缺血性腸病所致的消化道出血

1、2概概缺缺血血性性腸腸病病是是由由于于各各種種原原因因造造成成的的腸腸系系膜膜動(dòng)動(dòng)脈脈或或靜靜脈脈的的供供血血不不足足而而引引起起的的腸腸道道急急性性或或慢慢性性血血流流灌灌注注不不足足或或回回流流受受阻阻所所致致的的腸腸壁壁缺缺血血壞壞死死和和腸腸管管運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)功功能能障障礙礙的的一一種種綜綜合合征。征。3流流行行發(fā)生率低，約占住院病人的發(fā)生率低，約占住院病人的0.10.1，但其病死，但其病死率卻可高達(dá)率卻可高達(dá)36368989；多發(fā)老年人。；多發(fā)老年人。臨床表現(xiàn)與其他急腹癥易混淆，腹痛程度與腸臨床表現(xiàn)與其他急腹癥易混淆，腹痛程度與腸道缺血的嚴(yán)重性不一致道缺血的嚴(yán)重性不一致, ,進(jìn)展快進(jìn)展快,

2、 ,易誤診易誤診, ,從而從而造成延誤治療的時(shí)機(jī)，發(fā)生致死性不可逆性腸造成延誤治療的時(shí)機(jī)，發(fā)生致死性不可逆性腸道壞死。道壞死。消化道出血發(fā)生率高，但出血量差別很大。消化道出血發(fā)生率高，但出血量差別很大。4缺缺血血性性疾疾病病急性腸系膜急性腸系膜缺血性疾病缺血性疾病慢性缺血性慢性缺血性腸病腸病腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈血栓形成腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上動(dòng)脈栓塞非腸系膜血管閉塞性缺血性腸梗死非腸系膜血管閉塞性缺血性腸梗死血管炎、血管畸形所致占少數(shù)，血管炎、血管畸形所致占少數(shù)，動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄是主要原因，占是主要原因，占

3、9595。病人往。病人往往伴高血壓、高血脂、糖尿病、往伴高血壓、高血脂、糖尿病、全身動(dòng)脈粥樣硬化。全身動(dòng)脈粥樣硬化。慢性腸系膜慢性腸系膜缺血性腸病缺血性腸病缺血性缺血性結(jié)腸病結(jié)腸病小腸、結(jié)腸血供來(lái)自：小腸、結(jié)腸血供來(lái)自：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血：腸系膜上動(dòng)脈供血： 全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血：腸系膜下動(dòng)脈供血： 左半結(jié)腸左半結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血：腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血： 直腸直腸 腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈在在第一腰椎水平處，第一腰椎水平處， 向左分

4、出向左分出1218條空腸、回腸動(dòng)脈分支條空腸、回腸動(dòng)脈分支 其分支彼此吻合成血管弓其分支彼此吻合成血管弓 近側(cè)近側(cè)14小腸段只有一級(jí)血管弓小腸段只有一級(jí)血管弓 中中24小腸段有二、三級(jí)血管弓小腸段有二、三級(jí)血管弓 遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)側(cè)1/4小腸段有四級(jí)血管弓小腸段有四級(jí)血管弓 最后一級(jí)動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行最后一級(jí)動(dòng)脈弓最靠近腸道，并與腸道平行 稱邊緣動(dòng)脈（稱邊緣動(dòng)脈（marginal artery） 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓空腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓腸動(dòng)脈腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支，腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支， 分別為：

5、分別為： 回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)腸系膜上動(dòng)脈脈 分三支：分三支： 中結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈：腸系膜下動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分出，有三支分支腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支第一分支-左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈 向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支第二分支-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 分出分出1 16 6支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)

6、脈弓，支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差較差第三分支第三分支-直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈）直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈） 主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供血供 腸系膜下動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈 分三支：分三支： 左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈 結(jié)腸血供來(lái)自結(jié)腸血供來(lái)自 回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、

