紀領弟-中度抑郁癥病歷

1、 青島市立醫(yī)院臨床心理科病歷紀領弟 女 71歲 2017-4-25入院入院情況：患者因“反復情緒低落、煩躁、胃腸不適17年余?！睘橹髟V入院，入院時查體：t：36.5，p：57次/分，r：17次/分，bp：141/73mmhg，既往高血壓病史40余年，目前服用“復代文”，血壓控制可；冠心病、房顫病史數(shù)年，目前服用“可達龍3/4片”；2009年行“甲狀腺乳頭狀癌切除術”，目前服用“可達龍3/4片”；2000年行膽囊切除術；幼時曾行“左眼球摘除術”；發(fā)現(xiàn)血糖高病史3年余，未曾規(guī)律服藥。 精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚可，未查出錯覺、幻覺，較多軀體不適主訴，主要是胃腸道，思維速度顯遲緩，思維邏輯

2、正常，未查出妄想，注意力及記憶力粗測正常，智能正常，情緒低落，緊張煩躁，自我評價低、自卑，有消極觀念及行為，興趣下降，意識活動減退，自知力部分存在。 輔助檢查示：2017-02-05全腹部平掃重建：膽囊未顯示，青結合臨床必要時腹部增強進步檢查2017-02-06上消化道檢查：上消化道泛影葡胺早已食道通過可，胃充盈可，胃竇部似稍窄，造影劑進入十二指腸結合臨床建議鏡檢2017-02-11顱腦平掃胸部平掃重建：1、腦多發(fā)腔隙缺血灶。2、腦萎縮。3、右側上頜竇炎。4、雙肺多發(fā)模糊小斑片影，考慮炎癥。5、雙側多發(fā)肺大泡。6、主動脈硬化，冠狀動脈鈣化。2017-04-25心電圖示心房顫動。 入院診斷：1、

3、中度抑郁發(fā)作2、高血壓病3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、心律不齊 陣發(fā)性心房纖顫5、膽囊切除術后狀態(tài)6、甲狀腺術后7、眼球摘除術后（左）8、慢性萎縮性胃炎9、肺大泡（雙側） 診療經(jīng)過：患者入院后予度洛西丁膠囊、黛力新、佐匹克隆系統(tǒng)治療，對癥處理軀體情況 出院診斷：1、中度抑郁發(fā)作2、高血壓病3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、心律不齊 陣發(fā)性心房纖顫5、膽囊切除術后狀態(tài)6、甲狀腺術后7、眼球摘除術后（左）8、慢性萎縮性胃炎9、肺大泡（雙側） 出院情況：患者情緒好轉，未再出現(xiàn)明顯胃腸不適，夜間睡眠及飲食可。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚可，未查出錯覺、幻覺，軀體不適主訴較前改善，思維速度遲緩，思維邏輯正常，未查出妄想，注意力及記憶力粗測正常，智能正常，情緒尚平穩(wěn)，自我評價低，未再有消極觀念及行為，興趣較前恢復，意志活動恢復，自知力存在。 出院醫(yī)囑：1、繼續(xù)治療度洛西丁膠囊20mg口服qd；佐匹克隆(三臣)7.5mg口服qn；纈沙坦氫氯噻嗪片（復代文）80mg口服qd；可達龍0.2g口服qd；左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）50ug口服qd2、 注意休息，監(jiān)控血壓、血糖