醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

1、合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)體系(試行）為加強(qiáng)我市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，參照放射診療管理規(guī)定、影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、醫(yī)用x射線診斷設(shè)備影像質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)規(guī)范wst-76-2011及相關(guān)管理制度、診療常規(guī)、相關(guān)工作制度等制定我市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組職責(zé)各單位應(yīng)逐步成立統(tǒng)一的影像科，即普放、ct、mri、介入融為一體的醫(yī)學(xué)影像科室。設(shè)置醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，在合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室設(shè)備、技術(shù)、診斷、護(hù)理等各方面的質(zhì)量控制與管理。1.主要監(jiān)督本科室在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)護(hù)規(guī)章制度

2、及技術(shù)操作規(guī)范、督促核心制度在本科室貫徹落實(shí)。2.重視科室醫(yī)療安全管理，建立科內(nèi)質(zhì)量安全、缺陷登記，對(duì)發(fā)生的缺陷及時(shí)妥善處理，指導(dǎo)改正，并及時(shí)向醫(yī)院主管部門匯報(bào)。3.每月進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量檢查并記錄。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)學(xué)影像的質(zhì)量控制與安全管理并進(jìn)行監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)。4.對(duì)本科室新職工、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)講解本科室工作制度及相關(guān)管理規(guī)定及工作要求，并督促其在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。5.質(zhì)量控制小組定期進(jìn)行的的每位醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量與安全考核將計(jì)入科室人員年終考核結(jié)果。6.質(zhì)量評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理工作計(jì)劃和總結(jié)，定期開展質(zhì)量考核工作；協(xié)助科主任組織、實(shí)施質(zhì)量與安全學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作；協(xié)助市質(zhì)量控制中

3、心對(duì)質(zhì)量與安全管理方案細(xì)則進(jìn)行修訂。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系運(yùn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析與反饋及總結(jié)。7.每季度第一個(gè)月20日前收集匯總本科室上一季度醫(yī)療質(zhì)量信息，分析、評(píng)價(jià)本科室醫(yī)療質(zhì)量。每半年將分析評(píng)價(jià)結(jié)果和存在問題，以及改進(jìn)質(zhì)量控制的意見上報(bào)至合肥市醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心。二、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組人員組成及分工1.影像科質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員包括科主任、中級(jí)以上醫(yī)師及技師、總住院醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員，人數(shù)在3-5人或5-7人。2.影像科各二級(jí)部門由影像科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量控制方案的全面實(shí)施，組織定期和不定期的核查。3.質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員中，技師主要負(fù)責(zé)x線、dsa、ct及mr檢查掃描過程的質(zhì)量控制。醫(yī)師主要負(fù)責(zé)診斷操

4、作、介入診療的質(zhì)量控制和影像診療質(zhì)量報(bào)告的控制。護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)接診及檢查診療過程中護(hù)理質(zhì)量的控制。4.科內(nèi)各種設(shè)備的日常保養(yǎng)責(zé)任均落實(shí)到人。三、影像科室工作人員準(zhǔn)入要求1.從事放射診療的醫(yī)師、技師及護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，取得放射工作人員上崗證。2.從事大型設(shè)備操作和診斷的技師和醫(yī)師應(yīng)取得相應(yīng)的大型醫(yī)療設(shè)備上崗合格證。3.從事放射科診療應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，技術(shù)人員應(yīng)已取得技師資格，護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)資格。四、影像及診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)方案1.科室定期或不定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)抽查的技師進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果記入每月的績(jī)效考核。2.圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)每月最少一次。核查x線、ct、mr攝片體位是否符合

5、標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，影像放大比例統(tǒng)一，不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致等。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。3.定期檢查相關(guān)人員對(duì)于影像科各儀器設(shè)備圖像的校正及檢查整改記錄。4.在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像診斷，及時(shí)與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。5.技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級(jí)報(bào)告。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問題，或質(zhì)量失控現(xiàn)象，及時(shí)由質(zhì)量控制工作小組研究解決。6.根據(jù)診斷報(bào)告書寫要求，每月抽查診斷報(bào)告質(zhì)量，并對(duì)報(bào)告書寫質(zhì)量和診斷質(zhì)量評(píng)估并分析，提出改進(jìn)措施。7.除重點(diǎn)病例常規(guī)隨訪總結(jié)以外，定期進(jìn)行影像診斷與

6、手術(shù)、病理診斷隨訪對(duì)比，統(tǒng)計(jì)影像診斷與手術(shù)后的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確率。五、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）x影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)清晰辨認(rèn)，影像能滿足影像診斷要求。（2）照片中的詮釋齊全、無誤、左右標(biāo)志、檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。必要時(shí)正確標(biāo)注攝片體位，以分辨前后位或后前位。（3）用片統(tǒng)一，尺寸大小適當(dāng)，分隔規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。（4）圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例不小于65%。（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對(duì)輻射