7、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成邊緣動(dòng)脈，邊緣動(dòng)脈， 使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間 在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸 形成一完整的動(dòng)脈弓形成一完整的動(dòng)脈弓 邊緣動(dòng)脈示意圖邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 腸壁血供腸壁血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)

8、入腸壁由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血黏膜下層供血 約約5075的腸壁供血至黏膜層，所以的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層 任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生griffithgriffith點(diǎn)：點(diǎn)：位脾曲處，是中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)位脾曲處，是中結(jié)

9、腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病變脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病變sudek點(diǎn)：點(diǎn)：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動(dòng)脈的分支位于乙狀結(jié)腸最下段，是直腸上動(dòng)脈的分支和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死 邊緣動(dòng)脈示意圖邊緣動(dòng)脈示意圖sudek點(diǎn)點(diǎn) 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因 - 類類 別別 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因-大血管阻塞大血管阻塞 外傷外傷 腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓

10、子，主動(dòng)脈造腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造 影術(shù)、影術(shù)、 結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)；結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)； 腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門(mén)靜脈高壓癥、胰腺炎腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門(mén)靜脈高壓癥、胰腺炎 小血管疾病小血管疾病 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血 管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、 硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎 缺血性腸病的病因

11、缺血性腸病的病因 - 類類 別別 缺血性腸病的病因缺血性腸病的病因-休克休克 心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性藥藥 物物 洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、 nsaidnsaid、可卡因成癮、某些、可卡因成癮、某些cox-2cox-2抑制劑、抑制劑、 納拉曲坦納拉曲坦 （naratriptan）-治療偏頭疼藥物治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞結(jié)腸阻塞 結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊 阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、

12、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病血液疾病 鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、鐮狀細(xì)胞性疾?。ǖ鞍踪|(zhì)缺乏癥、s s蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶 iiii缺乏癥）缺乏癥）- 缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥（占占1 17 7） 原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫 壓迫臟器，致血供減少壓迫臟器，致血供減少 瑞士瑞士1987198719931993年的全部腹主動(dòng)

13、脈和股動(dòng)脈手術(shù)患年的全部腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈手術(shù)患 者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率2 28 8 因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié)因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié) 腸缺血發(fā)生率腸缺血發(fā)生率7.3%7.3%9.5%9.5% 結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立 年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對(duì)較少年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對(duì)較少 病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、 鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮 長(zhǎng)跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎長(zhǎng)跑后發(fā)生急性腹痛可能是缺血性腸炎

14、血管因素血管因素血栓或栓塞血栓或栓塞動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血管受侵犯或血管外壓血管受侵犯或血管外壓血管炎血管炎心衰、心律不齊、休克心衰、心律不齊、休克血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾病：血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜等等高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 感染、感染、腹腔內(nèi)炎癥性疾病腹腔內(nèi)炎癥性疾病增加腸腔壓力的因素增加腸腔壓力的因素手術(shù)、手術(shù)、創(chuàng)傷創(chuàng)傷藥物藥物口服避孕藥口服避孕藥、雌激素、雌激素血管加壓素、血管加壓素、降壓藥、地高辛降壓藥、地高辛瀉劑、瀉劑、利尿劑利尿劑干擾素、可卡因干擾素、可卡因精神藥物精神藥物nsaids免疫抑制劑、甲基強(qiáng)的松龍免疫抑制劑、甲基強(qiáng)的松龍中藥如復(fù)方青黛丸中藥如復(fù)方青黛丸其他少見(jiàn)原

15、因：其他少見(jiàn)原因：異位妊娠破裂等異位妊娠破裂等缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（marcusonmarcuson報(bào)道）報(bào)道） 降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 45452 2 結(jié)腸脾區(qū)結(jié)腸脾區(qū) 43438 8 橫結(jié)腸橫結(jié)腸 31315 5 升結(jié)腸升結(jié)腸 16164 4 直腸直腸 1111o o 病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處 腸道損傷的長(zhǎng)度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊腸道損傷的長(zhǎng)度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊 栓子引起的損傷的長(zhǎng)度較短，栓子引起的損傷的長(zhǎng)度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致而非阻塞性缺血導(dǎo)致 較長(zhǎng)的結(jié)腸病變較長(zhǎng)的結(jié)腸病變臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)病

