后一般處理u再灌注治療u抗栓治療u其他藥物治療u右心室梗死u并發(fā)癥及處理u出院前評估u二級預(yù)防與康復(fù)u心力衰竭u心源性休克u機(jī)械性并發(fā)癥u心律失常處理u吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電監(jiān)護(hù)ux線胸片估價肺淤血情

18、況u超聲心動圖-幫助診斷了解心肌損害的范圍 和可能存在的機(jī)械并發(fā)癥u輕度心力衰竭(Killip 級）u利尿劑u呋塞米20-40 mg緩慢靜脈注射，必要時14 h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量u硝酸酯類藥物u無低血壓者可應(yīng)用uACEI類u無低血壓u無低血容量u無明顯腎功能衰竭u應(yīng)在24 h內(nèi)開始應(yīng)用，不能耐受時可改用ARB類u嚴(yán)重心力衰竭(Killip級)或急性肺水腫者u應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣u適量應(yīng)用利尿劑u無低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類u合并高血壓者硝普鈉靜脈滴注u血壓明顯降低時，靜脈滴注多巴胺和(或)多巴酚丁胺u存在腎灌注不良時，應(yīng)用小劑量多巴胺u考慮早期血運重

19、建治療u發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常u合并快速房顫時可選用胺碘酮治療u心源性休克表現(xiàn)u四肢濕冷u尿量減少u精神狀態(tài)改變u嚴(yán)重持續(xù)低血壓u心臟指數(shù)明顯降低u除外其他原因低血壓u低血容量u藥物導(dǎo)致的低血壓u心律失常u心臟壓塞u機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死u處理uSTEMI一般處理措施u靜脈滴注正性肌力藥物穩(wěn)定血液動力學(xué)u多巴胺u3ug/kgmin可增加腎血流量u嚴(yán)重低血壓多巴胺的劑量為5-15ug/kgminu必要時聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺3-10ug/kgminu大劑量無效時也可應(yīng)用去甲腎上腺素28 ug/minu處理u急診血運重建治療(PCI或 CABG)可改善STEMI合并心

20、源性休克患者的遠(yuǎn)期預(yù)后u左心室游離壁破裂u室間隔穿孔u乳頭肌功能不全或斷裂u表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離u常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡u發(fā)現(xiàn)心包積液（積血）立即手術(shù)治療u表現(xiàn)u臨床情況突然惡化u胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音u彩色多普勒超聲有助于診斷和嚴(yán)重程度u治療u無心源性休克血管擴(kuò)張劑聯(lián)合IABP輔助循環(huán)u外科手術(shù)對STEMI合并室間隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的機(jī)會u常導(dǎo)致急性二尖瓣反流u表現(xiàn)u突然血液動力學(xué)惡化u二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重uX線胸片示肺淤血或肺水腫u彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流u治療血管擴(kuò)張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療u室性心律失常u房顫uAVBu有效的再灌注治療、早