從脾胃論治風(fēng)濕病之淺析

1、1從脾胃從脾胃論治論治風(fēng)濕病之風(fēng)濕病之淺析淺析 茅建春茅建春2提綱提綱n理論基礎(chǔ)n病案舉例及分析3理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)n痹證含義n從脾胃論治痹證之構(gòu)思4痹證含義痹證含義n風(fēng)濕之名，首見(jiàn)于漢代張仲景金匱要略：“病者一身盡痛，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！眓黃帝內(nèi)經(jīng)中說(shuō)：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”中醫(yī)的風(fēng)濕，指風(fēng)、濕、寒三種病邪結(jié)合所致的病癥。 說(shuō)明了氣候變化無(wú)常，冷熱交錯(cuò)，或居處潮濕、寒冷或涉水、冒雨等風(fēng)寒濕邪氣，乘機(jī)體抵抗力低時(shí)侵入人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻而為痹證。癥見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、微汗、惡風(fēng)、身重、小便不利、骨節(jié)酸痛、不能屈伸等。 因?yàn)檫@種痹癥大多因受風(fēng)、寒、濕影響而累及關(guān)節(jié)而引起疼

2、痛，所以風(fēng)濕一詞沿用至今。5痹證含義痹證含義n中醫(yī)中的“風(fēng)濕”所包含的內(nèi)容較多，當(dāng)人們的肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨、皮膚等部位出現(xiàn)了疼痛、酸痹、麻木、腫脹、僵直、變形、活動(dòng)受限甚至累及臟腑時(shí)，都能夠稱(chēng)其為痹證、風(fēng)濕痹病。6痹證含義痹證含義n而現(xiàn)代西醫(yī)中的風(fēng)濕病概念，從臨床角度出發(fā)，凡表現(xiàn)為：起病或急或慢，關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹、麻木、屈伸不利，部分患者可致骨關(guān)節(jié)破壞，肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)功能障礙等，不論病因如何，全部列入風(fēng)濕病范疇。它所涉及的范圍幾乎包括所有影響到骨關(guān)節(jié)及其軟組織等的一大類(lèi)疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、肩周炎、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛等。7痹證含義痹證含義 也

3、就是說(shuō)中醫(yī)“痹證”基本可概括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)“風(fēng)濕病”中大多數(shù)病種的諸多癥狀。 8從脾胃論治痹證之構(gòu)思從脾胃論治痹證之構(gòu)思n濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)n痹證與脾胃的關(guān)系（痹證患者情志變化影響脾胃）9濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)n“濕之為病最多，人多不覺(jué)濕來(lái)，但知避風(fēng)避寒，而不知避濕者，因其害最緩最隱而難覺(jué)查也”(醫(yī)學(xué)匯略)n濕之來(lái)源，有天、地、人之不同。天地之濕傷人，常在脾氣不足時(shí)；而傷于飲食的內(nèi)濕，又多有脾虛 天暑下逼，氤氳蒸騰，或感受霧露雨淋，是天之濕也 久居潮濕之地，或水中作業(yè)，是地之濕也 暴飲無(wú)度，過(guò)食生冷，素嗜濃茶，或饑飽失常，過(guò)食肥甘厚味，傷及脾氣，皆人之濕也10濕邪

4、是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)濕邪是痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)n脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾喜燥惡濕。脾失健運(yùn)，外濕傷人則難以去除，又易生內(nèi)濕，內(nèi)濕既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，且易招致外濕侵襲，加重病情，故有“無(wú)濕不成痹”之說(shuō)，濕邪在痹的發(fā)生，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，同時(shí)也是經(jīng)久不愈的重要原因 11痹證與脾胃的關(guān)系痹證與脾胃的關(guān)系n痹證是一慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，病程纏綿，多需長(zhǎng)期治療，而且急性期關(guān)節(jié)疼痛明顯，常重視風(fēng)寒濕熱等外邪，最易只顧治標(biāo)，不注重治本，或若見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，不論病程長(zhǎng)短，或用苦寒之劑，或大辛大熱之劑，均不同程度損傷脾胃n西醫(yī)治療主要是非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素，均有胃腸道及肝腎損害