16、情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對(duì)缺血缺氧的耐受性、對(duì)細(xì)菌根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對(duì)缺血缺氧的耐受性、對(duì)細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同 多見(jiàn)于年齡大于多見(jiàn)于年齡大于60歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少血量一般較少 腹痛是最主要的癥狀，腹痛是最主要的癥狀，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，的患者有明確的腹痛發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈、絞

17、痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感 病初往往沒(méi)有明確的腹部壓痛點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸病初往往沒(méi)有明確的腹部壓痛點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克麻痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎: 由于血供不足，黏膜層首先受累，因?yàn)榻Y(jié)腸對(duì)缺血的由于血供不足，黏膜層首先受累，因?yàn)榻Y(jié)腸對(duì)缺血的 耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎癥狀：癥狀： 突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣

18、，常位于下腹突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣，常位于下腹 及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便檢查：檢查：左下腹壓痛、肌緊張、白細(xì)胞增高左下腹壓痛、肌緊張、白細(xì)胞增高 一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎最多見(jiàn)，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失最多見(jiàn)，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失 慢性類型的癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，腹痛常因慢性類型的癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，腹痛常因 進(jìn)食而誘發(fā)或加重進(jìn)食而誘發(fā)或加重25缺血性結(jié)腸炎改變：缺血性結(jié)腸炎改變：缺血型結(jié)腸炎缺血型結(jié)腸炎97均有下消化道出血表現(xiàn)，可表現(xiàn)腹均有下消化道出血表現(xiàn)，可表現(xiàn)腹痛腹瀉便血，壞疽型的因腸壁缺血壞死呈透壁狀，還痛腹瀉便

19、血，壞疽型的因腸壁缺血壞死呈透壁狀，還可出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)，需外科手術(shù)解決。非壞疽型可出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)，需外科手術(shù)解決。非壞疽型的一過(guò)性的因僅損傷粘膜和粘膜下層，可出現(xiàn)不同程的一過(guò)性的因僅損傷粘膜和粘膜下層，可出現(xiàn)不同程度的便血，一般度的便血，一般57天可癥狀消除，病變恢復(fù)需天可癥狀消除，病變恢復(fù)需1-3月，月，可不留后遺癥。慢性型則因腸缺血反復(fù)發(fā)生使腸固有可不留后遺癥。慢性型則因腸缺血反復(fù)發(fā)生使腸固有肌層受累，纖維組織形成造成腸狹窄。肌層受累，纖維組織形成造成腸狹窄。lawrence j. brandt 2006lawrence j. brandt 200627臨臨床床腸系膜上靜脈血栓形成

20、：腸系膜上靜脈血栓形成：是血栓性靜脈炎的一種特殊類型，也可能是門(mén)脈高是血栓性靜脈炎的一種特殊類型，也可能是門(mén)脈高壓引起的門(mén)脈血液滯留等原因所致，血液的高凝狀壓引起的門(mén)脈血液滯留等原因所致，血液的高凝狀態(tài)也是其重要的原因；態(tài)也是其重要的原因；多表現(xiàn)腹脹、腹部鈍痛、緩慢起病，可持續(xù)數(shù)周進(jìn)多表現(xiàn)腹脹、腹部鈍痛、緩慢起病，可持續(xù)數(shù)周進(jìn)行性腹痛，早期腹痛往往定位模糊，無(wú)明顯體征；行性腹痛，早期腹痛往往定位模糊，無(wú)明顯體征；血性腹水發(fā)生率可達(dá)血性腹水發(fā)生率可達(dá)78；血管造影對(duì)此類急癥病人不宜常規(guī)使用，陽(yáng)性率低，血管造影對(duì)此類急癥病人不宜常規(guī)使用，陽(yáng)性率低，血血ldh等對(duì)早期診斷意義不大，只有晚期因大靜脈等