7、敏感的組織和器官應(yīng)盡可能的屏蔽。（7）對(duì)不同檢查部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照我科室影像質(zhì)量控制細(xì)則之x線影像標(biāo)準(zhǔn)。（8）特殊檢查體位應(yīng)標(biāo)注。（二）ct、mr影像質(zhì)量要求1.根據(jù)臨床檢查要求和疾病診斷需要，合理選擇掃描范圍、掃描參數(shù)、檢查序列。2.掃描范圍必須包括整個(gè)被檢查器官或部位。3.選擇合適窗寬窗位，如：頭部外傷的頭顱ct掃描必須有骨窗，肺部掃描必須有肺窗和縱隔窗等。4.對(duì)于ct檢查，在滿足診斷的前提下，盡量減少x線劑量。5.增強(qiáng)掃描增強(qiáng)效果良好，有必要的延遲掃描。6.定位標(biāo)識(shí)明確，一般信息完整。7.ct、mr照片應(yīng)有定位相。8.ct、mr照片排列順序：橫斷位：軀干從上到下，四肢由近到遠(yuǎn)；冠狀位

8、：由前到后；矢狀位：由右到左。9.對(duì)不同檢查部位的ct、mr影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，參照科室影像質(zhì)量控制細(xì)則之ct、mr影像標(biāo)準(zhǔn)。六、診斷報(bào)告書寫格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）診斷報(bào)告書寫格式 參照病歷書寫規(guī)范中影像報(bào)告書寫相關(guān)要求。（二）承諾出具報(bào)告時(shí)間影像報(bào)告：急診30分鐘，門診平片2小時(shí)，門診ct、特殊檢查和造影24小時(shí)內(nèi)發(fā)報(bào)告。（三）規(guī)范化書寫要求：1.一般項(xiàng)目填寫：姓名、性別、檢查號(hào)、年齡、檢查日期、報(bào)告日期、住院患者填寫科室、床號(hào)、住院號(hào)。報(bào)告醫(yī)師簽名或印章。2.報(bào)告書寫內(nèi)容：檢查部位、范圍、方法與過程（根據(jù)具體病例要求，寫出本次檢查的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法

9、、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后等）；x線的檢查及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分（陰性征象）。3.診斷意見（肯定性診斷，否定性診斷，可能性診斷）以及建議。（四）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.良好的影像診斷報(bào)告：書寫格式符合診斷報(bào)告書寫規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清析。2.不符合影像診斷報(bào)告要求的：未按照規(guī)范化書寫要求書寫的。七、影像檢查過程中的質(zhì)量控制方案及標(biāo)準(zhǔn)（一）放射科登記人員 核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，檢

10、查目的和要求，核實(shí)收費(fèi)，正確登記各項(xiàng)信息。（二）技術(shù)人員 首先按順序開機(jī)，檢查設(shè)備是否完好。仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，目的和要求不清時(shí)主動(dòng)與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。檢查前主動(dòng)告知患者輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)患者進(jìn)行防護(hù)，同時(shí)注意患者隱私保護(hù)。核對(duì)被檢部位準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行檢查。完成檢查后觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求。（三）醫(yī)師： 核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，核對(duì)申請(qǐng)單、影像資料和報(bào)告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書寫完成后應(yīng)再次檢查。（四）護(hù)理人員： 病人接待熱情，窗口服務(wù)滿意，檢查前進(jìn)行輻射防護(hù)的宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行防護(hù)，尊重患者的知情同意權(quán)，注意

11、保護(hù)患者隱私，患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)等意外事件應(yīng)積極參與搶救，并做好記錄。急救藥品及器材定期檢查記錄。認(rèn)真完成環(huán)境消毒感染監(jiān)控。（五）特殊造影或增強(qiáng)檢查：1.必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。2.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對(duì)危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強(qiáng)檢查。3.影像科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時(shí)更換補(bǔ)充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強(qiáng)掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。4.造影或增強(qiáng)檢查時(shí)，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)根據(jù)情況通知醫(yī)師、報(bào)告科室

12、主任或相關(guān)人員。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)造影前預(yù)防工作。5.造影檢查及增強(qiáng)掃描完成后，盡可能注意防止出現(xiàn)碘過敏遲緩反應(yīng)。八、相關(guān)資料的記錄、保存1.影像科設(shè)備開關(guān)機(jī)、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)情況、質(zhì)量評(píng)價(jià)治療、重點(diǎn)病例隨訪與討論、放射診斷與手術(shù)、病理診斷隨訪符合率及討論應(yīng)有專門文字記錄或有電子文檔記錄資料。2.影像資料應(yīng)妥善做好備份工作。九、影像科室安全管理（一）醫(yī)療安全的保證1.控制診斷質(zhì)量，避免漏診、誤診，提高準(zhǔn)確率，除每月診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)估外如日常發(fā)現(xiàn)明顯失誤導(dǎo)致的漏診誤診報(bào)告應(yīng)隨時(shí)糾正；如導(dǎo)致嚴(yán)重后果的由負(fù)責(zé)人記錄、總結(jié)并整理。2.對(duì)于危重病人，在技術(shù)檢查和診斷性操作過

