心力衰竭治療課件

1、心力衰竭考核章節(jié)： 心衰 心律失常 冠心病 高血壓 瓣膜病感染心內(nèi)膜炎心肌炎心肌病心包病知識(shí)特點(diǎn)：復(fù)雜抽象應(yīng)對(duì)之道1.加深理解-形象化，具體化，簡(jiǎn)單化2.強(qiáng)化記憶-構(gòu)建知識(shí)體系3.訓(xùn)練技巧-經(jīng)典考題實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練心力衰竭重點(diǎn)分析 1.慢性心力衰竭2.急性心力衰竭 3.心源性休克 臨床表現(xiàn)左心衰，右心衰，全心衰治療強(qiáng)心藥：洋地黃藥理，適應(yīng)證，中毒表現(xiàn)，中毒處理，禁忌癥心衰概念：是指由于心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài) 心排出量減低心力衰竭的基本病因及誘因1.病因：（1）心肌損害（2）后負(fù)荷增加（3）前負(fù)荷增加負(fù)荷過重與心肌損害負(fù)荷過重的實(shí)質(zhì)后-阻力前-血量后負(fù)荷

2、增大的疾病血壓高：肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈（壓力負(fù)荷）出口窄：肺動(dòng)脈瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣狹窄【例題】下列哪項(xiàng)引起右室壓力負(fù)荷過重（）。A.三尖瓣關(guān)閉不全B.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C.靜脈回流量增高D.肺動(dòng)脈高壓E.嚴(yán)重貧血答疑編號(hào)502394100101：針對(duì)該題提問【正確答案】D前負(fù)荷過重包括疾?。篴.機(jī)體本身血多（貧血，甲亢）b.異常結(jié)構(gòu)致心內(nèi)血多（瓣膜反流，間隔缺損）泵不干凈-潴留-前負(fù)荷泵不干凈，潴留【例題】貧血和甲亢對(duì)心臟產(chǎn)生的影響使（）。A.左室壓力負(fù)荷加重B.左室容量負(fù)荷加重C.右室壓力負(fù)荷加重D.右室容量負(fù)荷加重E.左、右室容量負(fù)荷加重答疑編號(hào)502394100102：針對(duì)該題提問【正確答案】E下

3、列哪種情況引起左心前負(fù)荷增大A.高血壓B.肺動(dòng)脈高壓C.主動(dòng)脈瓣狹窄D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全答疑編號(hào)502394100103：針對(duì)該題提問【正確答案】D2.誘因感染：排名第一的誘因。呼吸道感染是最常見，最重要的誘因，對(duì)老年人尤其如此 心律失常治療不當(dāng)病理生理（一）早期代償機(jī)制 （二）失代償機(jī)制 早期代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制 通過增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多容積增加，從而增加心排量及心臟作功特點(diǎn)：快速，應(yīng)急性調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)能力有限2.心肌肥厚“向心性”肥厚 “離心性”肥厚特點(diǎn)：持久不利：順應(yīng)性降低、充盈壓增加心肌能耗3.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎

4、素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活下列是心力衰竭早期代償機(jī)制，除了（）。A.FrankStarling機(jī)制B.心肌肥厚C.心臟擴(kuò)大D.神經(jīng)內(nèi)分泌激活E.血色素增高答疑編號(hào)502394100104：針對(duì)該題提問【正確答案】E失代償機(jī)制心臟重構(gòu)肺，體循環(huán)淤血神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)一步激活臨床表現(xiàn)左心衰右心衰全心衰臨床表現(xiàn)需要解決的核心問題左心衰-肺淤血or體循環(huán)淤血？右心衰-肺淤血or體循環(huán)淤血？肺 左心 臟器臟器 右心 肺重要結(jié)論的啟示：左心衰 關(guān)鍵詞：肺淤血1.不同程度的呼吸困難：（1）勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。（2）端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間睡

5、眠中驚醒，呼吸困難伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘” （4）急性肺水腫：左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。端坐呼吸不能平臥（臥位：回心血多，橫膈上抬）夜間陣發(fā)性呼吸困難（夜間：入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，小支氣管收縮，氣道阻力增大）與哮喘鑒別2.咳嗽，咳痰，咯血。（急性左心衰出現(xiàn)粉紅色泡沫痰）急性左心衰肺水腫-粉紅色泡沫樣痰 3.乏力、頭暈4.少尿及腎功能損害關(guān)鍵詞：心排出量減低體征1.肺部濕啰音2.心臟體征心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等?！纠}】左心衰竭與支氣管哮喘的主要鑒別點(diǎn)為（）。A.夜間呼吸困難 B.伴咳嗽 C.咳白色泡沫樣痰D.坐起