21、對(duì)早期診斷意義不大，只有晚期因大靜脈和動(dòng)脈缺血發(fā)生時(shí)才可升高。和動(dòng)脈缺血發(fā)生時(shí)才可升高。 28臨臨床床腸系膜上動(dòng)脈血栓形成：腸系膜上動(dòng)脈血栓形成：腸系膜上動(dòng)脈本身存在病變?yōu)榛A(chǔ)，在一定腸系膜上動(dòng)脈本身存在病變?yōu)榛A(chǔ)，在一定誘因下形成血栓；故屬于慢性腸系膜缺血。誘因下形成血栓；故屬于慢性腸系膜缺血。發(fā)病常不突然，多有餐后腹痛，懼食性體重發(fā)病常不突然，多有餐后腹痛，懼食性體重減輕，排便習(xí)慣改變?nèi)?lián)征；減輕，排便習(xí)慣改變?nèi)?lián)征；此三聯(lián)征可以不同時(shí)出現(xiàn)，從而被誤診。此三聯(lián)征可以不同時(shí)出現(xiàn)，從而被誤診。 血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引起的血栓形成血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引起的血栓

22、形成起源于受壓部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小靜脈起源于受壓部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小靜脈弓和交通支弓和交通支 因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開(kāi)始于小血管，因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開(kāi)始于小血管， 進(jìn)展后累及進(jìn)展后累及較大的血管較大的血管 從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸進(jìn)的，這與動(dòng)從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸進(jìn)的，這與動(dòng)脈阻塞所見(jiàn)不同脈阻塞所見(jiàn)不同 急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動(dòng)脈血栓比較急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動(dòng)脈血栓比較-項(xiàng)目項(xiàng)目 靜脈血栓形成靜脈血栓形成 動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成-危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 動(dòng)脈樣硬化血管病動(dòng)脈

23、樣硬化血管病 炎性腸病炎性腸病 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 腹部腫瘤腹部腫瘤 心律失常心律失常腹痛腹痛 隱性起病隱性起病 栓塞突然發(fā)病栓塞突然發(fā)病輔助檢查輔助檢查 腹部平片腹部平片 常無(wú)特異性常無(wú)特異性 常無(wú)特異性常無(wú)特異性 腹部腹部ct 敏感性達(dá)敏感性達(dá)90%以上以上 敏感性敏感性60% 腸系膜血管造影腸系膜血管造影 對(duì)于診斷不常需要對(duì)于診斷不常需要 常有幫助常有幫助手術(shù)中所見(jiàn)手術(shù)中所見(jiàn) 腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng) 除病變晚期外都存在除病變晚期外都存在 無(wú)無(wú) 缺血腸管到正常腸管改變?nèi)毖c管到正常腸管改變 逐漸改變逐漸改變 界限明顯界限明顯治療治療 溶栓治療溶栓治療 極少有用極少有用 常常有用常常

24、有用 長(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗凝治療 有適應(yīng)癥有適應(yīng)癥 有適應(yīng)癥有適應(yīng)癥 后遺癥后遺癥 短腸，靜脈曲張短腸，靜脈曲張 短腸短腸 31臨臨床床腸系膜上動(dòng)脈栓塞：腸系膜上動(dòng)脈栓塞：大多在心臟和動(dòng)脈系統(tǒng)已有病變的基礎(chǔ)上發(fā)大多在心臟和動(dòng)脈系統(tǒng)已有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、血栓閉塞性脈管生，如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、血栓閉塞性脈管炎；炎；栓塞來(lái)自各種心臟病患者占栓塞來(lái)自各種心臟病患者占8090，且多，且多數(shù)并發(fā)房顫；發(fā)病多在數(shù)并發(fā)房顫；發(fā)病多在60歲以上，男女；歲以上，男女；起病急驟，出現(xiàn)起病急驟，出現(xiàn)bergan三聯(lián)征；三聯(lián)征；血管造影是診斷的首選。血管造影是診斷的首選。32a a：起病急驟，癥狀與體