5、，有臨床報(bào)道可出現(xiàn)胃粘膜糜爛、胃潰瘍等12 痹證與脾胃的關(guān)系痹證與脾胃的關(guān)系n脾胃論提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”這一論點(diǎn)。古人治病，必護(hù)胃氣，重視“胃氣一敗，百藥難施”這一道理 脾胃受損，受納運(yùn)化不足，氣血生化乏源，臟器無(wú)所受益，機(jī)體防御力減弱，機(jī)體易被邪侵，是痹證患者病情反復(fù)發(fā)作的原因 在疾病治療上，口服藥物需要脾胃受納、運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸，才能到達(dá)病所而起到祛風(fēng)寒、除濕熱等作用，脾胃虛弱，藥物的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使藥物的有效劑量減少，藥不達(dá)病所，從而降低療效13痹證患者情志變化影響脾胃痹證患者情志變化影響脾胃n由于痹證長(zhǎng)期反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至畸形導(dǎo)致患者生活不能自理，會(huì)嚴(yán)重影響

6、患者的情緒n有調(diào)查顯示：痹證患者往往盲目求醫(yī)，失去最佳治療時(shí)間，延誤病情，病情反復(fù)逐漸加重；或者病情好轉(zhuǎn)自行停藥；懼怕疼痛，不去鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；同時(shí)又畏懼影響形象，加之經(jīng)濟(jì)、工作及社會(huì)壓力，廣泛存在不良的心理健康狀況。表現(xiàn)為心情抑郁、焦慮及恐懼，在反復(fù)、持久的情志刺激下，極易影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，加重關(guān)節(jié)的疼痛腫脹；肝郁乘脾，肝氣犯胃，影響脾的升清、胃的降濁，出現(xiàn)返酸、胃痛、胃脹等不適；久之脾胃受納、運(yùn)化失健，氣血生化乏源，氣血虧虛，抵御外邪能力下降，病情易于反復(fù) 14病案舉例及分析病案舉例及分析n類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎n皮肌炎n痛風(fēng)n干燥綜合征15類(lèi)風(fēng)濕

7、關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1n李某，女，56歲，2009年3月17日就診n患者于5年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性疼痛，雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)多處紅腫發(fā)熱并逐漸粗大變形，病情逐漸加重，常服用芬必得、雙氯芬酸鈉及糖皮質(zhì)激素等藥，病情未控制，于2月前服用止痛藥后出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)制酸止血治療后，轉(zhuǎn)我科尋求中醫(yī)治療n查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)增粗、呈梭形改變，左腕、右膝關(guān)節(jié)腫大，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，捫之不熱nX線(xiàn)片示雙手指間關(guān)節(jié)間隙狹窄、部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞n血常規(guī)示HGB：92g/L，ESR：46mm/h，CRP：18mg/L，RF：272IU/Ln現(xiàn)患者另訴食欲差，胃脘脹悶不適，二便調(diào)，舌質(zhì)胖嫩，苔薄白膩，脈沉細(xì)

8、 16類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2n辨證：脾虛濕阻、經(jīng)絡(luò)瘀阻n處方：生黃芪12g，蒼術(shù)12g，生白術(shù)12g，陳皮9g，茯苓12g，半夏9g，雞內(nèi)金15g，雞血藤30g，蠶砂30g，僵蠶15g，皂角刺12，丹參15g，路路通15g，骨碎補(bǔ)15g，澤蘭15，澤瀉15，威靈仙30g。1劑/日，每日二次。 西藥：雷公藤多甙片10mg tidpon療效：患者經(jīng)三月治療后，關(guān)節(jié)疼痛、指間關(guān)節(jié)梭形腫脹較前減輕，體重略有增加，膩苔已化，胃納漸開(kāi)，理化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，目前維持治療中。17類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3體會(huì)體會(huì)n病機(jī)與脾的關(guān)系n治法與脾的關(guān)系nRA從脾論治的實(shí)驗(yàn)依據(jù)n方解簡(jiǎn)析18體會(huì)體會(huì)11病機(jī)與脾的關(guān)系病機(jī)

9、與脾的關(guān)系n脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生n氣血不足、生化乏源n痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯19體會(huì)體會(huì)22治法與脾的關(guān)系治法與脾的關(guān)系n健脾助運(yùn)、化濕和胃n健脾益氣，養(yǎng)血和中n健脾化痰、活血通絡(luò)20體會(huì)體會(huì)33RARA從脾論治的實(shí)驗(yàn)依據(jù)從脾論治的實(shí)驗(yàn)依據(jù)n抗炎免疫及維持免疫功能的平衡n調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，降低血管通透性n恢復(fù)滑膜、胸腺有序的細(xì)胞凋亡n保護(hù)胃黏膜 21皮肌炎皮肌炎1n張某，女，40歲， 2009年6月20日就診n患者因“雙臂、小腿肌肉酸痛乏力1個(gè)月，伴四肢大關(guān)節(jié)酸痛”就診。1個(gè)月來(lái)患者無(wú)明顯原因下出現(xiàn)雙前臂、小腿肌肉酸痛，肌力減退，四肢大關(guān)節(jié)酸痛，有多形紅斑反復(fù)發(fā)作，指關(guān)節(jié)及其周?chē)ふ钍穘查體：雙上肢近端