6、時(shí)能夠緩解呼吸困難E.肺部干、濕性啰音答疑編號(hào)502394100105：針對(duì)該題提問【正確答案】D右心衰1.癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐 2.體征：積液，水腫低位右心衰竭時(shí)產(chǎn)生水腫的始動(dòng)因素是毛細(xì)血管濾過壓增高 頸靜脈怒張?jiān)缙诒憩F(xiàn)，具特征性核心詞體循環(huán)淤血【例題】心力衰竭患者水腫通常首先出現(xiàn)在（）。A.眼瞼B.雙手C.顏面D.身體最低部位E.腹部答疑編號(hào)502394100106：針對(duì)該題提問【正確答案】D【例題】右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是（）。A.上腹脹滿B.頸靜脈充盈和怒張C.肝大D.對(duì)稱性下肢凹陷性水腫E.腹腔積液答疑編號(hào)502394100107：針對(duì)該題提問【正確答案】B全心衰：

7、左心衰后右心衰右心排血少肺動(dòng)脈血少肺淤血少呼吸困難減輕呼吸困難減輕例：女性，35歲，2年來反復(fù)勞累時(shí)心悸、氣短，2周前受涼后上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：血壓120/70mmHg，心界擴(kuò)大，心率120次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及舒張期雷鳴樣雜音，頸靜脈怒張，雙肺底聞及濕啰音,肝肋下3cm，壓痛（+），下肢水腫（+），脈率96次/分。該患者的臨床表現(xiàn)為（）。A.右心衰竭B.左心衰竭C.肺部感染D.全心衰竭E.肝炎答疑編號(hào)502394100108：針對(duì)該題提問【正確答案】D【例題】一風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，近1月呼吸困難不能平臥，間斷自服氨茶堿,近日呼吸困難較前減輕，但自覺上腹

8、部脹滿，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫，心率124次/分,該患者呼吸困難減輕的最主要原因是（）。A.氨茶堿治療有效B.二尖瓣狹窄的程度減輕C.在原有左心衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生了右心衰竭D.合并了二尖瓣關(guān)閉不全E.合并了主動(dòng)脈瓣病變答疑編號(hào)502394100109：針對(duì)該題提問【正確答案】C舒張型心力衰竭常見于冠心病、高血壓病所致的左心室肥厚、肥厚型心肌病等。臨床特點(diǎn)：心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分?jǐn)?shù)正常；左室舒張期充盈降低；左室舒張末壓力增高（超聲心動(dòng)圖示A峰E峰） 舒張受限并發(fā)癥1.心律失常2.電解質(zhì)紊亂3.心源性肝硬化4.血栓栓塞輔助檢查：1.BNP 血漿心鈉肽診斷或排除診斷心衰。心

9、衰與哮喘鑒別。判斷心衰嚴(yán)重程度。2.胸片3.彩超。EF值可定量【例題】對(duì)未經(jīng)治療的患者，以下檢查項(xiàng)目，哪項(xiàng)結(jié)果正常時(shí)最有助于排除心力衰竭（）。A.心電圖B.胸部X線檢查C.冠狀動(dòng)脈造影D.血漿心鈉肽水平E.血漿肌鈣蛋白水平答疑編號(hào)502394100201：針對(duì)該題提問【正確答案】D診斷、心功能分級(jí)、鑒別診斷診斷結(jié)合病史，根據(jù)癥狀和體征，輔助檢查即可做出心功能分級(jí)Killip-急性心梗紐約-除急性心梗以外的任何心臟病Killip分級(jí)級(jí)：尚無明顯的心力衰竭；級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音1/2肺野；級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于1/2肺；級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。 關(guān)鍵詞：?jiǎn)?/p>

10、；1/2肺野Killip分級(jí)，心功能級(jí)指（）。A.未聞及肺部啰音和第三心音B.肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野C.肺部有啰音，且啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）D.肺部可聞及散在的哮鳴音E.血壓70/40mmHg答疑編號(hào)502394100202：針對(duì)該題提問【正確答案】C紐約分級(jí)級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，平時(shí)的一般活動(dòng)（或家務(wù)活動(dòng)）即可引起上述癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休

11、息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。一級(jí)：日常不受限。一般活動(dòng)不引起二級(jí)：輕度受限。一般活動(dòng)引起三級(jí)：嚴(yán)重受限。小于一般活動(dòng)四級(jí)：不能活動(dòng)。靜息下發(fā)生關(guān)鍵詞：一般活動(dòng)【例題】男性，60歲，冠心病患者，稍事活動(dòng)后即可有心悸、氣短，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可診斷為（）A.心功能級(jí)B.心功能級(jí)C.心功能級(jí)D.心功能級(jí)E.心功能0級(jí)伴老年性肺氣腫答疑編號(hào)502394100203：針對(duì)該題提問【正確答案】C按心力衰竭發(fā)展階段分級(jí)：階段A：有心力衰竭危險(xiǎn)，無心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，無心力衰竭癥狀階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D：終末期鑒別診斷1.支氣管哮喘2.腎性水腫3.心包積液、