25、征不：起病急驟，癥狀與體征不符的劇烈上腹或臍周疼痛（度符的劇烈上腹或臍周疼痛（度冷丁無(wú)效）冷丁無(wú)效）b b：胃腸道異常排空亢進(jìn)現(xiàn)象：胃腸道異常排空亢進(jìn)現(xiàn)象（腸鳴音亢進(jìn)、惡心嘔吐占（腸鳴音亢進(jìn)、惡心嘔吐占1/31/3，腹瀉占，腹瀉占1/41/4）c c：伴發(fā)房顫的器質(zhì)性心臟病。：伴發(fā)房顫的器質(zhì)性心臟病。 ac 出現(xiàn)出現(xiàn)berganbergan三聯(lián)征，用一種疾病不能解釋癥狀時(shí)，應(yīng)高三聯(lián)征，用一種疾病不能解釋癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞！度懷疑急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞！bbergan三聯(lián)征三聯(lián)征腸系膜靜脈栓塞：腸系膜靜脈栓塞：常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈常累及腸系膜上靜脈，很少累及

26、腸系膜下靜脈 是無(wú)心臟病人可見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床癥狀進(jìn)展較動(dòng)脈栓塞緩慢是無(wú)心臟病人可見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床癥狀進(jìn)展較動(dòng)脈栓塞緩慢 臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支）臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支） 受累靜脈的大小，以及腸壁缺受累靜脈的大小，以及腸壁缺血的深淺程度血的深淺程度 當(dāng)腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉；當(dāng)腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，當(dāng)腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉；當(dāng)腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，伴有胃腸道出血、伴有胃腸道出血、 穿孔和腹膜炎穿孔和腹膜炎34health bowelischemic bowel 35臨臨床床非腸系膜血管閉塞性缺血（也稱非閉塞性腸系非腸系膜血管閉塞性缺

27、血（也稱非閉塞性腸系膜缺血）：膜缺血）：易發(fā)生于危重的全身性疾病伴循環(huán)功能不全和膿毒易發(fā)生于危重的全身性疾病伴循環(huán)功能不全和膿毒血癥時(shí)；血癥時(shí)；藥物中毒，如可卡因過(guò)量、地高辛中毒可致嚴(yán)重的藥物中毒，如可卡因過(guò)量、地高辛中毒可致嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間的腸道動(dòng)脈痙攣，甚至引發(fā)腸壞死；長(zhǎng)時(shí)間的腸道動(dòng)脈痙攣，甚至引發(fā)腸壞死；臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動(dòng)脈閉塞相似。唯過(guò)程較緩臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動(dòng)脈閉塞相似。唯過(guò)程較緩慢，前驅(qū)癥狀可持續(xù)數(shù)周。一旦明朗化，處理很棘慢，前驅(qū)癥狀可持續(xù)數(shù)周。一旦明朗化，處理很棘手。手。 36腸管本身的改變：腸管本身的改變：腸粘膜對(duì)血供有較大的代謝需求，腸粘膜對(duì)缺血、腸粘膜對(duì)血供有較大的代謝需

28、求，腸粘膜對(duì)缺血、缺缺o2比腸管其他組織更為敏感；比腸管其他組織更為敏感；血供停止僅數(shù)分鐘，腸粘膜絨毛損害已達(dá)頂點(diǎn)，可血供停止僅數(shù)分鐘，腸粘膜絨毛損害已達(dá)頂點(diǎn)，可表現(xiàn)上皮細(xì)胞脫落，缺血表現(xiàn)上皮細(xì)胞脫落，缺血3060分鐘，絨毛幾乎全分鐘，絨毛幾乎全部脫落，并向腸腔內(nèi)滲出和出血，隨即發(fā)生缺血性部脫落，并向腸腔內(nèi)滲出和出血，隨即發(fā)生缺血性血運(yùn)性腸梗阻；血運(yùn)性腸梗阻；不管何種類型缺血性腸病均可表現(xiàn)糞便潛血陽(yáng)性、不管何種類型缺血性腸病均可表現(xiàn)糞便潛血陽(yáng)性、血便等消化道出血征象。血便等消化道出血征象。臨床上按照缺血程度和癥狀分類為臨床上按照缺血程度和癥狀分類為 非壞疽型和壞疽型兩大類：非壞疽型和壞疽型兩大