10、及肩胛肌肌肉壓痛(+)n紅細(xì)胞沉降率32 mm /h， IgM 2.89 mg/L，ALT 67 u /L，CPK 4274.92u /L，-羥丁酸脫氫酶360.68 u /L，肌電圖示：肌源性損害，故診斷為皮肌炎n現(xiàn)患者癥見(jiàn)：雙臂、腿肌肉疼痛無(wú)力，面色萎黃，舌邊齒印，苔薄，脈細(xì) 22皮肌炎皮肌炎2n辨證：脾虛氣血生化乏源、肌肉失養(yǎng)，脾虛濕郁、化熱化毒n治法：健脾益氣、活血通絡(luò)，配合涼血解毒治療n處方：生黃芪60g，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、肉蓯蓉各12g，黃精、青風(fēng)藤各30g，防風(fēng)、防己、寄生各12g；同時(shí)配合強(qiáng)的松5mg，3次/d，口服服上藥1 個(gè)月余后， 復(fù)查GPT 43.5 u /L，C

11、PK 1200.4 u /L，仍感肩背及手臂肌肉疼痛乏力，肌力下降，胃納尚可，苔白膩，脈細(xì)，繼以健脾化濕，藥用：生黃芪30g，白術(shù)、防風(fēng)、防己、當(dāng)歸、紅花各12g，薏仁30g，陳皮、半夏各9g，茯苓、澤瀉各20g，丹參、雞血藤各30g，蜂房12gn療效：上方治療2個(gè)月后，肌肉酸痛明顯好轉(zhuǎn)，肌力增加，復(fù)查肌酶均恢復(fù)正常，激素漸減。目前病情穩(wěn)定，續(xù)服中藥，門(mén)診隨訪(fǎng) 23皮肌炎皮肌炎3體會(huì)體會(huì)nDM的病因至今未明，其主要病理改變是皮膚、肌肉發(fā)生非特異性炎性反應(yīng)，從而引起皮膚彌漫性水腫性紅斑，肌肉疼痛無(wú)力，晚期可伴見(jiàn)肌肉萎縮等癥狀。其治療較困難，用激素或合用免疫抑制劑不良反應(yīng)較大，且激素較難撤除nDM

12、大多數(shù)學(xué)者將之歸為痹證肌痹范疇。脾主四肢、肌肉，脾為后天之本，脾氣虧虛則四肢肌肉失于氣血濡養(yǎng)n本例蓋因脾胃虛弱，氣血生化乏源，故有面色萎黃、舌邊齒印，苔薄，脈細(xì)；脾虛運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，筋脈氣血受阻，故見(jiàn)臂腿肌肉酸痛乏力；濕郁化熱化毒，外溢肌表，故有多形紅斑反復(fù)發(fā)作及掌指關(guān)節(jié)周?chē)ふ頽因此，治以健脾化濕，補(bǔ)益氣血為主，佐以涼血解毒之品，療效顯著24痛風(fēng)痛風(fēng)1n余某，男，55歲。2009年10月14日就診n患者因“雙足3個(gè)月中交替性紅腫熱痛2次”來(lái)診。今年夏天痛風(fēng)發(fā)作2次，部位分別是右足大趾，左內(nèi)踝n2009年8月13日查UA 472 mmol / l，甘油三酯7.86 mmol/ l，空腹血糖

13、6 mmol/ l，用消炎止痛藥及飲食控制后好轉(zhuǎn)，近2個(gè)月未發(fā)n刻下：關(guān)節(jié)痛未作，納可，大便欠暢，舌質(zhì)淡紅胖，舌苔薄，脈細(xì) 25痛風(fēng)痛風(fēng)2n辨證：脾氣虧虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn)n治療原則：益氣健脾，化濕解毒n處方：生黃芪30g、生白術(shù)12g、土茯苓30g、粉萆薢30g、山慈菇15g、黃柏12g、虎杖15g、牛膝12g、蜂房12g，威靈仙15.囑注意飲食控制 2009年11月3日二診。痛風(fēng)未發(fā)，大便稍暢，鼻尖部發(fā)紅好轉(zhuǎn)。上方加用桑白皮12 g，以本方為主服用至今，痛風(fēng)未見(jiàn)發(fā)作。26痛風(fēng)痛風(fēng)3體會(huì)體會(huì)1n現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痛風(fēng)的治療，急性期采用秋水仙堿、NASID等藥物，緩解期用別嘌醇、利加立仙等，但因其不良反應(yīng)大