12、縮窄性心包炎4.肝硬化腹水伴下肢水腫1.哮喘（1）病史：年齡青，過敏情況，無心臟病史 （2）癥狀體征：發(fā)作性呼氣性呼吸困難，哮鳴音（3）輔助檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，變應(yīng)原，BNP2.腎性水腫發(fā)生晨起，面部水腫，心源性水腫為重力性水腫。3.心包積液、縮窄性心包炎有類似右心衰體征，但通過心臟、周圍血管體征，超聲心動(dòng)圖、x線胸片可助鑒別。4.肝硬化腹水伴下肢水腫 肝臟病史。無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒張及肝頸回流征陽性等體征。七、治療治療原則：去除病因（基礎(chǔ)病因，誘因）、改善心力衰竭狀態(tài)。（一）一般治療：1.去除病因及誘因2.休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期臥床 3.飲食：注意出入量（嚴(yán)重心力衰竭

13、者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)10001500ml）4.監(jiān)測(cè)體重 （二）藥物治療1.強(qiáng)心藥重點(diǎn)洋地黃2.利尿劑3.擴(kuò)血管藥物-ACEI;ARB4.受體阻滯劑 藥物治療洋地黃1.藥理作用2.適應(yīng)征及劑型3.禁忌癥4.中毒表現(xiàn)及中毒處理1.藥理a.正性肌力作用適應(yīng)癥：心室擴(kuò)大的慢性充血性心衰b.電生理作用：一般劑量，抑制傳導(dǎo)減慢心室率大劑量，自律性升高各種快速性心律失常特點(diǎn)：可快可慢。六月的天氣，小孩的臉洋地黃的適應(yīng)癥最適于心衰伴快速房撲房顫一箭雙雕【例題】女性，35歲，患風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，10天前氣促，水腫癥狀加重，心率120次/分，心律絕對(duì)不規(guī)則，首選的治療是（）。A.靜脈注射毛花苷丙

14、B.靜脈注射呋塞米C.直流電同步電復(fù)律D.靜脈滴注氨利酮 E.靜脈滴注硝普鈉答疑編號(hào)502394100204：針對(duì)該題提問【正確答案】A洋地黃劑型及使用口服地高辛0.125-0.25mg維持量法（老年人,呼吸系統(tǒng)疾病慎用）血藥濃度（1.0-2.0ng/ml）靜脈急性心衰或心衰加重時(shí)，西地蘭（毛花甙丙）0.2-0.4mg靜推洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常見-室早；最特征-快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯）胃腸道：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐 中樞神經(jīng)：黃綠視，模糊，頭痛、憂郁、無力、視力模糊 洋地黃類的毒性反應(yīng)最早出現(xiàn)的是（）。A.惡心、嘔吐B.食欲不振 C.頭暈、頭痛D.視力

15、模糊E.心律失常 答疑編號(hào)502394100205：針對(duì)該題提問【正確答案】B洋地黃中毒的易混點(diǎn)魚鉤樣改變僅為起效時(shí)表現(xiàn)，不能據(jù)此診斷為中毒圖：洋地黃引起ST-T變化，逐漸形成特征性的ST-T改變（魚鉤型）【例題】下列哪一項(xiàng)與洋地黃中毒無關(guān)（）。A.惡心，嘔吐 B.心電圖魚鉤樣改變C.頻發(fā)室性早搏D.度房室傳導(dǎo)阻滯E.黃視，綠視答疑編號(hào)502394100206：針對(duì)該題提問【正確答案】B洋地黃中毒處理a.停藥；b.快速時(shí)：補(bǔ)鉀、苯妥英鈉、利多卡因；c.緩慢時(shí)：阿托品補(bǔ)鉀：穩(wěn)定心肌膜（勸一勸穩(wěn)定情緒）利多卡因、苯妥英鈉：抑制異位沖動(dòng)（拉一拉避免沖突）阿托品：提高心率【例題】治療洋地黃中毒所致的陣

16、發(fā)性室性心動(dòng)過速，最有效的是（）。A.維拉帕米和鉀鹽B.胺碘酮和鉀鹽C.苯妥英鈉和鉀鹽D.慢心律和鉀鹽E.奎尼丁和鉀鹽答疑編號(hào)502394100207：針對(duì)該題提問【正確答案】C諧音記憶：黃金生意一本萬利【例題】女性，32歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全多年，長期服用地高辛維持量0.25mg/d，近日感冒后呼吸困難加重，改用地高辛0.5mg/d，共8天，入院心電圖出現(xiàn)房速伴2：1房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)采取的措施是（）。A.增加地高辛劑量B.地高辛改為0.25mg，1日1次C.維持地高辛用量，靜脈滴注氯化鉀D.停用地高辛，加用苯妥英鈉口服E.減少地高辛用量，0.125mg/d答疑編號(hào)50239