29、類： （1 1）非壞疽型（占）非壞疽型（占8o8o8585） 一過(guò)性一過(guò)性-可逆性：可逆性： 慢性慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2o2o2525） 小腸、結(jié)腸狹窄（小腸、結(jié)腸狹窄（10101515） （2）壞疽型：（）壞疽型：（1520） 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎 非壞疽型非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷黏膜或黏膜下層的損傷 特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死，特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死， 壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍 一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎在一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎在1 12 2周內(nèi)組織學(xué)上和功能上周

30、內(nèi)組織學(xué)上和功能上 均可完全恢復(fù)均可完全恢復(fù) 慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá)慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá) 肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時(shí)，有纖維化形成而導(dǎo)肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時(shí)，有纖維化形成而導(dǎo) 致腸腔狹窄致腸腔狹窄壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎（15152020）壞疽型多見(jiàn)小腸壞死，壞疽型多見(jiàn)小腸壞死，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈角度小，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈角度小，因此因此脫脫 落的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈而導(dǎo)致壞疽性缺落的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈而導(dǎo)致壞疽性缺 血性血性小腸炎。壞疽性缺血性結(jié)腸炎也有發(fā)生小腸炎。壞疽性缺血性結(jié)腸

31、炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段手術(shù)治療，切除壞死的腸段40結(jié)結(jié)急慢性腸系膜急慢性腸系膜上動(dòng)脈閉塞癥上動(dòng)脈閉塞癥建立充足的側(cè)支循環(huán)建立充足的側(cè)支循環(huán)使腸道供血充分，或使腸道供血充分，或者由于心血管意外再者由于心血管意外再發(fā)生而中斷發(fā)生而中斷供血足以維持其腸壁供血足以維持其腸壁活力，但不足以維持活力，但不足以維持其功能，因此出現(xiàn)腸其功能，因此出現(xiàn)腸梗阻而無(wú)腸梗死梗阻而無(wú)腸梗死出現(xiàn)腸梗死，輕者粘出現(xiàn)腸梗死，輕者粘膜層病變，重則腸壁膜層病變，重則腸壁全層壞死全層壞死41診診腸鏡腸鏡ctd二聚體二

32、聚體血管造影血管造影b超超缺血性腸病缺血性腸病42診診斷斷可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈可發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓；血栓；腸梗阻時(shí)過(guò)度積氣腸梗阻時(shí)過(guò)度積氣是重要干擾因素，是重要干擾因素，影響診斷的正確率。影響診斷的正確率。 超聲檢查示小腸壁增厚，超聲檢查示小腸壁增厚，與腸缺血表現(xiàn)一致與腸缺血表現(xiàn)一致43診診斷斷對(duì)慢性缺血性結(jié)腸病和非閉塞性血管缺血性腸對(duì)慢性缺血性結(jié)腸病和非閉塞性血管缺血性腸病波及結(jié)腸的，早期可行腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)缺病波及結(jié)腸的，早期可行腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血病灶部位和程度。血病灶部位和程度。 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見(jiàn)腸黏膜節(jié)段性病變和潰瘍?nèi)毖越Y(jié)腸炎的患者可行此檢查，

33、鏡下可見(jiàn)腸黏膜節(jié)段性病變和潰瘍發(fā)病發(fā)病2424小時(shí)，小時(shí)，腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血4848小時(shí)后，小時(shí)后，局部發(fā)白、局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏膜下瘀點(diǎn)或散在淺潰瘍水腫，并間有充血紅斑，黏膜下瘀點(diǎn)或散在淺潰瘍 缺血病變部位與非病變部位有明確的界限缺血病變部位與非病變部位有明確的界限 由于直腸為雙重供血，很少見(jiàn)到直腸黏膜改變由于直腸為雙重供血，很少見(jiàn)到直腸黏膜改變可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過(guò)。結(jié)腸鏡檢查必須可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過(guò)。結(jié)腸鏡檢查必須 慎重操作，以免穿孔慎重操作，以免穿孔慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清慢性期黏膜蒼白、萎

