（優(yōu)質(zhì)課件）病竇綜合癥

1、1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱病竇綜合癥（SSS），是由竇房結(jié)或其他組織病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙或沖動(dòng)向心房傳導(dǎo)障礙所致的多種心率失常的綜合征。當(dāng)合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)，稱心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征，簡(jiǎn)稱慢-快綜合征。2 病因一、器質(zhì)性損害：1.累及竇房結(jié)本身的病變：如淀粉樣變性、感染與炎癥、纖維化與脂肪浸潤(rùn)等。2.竇房結(jié)周圍神經(jīng)與神經(jīng)節(jié)或心房肌的病變。3.竇房結(jié)動(dòng)脈的阻塞，多見于下壁心肌梗死。3 一、臨床表現(xiàn)1、癥狀臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足引起的癥狀，尤其是腦血供不足引起的癥狀為主。輕者可出現(xiàn)乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍或易激

2、動(dòng)等，常易被誤診為神經(jīng)官能癥，特別是老年人還易被誤診為腦卒中或衰老綜合征。4 六、緩慢性竇性心律合并心臟多部位傳導(dǎo)阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： PR間期0.24s; 無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯; 完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯; 房顫時(shí)心室率緩慢; 電生理檢查以120bpm頻率心房起搏時(shí)出現(xiàn)二度型房室傳導(dǎo)阻滯或H-V間期延長(zhǎng)。5 嚴(yán)重者可引起短暫黑蒙、先兆暈厥、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征。當(dāng)快速性心律失常發(fā)作時(shí)，心率可突然加速達(dá)100次/分以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，而當(dāng)心動(dòng)過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速除引起心

3、悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。除此，心排出量過低時(shí)還嚴(yán)重影響腎臟等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快綜合征還可能導(dǎo)致血管栓塞癥狀。6 2、體征：持久的竇性行動(dòng)過緩，心率低于50/分。常在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱及心力衰竭等時(shí)心率有不相稱的緩慢。7 心電圖表現(xiàn)1、持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）2、竇性停搏與竇房阻滯并存3、竇房阻滯與房室阻滯同時(shí)并存8 4、慢-快綜合征是指心動(dòng)過緩與房型快速性心律失常交替發(fā)作后者通常為房速、房撲或房顫。心動(dòng)過速發(fā)作終止時(shí)，在恢復(fù)竇性心率前，出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇（2.0s）5、心房顫動(dòng)的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過緩和（或）一度房室傳導(dǎo)阻滯6、持

4、久、緩慢的房室交界區(qū)性逸搏心律注意：上述心電圖表現(xiàn)需排除因藥物所致9 心電圖表現(xiàn) 一、竇性心動(dòng)過緩 竇性心率低于60bpm稱為竇性心動(dòng)過緩 病竇綜合征患者的竇性心率低于60bpm稱輕度竇性心動(dòng)過緩； 50-45bpm稱中度竇性心動(dòng)過緩； 低于45bpm稱重度竇性心動(dòng)過緩。10 竇性心動(dòng)過緩11 12 二、竇性停搏 在體表心電圖上表現(xiàn)為P波脫落和較長(zhǎng)時(shí)間的竇性靜止，其間歇與基礎(chǔ)竇性心動(dòng)周期不成倍數(shù)關(guān)系。 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：竇性停搏的P-P間期可在1.5s-3s之間，個(gè)別人可達(dá)5s以上。 小于3s的竇性停搏可見于10%的正常人。 13 心電圖診斷要點(diǎn)： P波形態(tài)正常； 一系列P-QRS-T波后出

5、現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間期，此間期時(shí)距與正常P-P間期無倍數(shù)關(guān)系； 長(zhǎng)間期后易出現(xiàn)交界性或室性逸搏，否則可出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至死亡。14 竇性停搏15 三、竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏相似，也以一段時(shí)間的P-QRS-T波脫落為特征。最常見的阻滯部位可能位于竇房結(jié)內(nèi)，因?yàn)楦]房結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)速度非常緩慢。 1、一度竇房阻滯 竇性激動(dòng)能夠達(dá)到心房，但竇房傳導(dǎo)時(shí)間異常延長(zhǎng)。體表心電圖無法診斷單純的一度竇房阻滯。 16 2、二度竇房阻滯 竇性激動(dòng)傳導(dǎo)至心房的過程部分受阻， 造成P波脫落?？煞譃閮尚?。 （1）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落； P波脫落前的P-P間期最短；