13、程中，注意觀察病人生命體征，必要時(shí)臨床醫(yī)師陪同檢查。如：對(duì)于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動(dòng)體位，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位等。3.加強(qiáng)應(yīng)急能力：科室配備急救藥品和急救設(shè)備，并由專人定期檢查及維護(hù)；定期對(duì)科室人員進(jìn)行急救知識(shí)和操作的培訓(xùn)和演練；加強(qiáng)影像科室醫(yī)務(wù)人員造影劑過敏反應(yīng)的處理能力培訓(xùn)；對(duì)于各種突發(fā)事件應(yīng)當(dāng)具備應(yīng)急預(yù)案，做到科室人員人人知曉。4.輻射安全管理1）機(jī)器操作者能熟練地掌握機(jī)器的操作規(guī)程，防止輻射安全事故發(fā)生；2）定期檢測(cè)電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈狀態(tài)；3）診療工作人員按有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)；4）對(duì)患者檢查部位臨近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽保護(hù)，尤其

14、要加強(qiáng)嬰幼兒、育齡婦女及孕婦的防護(hù)。5）科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。5.mr檢查安全管理1）對(duì)操作人員進(jìn)行規(guī)定的強(qiáng)磁場(chǎng)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。 2）磁共振室的所有工作人員均必須熟知和遵守本室各種安全事項(xiàng)；所有需要進(jìn)入磁體間的各類人員應(yīng)去除一切金屬及磁性物品；操作人員給患者擺位時(shí)，最好面向大門站立，以防無關(guān)人員進(jìn)入。3）身體內(nèi)裝有心臟起博器、及神經(jīng)刺激器者嚴(yán)禁掃描，并避免進(jìn)入磁體間內(nèi)；體內(nèi)存有動(dòng)脈瘤夾、人工心臟金屬瓣膜、體內(nèi)有胰島素泵、體內(nèi)鐵質(zhì)異物及眼球內(nèi)金屬異物者應(yīng)禁止掃描。4）病人在進(jìn)入機(jī)房前務(wù)必將佩戴的各種金屬物，如鑰匙、手表、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、發(fā)卡、小刀、硬幣

15、、手機(jī)、磁卡、活動(dòng)性假牙、假肢、義眼、皮帶、腰帶等留在室外，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。5）如體內(nèi)的金屬異物（非活動(dòng)性假牙、避孕環(huán)、金屬植入物、術(shù)后金屬夾等）位于掃描范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)慎重掃描，以防止金屬物運(yùn)動(dòng)或產(chǎn)熱造成病人損傷；如掃描其它部位，亦應(yīng)注意病人有無不適感。6）昏迷、神志不清、精神異常、易發(fā)癲癇或心臟驟停者、嚴(yán)重外傷、幽閉癥患者、幼兒及不配合的病人應(yīng)慎重掃描，要在醫(yī)生或家屬監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。對(duì)進(jìn)入強(qiáng)磁場(chǎng)工作場(chǎng)所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的防護(hù)知識(shí)宣傳，對(duì)敏感人群，如早期孕婦（三個(gè)月以內(nèi)）避免或減少檢查。在磁共振機(jī)房門口位置設(shè)立強(qiáng)磁場(chǎng)警告標(biāo)志。9）一旦發(fā)生意外事故

16、立即向上級(jí)主管部門報(bào)告。（二）科室安全管理1.主動(dòng)配合醫(yī)院保衛(wèi)部門做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機(jī)房和庫房應(yīng)安裝相關(guān)防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。5.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，勤于巡視檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。（三）設(shè)備安全管理1.保持機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措施落實(shí)。2.每天開機(jī)前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)，嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對(duì)患者的傷害。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機(jī)器“帶病”工作。4.專人負(fù)責(zé)本科室各項(xiàng)設(shè)備的管理，定期維護(hù)保養(yǎng)。5.嚴(yán)禁各類大型金屬物體與各種搶救設(shè)備進(jìn)入磁共振掃描室，如鐵制的車、床、擔(dān)架，氧氣瓶，非磁共振用高壓注射器等，以防造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。6.各種線圈導(dǎo)線，心電門控導(dǎo)線不能打折，成袢，亦不要直接接觸患者皮膚及磁體內(nèi)壁。十、影像檢查設(shè)備維護(hù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)1.日常維護(hù)：普通x線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。對(duì)于x線機(jī)使用前必先預(yù)熱球管后才能工作。2.設(shè)備定期維護(hù)：清潔并消毒機(jī)器表面；檢查各電路連線