34、縮、血管紋理不清45結(jié)腸缺血，可見(jiàn)顯著的粘膜下缺血和偽膜形成結(jié)腸缺血，可見(jiàn)顯著的粘膜下缺血和偽膜形成46全消化道鋇餐顯示全消化道鋇餐顯示粘膜皺襞增厚（慢粘膜皺襞增厚（慢性缺血）性缺血）診診斷斷47診診斷斷比比b超有更好的診斷幫助。超有更好的診斷幫助。典型典型ct三聯(lián)征為腸系膜上三聯(lián)征為腸系膜上v低密度，小腸腸壁低密度，小腸腸壁增厚和膜腔積液；增厚和膜腔積液；發(fā)現(xiàn)腹腔腔積液提示腸壞死。發(fā)現(xiàn)腹腔腔積液提示腸壞死。 48增強(qiáng)增強(qiáng)ct顯示回腸缺血，腸壁（長(zhǎng)箭頭）和腸系膜的脂肪條顯示回腸缺血，腸壁（長(zhǎng)箭頭）和腸系膜的脂肪條索（短箭頭）顯著增厚，粘膜水腫明顯，而粘膜粘膜下、索（短箭頭）顯著增厚，粘膜水腫明

35、顯，而粘膜粘膜下、漿膜漿膜下層灌注較少，即靶眼征。漿膜漿膜下層灌注較少，即靶眼征。49ct平掃顯著的均質(zhì)性盲腸壁增厚（箭頭），提示透壁平掃顯著的均質(zhì)性盲腸壁增厚（箭頭），提示透壁性壞死伴感染，見(jiàn)于一例孤立性盲腸梗死者。性壞死伴感染，見(jiàn)于一例孤立性盲腸梗死者。50腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成51診診斷斷盡早行選擇性盡早行選擇性a造影，對(duì)腸系膜上造影，對(duì)腸系膜上a閉塞性疾閉塞性疾病的診斷是首選。病的診斷是首選。其不僅可鑒別栓塞、血栓形成及重度腸系膜血其不僅可鑒別栓塞、血栓形成及重度腸系膜血管痙攣，還可直接管痙攣，還可直接a內(nèi)使用抗凝擴(kuò)血管藥起到內(nèi)使用抗凝擴(kuò)血管藥起到治療作用，甚至可保留

36、置管延續(xù)以后的治療。治療作用，甚至可保留置管延續(xù)以后的治療。 選擇性血管造影選擇性血管造影 對(duì)小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸對(duì)小腸病變有一定的幫助，是壞疽性缺血性腸病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理病的可靠診斷方法，而非壞疽性缺血性腸病病理基礎(chǔ)為小血管病變，本檢查價(jià)值不大基礎(chǔ)為小血管病變，本檢查價(jià)值不大53dsa顯示近端腸系膜上靜脈血栓形成（長(zhǎng)箭頭），顯示近端腸系膜上靜脈血栓形成（長(zhǎng)箭頭），并向近端門(mén)靜脈延伸（箭頭）并向近端門(mén)靜脈延伸（箭頭）54續(xù)前病例，在血栓切除術(shù)后腸系膜上靜續(xù)前病例，在血栓切除術(shù)后腸系膜上靜脈及近端門(mén)靜脈開(kāi)放通暢脈及近端門(mén)靜脈開(kāi)放通暢55(a)：血管造：血管造影顯示正常影顯示正常的腸系膜上的腸系膜上動(dòng)脈空腸分動(dòng)脈空腸分支；支； (b)：顯：顯示空腸分支示空腸分支阻塞；阻塞；(c)、 (d)：cta三三維重建圖像維重建圖像56診診斷斷d二二聚聚體體是是纖纖維維蛋蛋白白單單體體經(jīng)經(jīng)活活化化因因子子13交交聯(lián)聯(lián)后后再再經(jīng)經(jīng)纖纖