6、較長(zhǎng)的P-P間期短于最短的P-P間期2倍； P波脫落后P-P間期長(zhǎng)于脫落前的P-P間期； 此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。17 （2）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期基本勻齊，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P-P間期； 長(zhǎng)P-P間期是基礎(chǔ)P-P間期的倍數(shù)。 18 病態(tài)竇房結(jié)綜合征19 3、三度竇房阻滯 竇性激動(dòng)完全被阻滯不能達(dá)到心房。20 四、房性或交界逸搏心律 嚴(yán)重的病竇綜合征雖然由于長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏可導(dǎo)致死亡，但在多數(shù)情況下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律將取而代之。 心電圖診斷要點(diǎn)： 長(zhǎng)的P-P間期后出現(xiàn)房性或交界心律； 交界性逸搏心律的QRS形態(tài)與竇性QRS形態(tài)大致相同，但PR間期

7、0.24s; 無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯; 完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯; 房顫時(shí)心室率緩慢; 電生理檢查以120bpm頻率心房起搏時(shí)出現(xiàn) 二度型房室傳導(dǎo)阻滯或H-V間期延長(zhǎng)。22 三、特殊檢查1、竇房結(jié)功能測(cè)定：對(duì)于病竇綜合癥的疑似患者，下列實(shí)驗(yàn)將有助診斷。1）運(yùn)動(dòng)和藥物試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)、阿托品實(shí)驗(yàn)（靜脈注射阿托品1-2mg）或異丙腎上腺素實(shí)驗(yàn)（異丙腎上腺素0.5mg加入500ml液體中，以2-3ug/min的速度靜脈滴注），若心率不能達(dá)到90次/分和（或）出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)心率等為陽性。如竇性心律增快大于90次/分，則多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。23 2）固有心率（IHR）:應(yīng)用普萘洛爾與阿托

8、品完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的支配后，測(cè)定竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)的頻率。正常值=118.1-（0.57年齡）。IHR低于正常者，提示竇房結(jié)功能低下。24 3)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）與竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）：起搏心房，頻次逐級(jí)加速致使竇房結(jié)完全被抑制，然后突然中止起搏，竇房結(jié)經(jīng)過一段“溫醒”過程后恢復(fù)竇性心律。測(cè)定最后一次起搏的心房激動(dòng)到第一次自發(fā)的竇性恢復(fù)引起心房激動(dòng)的間期稱為SNRT。正常值SNRT1500ms，SACT45-125ms。應(yīng)指出，雖然SNRT和SACT測(cè)定是病竇綜合征較可靠的診斷方法，但其結(jié)果正常不能完全排除病竇綜合征可能。25 2.動(dòng)態(tài)心電圖檢查 單次或多次24h動(dòng)態(tài)心電圖檢

9、查可查明患者24-48h最快及最慢心率、最長(zhǎng)的RR間隔、是否有竇性停博、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯以及慢-快綜合征發(fā)作。26 診斷根據(jù)典型心電圖的表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在的相關(guān)性，并排除迷走神經(jīng)興奮性增高和藥物影響的因素，便可明確診斷。一次或多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于確定癥狀的出現(xiàn)于心電圖改變的關(guān)系。對(duì)于疑似患者，可借助輔助診斷方法測(cè)定竇房結(jié)功能。27 治療1、病因治療：應(yīng)盡早明確病因，如心肌炎可用糖皮質(zhì)激素，急性心肌梗死進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建以改善冠狀動(dòng)脈供血等。2、藥物治療：1）無癥狀者不需治療，但需定期隨訪。2）對(duì)于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)給予治療。異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿等藥物可作

10、為安置心臟起搏器前的過度治療，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳。28 3、植入起搏器治療：病竇綜合征是臨床上最常見的植入起搏器的適應(yīng)癥，植入起搏器前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)心率失常與癥狀的關(guān)系。29 植入起搏器適應(yīng)癥1、類適應(yīng)證： 竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過緩，包括頻發(fā)的有癥狀的竇性停博；因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起的癥狀者；對(duì)于某些疾病必須使用某類劑型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可以引起或加重竇性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者。 30 2、類適應(yīng)證 1）a類：自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不全，心率小于40次/分，雖有心動(dòng)過緩的癥狀，但是癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān)；不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不全或經(jīng)點(diǎn)生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不全 2）b類