看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖

1、看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖一、概述（一）本文 1、本文較筆者一年前的所寫的看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解，偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻(xiàn)所見，若與教材不同，以教材為準(zhǔn)。 2、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖（非專科-初級篇-不嚴(yán)謹(jǐn)）。3、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ecg危重程度。 （二）閱讀前須懂的幾個基本問題： 1、各波形的意義 （1）p波

2、：代表心房除極過程：故p波的異常常是代表心房的問題，例如一個copd患者ii導(dǎo)聯(lián)p波振幅0.25mv，診斷右房肥大。 （2）pr間期：不等于pr段，而=p波+pr段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。 （3）qrs波群：心室除極全過程。正常的qrs波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的qrs波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形qrs波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，qrs形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而qrs波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ecg若連異常的qrs波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 （4）st-t：心室

3、復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）qt間期：整個心室活動過程。主要看qtc間期，即校正后的qt間期，因心率慢qt間期必長，為使各種心率下的qt間期具有可比性，故產(chǎn)生qtc間期=qt間期/（根號r-r），其中r-r單位為s，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），qtc間期才是有意義的值。 2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。 3、心電圖診斷的二個注意點： （1）一份ecg有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第

4、一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。 （2）ecg診斷內(nèi)容分為三類： a類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常q波+st段弓背型抬高+t波改變的典型心梗ecg，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常q波、st-t改變，請結(jié)合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點，可以寫考慮急性心?？赡?，請結(jié)合臨床；單靠ecg一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ecg，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“

5、左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。 b類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如st-t改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。 4、看圖的方法： 對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從p波到t波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從i導(dǎo)聯(lián)到v6導(dǎo)聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 其實須牢背的最主要其實就幾個：p波時間應(yīng)120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無

6、左房肥大，ii導(dǎo)振幅應(yīng)200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若120，看看有無預(yù)激綜合征；qrs波應(yīng)200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有qtc間期，正常是500ms，要看是否qt間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重ecg是當(dāng)務(wù)之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī)，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ecg主要以下五大類： a：急性心梗對于

7、有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、dm、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ecg以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ecg有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，正常3倍心梗意義較確定），肌紅、ckmb也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如ck、ldh特異性

8、欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。 上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實際上ecg診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ecg無很明顯改變的病人，cag（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ecg輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為st段抬高型心梗（stemi）和非st段抬高型心梗（nstemi），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ecg很典型的stemi，這里只講它。 典型急性心梗ecg：（1）病理性q波（2）st

9、段明顯抬高特別是弓背型（3）t波改變（倒置或與st融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ecg，且是相鄰二個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有st段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ecg。但若只有相鄰二個以上的病理q而st-t無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性q波（異常q波），不是很多人都懂的：（1）時間=0.04s（2）振幅=同導(dǎo)1/4r波。除了avr和iii導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理q！須注意的是：（1）iii、avr和v1正常亦可如此，而且實際上的avr常常就是qs。（2）臨床常見

10、一些rs圖與qs波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理q，難以分辨時，主要看st段，若無抬高，不屬危重ecg，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時間=0.03s、振幅=1mm、q波上有切跡，符合之一即為病理q。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心?！钡?。 但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實際上解剖學(xué)也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。 若看內(nèi)科學(xué)的表就死定了

11、，要看的是下面這二張圖。 實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他xx壁就先不管了。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：ii、iii、avf最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：v1-v5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時，是廣泛前壁心梗；若只有v3-v5就是前壁；相應(yīng)的，若v7-v9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；v1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此v1、v2

12、、v3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的v7-v9稱為后壁，將v3r-v6r稱為右室，故若v3r-v6r有表現(xiàn)（右室正?？捎衠波，主要看st段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。 此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內(nèi)急會診；而內(nèi)科醫(yī)生除請會診還應(yīng)該懂得

13、，無論要急診pci還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。 b：嚴(yán)重快速型心律失常有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ecg，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處理，控制心室率?？蛇_(dá)龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后

14、再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的qrs波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30s）。 上圖上寬大畸形qrs前無p波，故診斷短陣室速，若有p波（或與前的t波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 室速時常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%gs50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100

15、j同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360j電除顫。 （二）室上性心動過速 ecg說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對整齊，心室率160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性p波，基本可以診斷；若還找到房性p波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達(dá)180甚至200以上，患者多會有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率

16、少達(dá)160以上。 （三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。 但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖） 教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各rr間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性p波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若150，

17、應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+ns20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。 c：可迅速死亡的惡性心電圖（一）室顫和室撲 本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實習(xí)醫(yī)生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。 室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300j電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。 我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速 注意一定要有qtc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 其極易變?yōu)槭翌潯?硫酸鎂2g+5%gs40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率 預(yù)激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不