14、，有的病人難以耐受而應(yīng)用受到一定限制。n痛風(fēng)屬痹證范疇，但又與一般的痹證不同。其發(fā)病似與外感之說(shuō)關(guān)系不大，但飲食不節(jié)卻是一個(gè)重要誘因，很多患者往往貪圖一時(shí)之快，或恣飲瓊漿或恣食肥甘，以致迅即出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛之病癥，且每次發(fā)病均與飲食不節(jié)密切相關(guān) 27痛風(fēng)痛風(fēng)3體會(huì)體會(huì)2n脾為后天之本，司運(yùn)化之職，若脾胃素虛或嗜食醇酒肥甘損傷脾胃，則運(yùn)化失健，濕濁之邪自?xún)?nèi)而生，留而不去，蓄久化熱，熱盛化毒，流注于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血閉阻不通而為病n發(fā)作期可見(jiàn)關(guān)節(jié)劇痛，皮色鮮紅腫脹灼熱，甚則伴發(fā)熱、口渴便秘等熱毒壅盛之象n病久不瘥聚濕為痰，血滯為瘀，痰瘀交阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)則疼痛遷延、僵硬畸形、屈伸不利、皮下結(jié)節(jié)累累、堅(jiān)硬如

15、石n故脾虛運(yùn)化不健乃病之本 ，濕痰熱瘀為病之標(biāo)，28痛風(fēng)痛風(fēng)3體會(huì)體會(huì)3n治療當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，發(fā)作期應(yīng)以解毒泄?jié)釣橹髦纹錁?biāo)，待關(guān)節(jié)酸痛緩解，紅腫消失后須繼續(xù)以健脾利濕解毒法而固其本，使脾氣健運(yùn)，水濕氣血得以轉(zhuǎn)輸流通29干燥綜合征干燥綜合征1n聶某，女，54歲，2009年11月3日就診n患者因“口干、眼干3年余，伴雙手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛”來(lái)診n查體：雙手關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形n本院查ANA 1:100，ds-DNA 12.1 IU/ml，RF 292 IU/L，Schimers試驗(yàn)：左/右：+/，含糖試驗(yàn)12 min，診斷為干燥綜合征n刻下：口干、眼干，雙手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疼痛，納食欠香，大便稀薄，每日二

16、次，苔薄中紅，脈細(xì) 30干燥綜合征干燥綜合征2n辨證：脾虛不運(yùn)，津液不布n處方：黃芪30g，生白術(shù)12g，山藥15g，茯苓12g，北沙參15g，石斛15g，丹參15g，山茱萸9g，杞子12g，蛇舌草30g，柴胡9g，升麻12gn療效：本方用藥3個(gè)月余，患者自覺(jué)口干眼干改善，關(guān)節(jié)痛減輕 31干燥綜合征干燥綜合征3體會(huì)體會(huì)1nSS是一種侵犯外分泌腺體(尤以唾液腺和淚腺為主)的慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為口、眼干燥，也可有多器官、多系統(tǒng)損害。在結(jié)締組織病中，干燥綜合征的發(fā)病率僅次于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而居第二位n該病中醫(yī)屬于“干燥病”范疇，我們認(rèn)為本病脾虛不可忽視 32干燥綜合征干燥綜合征3體會(huì)體會(huì)2n口為脾之竅，涎為脾之液，口干涎少當(dāng)為脾虛之癥n脾為氣血生化之源，氣血津液得以化生，乃能柔潤(rùn)九竅和四肢百骸n脾虛失運(yùn)，津不上奉，蓋津液之敷布依賴(lài)陽(yáng)氣之推運(yùn)，氣運(yùn)則津流，氣足則津充，氣虛失運(yùn)則津失敷布，故東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無(wú)涎。淚液也系津液，賴(lài)氣升提敷布，始能達(dá)其所，溢其竅，由于氣虛津不供奉，則淚液也少，口眼干燥之癥作矣” 33干燥綜合征干燥綜合征3體會(huì)