17、4100208：針對(duì)該題提問【正確答案】D洋地黃禁忌1.洋地黃中毒時(shí)禁用；2.預(yù)激綜合征；3.二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜征；4.肥厚型心肌??；5.急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)洋地黃制劑不宜應(yīng)用的情況是（）。A.二尖瓣狹窄合并快心室率房顫B.有癥狀心力衰竭伴竇性心動(dòng)過速C.心力衰竭伴心房纖顫D.預(yù)激綜合征合并房顫E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常答疑編號(hào)502394100209：針對(duì)該題提問【正確答案】D利尿劑1.輕度心力衰竭選用噻嗪類氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），2550mg/次，1次/日或1次/隔日。主要不良反應(yīng)為低血鉀及代謝性堿中毒，長期應(yīng)用可出現(xiàn)高尿酸癥和血糖增高。2.中度以

18、上心力衰竭選用袢利尿劑代表制劑為呋塞米（速尿），2040mg/次，12次/日，口服或2040mg/次，靜脈注射3.保鉀利尿劑氨苯蝶啶50100mg/次，每日2次，螺內(nèi)酯（氨體舒通）2040mg/次，13次/日，能抑制心室重塑，降低重癥心力衰竭患者的死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療擴(kuò)血管1.硝普鈉：急性左心衰適用。同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。2.硝酸酯類：主要擴(kuò)張靜脈。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：治療慢性心功能不全和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚并能降低病死率。治療- -阻斷劑1.NYHA 級(jí)病情穩(wěn)定患者均必須應(yīng)用-阻斷劑,且需終身使用。（不太重的要用）2

19、.NYHA 級(jí)患者禁用，需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。應(yīng)在在利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的基礎(chǔ)上，加用-阻斷劑。（心衰急性加重或重度心衰禁用）3.用于心力衰竭治療的-阻斷劑類藥物為比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛三種4.機(jī)制：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)-腎上腺素能受體。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)引起心排血量急劇下降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性體循環(huán)或肺循環(huán)淤血（急性肺水腫）的綜合征。因臨床以急性左心衰較常見，急性右心衰較少見，所以重點(diǎn)講述急性左心衰竭。一、急性左心衰病因1.急性心肌缺血2.重癥心肌炎3.急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主動(dòng)脈瓣）4.嚴(yán)重高血壓

20、5.急性肺栓塞6.持續(xù)性快速心律失常二、急性左心衰臨床表現(xiàn)1.突發(fā)極度的氣急和焦慮2.咯粉紅色泡沫痰3.大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺（血壓開始時(shí)有一過性升高，隨后下降）4.雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音5.可聞及S3，奔馬律 三、急性左心衰治療1.病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流2.高流量氧氣吸入3.嗎啡（使患者鎮(zhèn)靜、減少躁動(dòng)所帶來的額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)具有小血管舒張功能而減輕心臟負(fù)荷）4.呋塞米（速尿）靜脈使用5.硝普鈉靜脈使用6.洋地黃類藥物：毛花苷C 0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，不宜用于竇性心律伴單純二尖瓣狹窄的肺水腫患者，除非合并快速心室率的心房顫動(dòng)。7.應(yīng)在急

21、救治療急性左心衰的同時(shí)，積極明確病因，并采取相應(yīng)治療措施。心源性休克一、概念心源性休克是指各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇且明顯降低從而導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征。二、臨床表現(xiàn)神志淡漠，嗜睡或煩躁不安。四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱。心率、呼吸增快。少尿或無尿（尿量20ml/h）。血壓下降三、治療（1）糾正低氧血癥（2）血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺等，對(duì)多巴胺不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。（3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：在并發(fā)心力衰竭時(shí)，可用硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油與上述升壓藥合用。（4）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） （5）病因治療男性，35歲，勞力性呼吸困難，心悸，氣短，少尿，下肢浮腫1年余，1周前咽痛、咳嗽、咯黃痰后呼吸困難加重，夜間不能平臥。超聲心動(dòng)圖示，左右心室擴(kuò)張，彌漫性運(yùn)動(dòng)不良，左心室射血分?jǐn)?shù)30%。服地高辛0.25 mg，1次/d，既往無任何特殊病史。首先考慮診斷： （）。A.肺部感染B.慢性心力衰竭C.急性左心衰竭D.心包炎E.急性右心衰竭答疑編號(hào)502394100301：針對(duì)該題提問【正確答案】B引起上述考慮的原因是（）。A.高血壓心臟病B.心肌梗死C.擴(kuò)張型心肌病D.心肌炎E.甲亢性心臟病答疑編號(hào)502394100302：針對(duì)該題提問【正確答案】C導(dǎo)致近