工傷賠償協(xié)議書范本

1、汕頭市曼妮芬制衣有限公司工傷事故傷殘補償協(xié)議書表格編號：ST XJCP-0017 A工傷事故傷殘補償協(xié)議書協(xié)議書編號：SM(工傷結(jié)協(xié)) 字茲有：用人單位汕頭市曼妮芬制衣有限公司（以下簡稱甲方）， 與其單位職工（男 女，出生年月日：，身份證號碼：，戶籍地址：，籍貫：。）（以下簡稱乙方）自年月日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系。20年月日分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。20年月日，汕頭市潮南區(qū)勞動和社會保障分局依法出具了工傷認定決定書。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20年月日經(jīng) 汕頭市勞動能力鑒

2、定委員會依法鑒定為勞動功能障礙（傷殘）級。并于20年月日送達汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論至乙方。乙方對其鑒定結(jié)論無異議，決定不申請重新鑒定?；谝曳街鲃犹岢鲆螅^續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動功能障礙（傷殘）級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。第一條： 乙方確認：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。第二條： 甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付工傷待遇， 該款項之金額合計為（ RMB ）元 (仟佰拾整 )。乙方收到相應(yīng)款項后應(yīng)簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權(quán)拒絕支付。第頁，共計12 頁行政部監(jiān)制第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關(guān)系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為（RMB）元(仟佰拾元角分 ) ，乙方收到相應(yīng)款項后應(yīng)簽署收款憑據(jù)；否則甲方有權(quán)拒絕支付。第四條： 本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。用人單位（甲方）：代表：（簽字）