危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用課件

1、危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用 梅河口市新華醫(yī)院心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 事實(shí)上，在實(shí)際臨床中，醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行初步評估時，經(jīng)事實(shí)上，在實(shí)際臨床中，醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行初步評估時，經(jīng)常將癥狀與常將癥狀與ACS（急性冠脈綜合癥）一致但還沒有確診的患者稱為（急性冠脈綜合癥）一致但還沒有確診的患者稱為疑似疑似ACS。根據(jù)。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類：心電患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)圖上新出現(xiàn)ST段抬高者稱為急性段抬高者稱為急性ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI）；）；而將而將ST段壓低、段壓低、T波改變或沒

2、有心電圖異常者稱為非波改變或沒有心電圖異常者稱為非ST段抬高型段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心臟標(biāo)志物大致分類心臟標(biāo)志物大致分類目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類： 第一類是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物； 第二類是了解心臟功能的標(biāo)志物； 第三類是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物。一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物 心肌壞死時心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，常常伴有結(jié)構(gòu)蛋白和其他細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死的生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I和和T（cT

3、nI和cTnT）、CK、肌紅蛋白、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測的首選標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白(cTn)近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時，也可使用CK-MB質(zhì)量的檢測。cTn在在ACS中的臨床用途中的臨床用途cTn檢測在急性冠狀動脈綜合癥（ACS）中的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導(dǎo)治療TnT的臨床意義的臨床意義TnT：分子量37000，可能為不對

4、稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們在骨骼肌和心肌中的表達(dá)分別受不同的基因調(diào)控。 當(dāng)心肌損傷時，游離于胞漿內(nèi)的心肌TnI、TnT快速釋放入血循環(huán)，5-8小時外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞，TnI、TnT不斷釋出，與12-24小時內(nèi)達(dá)到高峰，7-14天后降到正常。cTn是心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志是心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志 cTn是一個心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志。這一新的概念形成了新的MI定義，cTn的出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血有關(guān)。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險是與 cTn的水平是有關(guān)聯(lián)的。危險分層決定限危險分層決定限AccuTnIAccuTnI兩個非常有

5、意義的臨床決定限：兩個非常有意義的臨床決定限：(1) (1) 心肌損傷心肌損傷Cutoff ValueCutoff Value：0.04ng/ml0.04ng/ml(2) (2) AMI AMI Cutoff ValueCutoff Value：0.50ng/ml0.50ng/ml最佳采血時間 MI生物標(biāo)志物測定的最佳采血時間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素（癥狀的開始和持續(xù)時間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時開始升高，48-72小時降至正常范圍。2、cTn升高的時間與CK-MB類似，但持續(xù)時間長，cTnI可持續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)

6、胞損傷后1小時即開始升高，12-24小時恢復(fù)正常。CK-MBmass1）用于ACS診斷2-6小時開始升高， 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高又恢復(fù)正常，診斷 AMI24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞 2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時間提前。 3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。 4）心肌炎時CK可輕度增高。 5）生理性增高，運(yùn)動后，分娩時 6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CK-MB也升高7）長期臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降 。8）估計不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后肌鈣蛋白（ troponin）l1965年 Ebashi 和 Kod

7、ama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名l1968年 Hartshorne 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能l1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個片段l1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個亞基命名為 TnC，TnI，TnT肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C：與鈣結(jié)合的部分：與鈣結(jié)合的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白I：含有抑制因子的部分：含有抑制因子的部分肌鈣蛋白肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分：與原肌球蛋白結(jié)合部分troponin外周血中的 cTnl心肌損傷后心肌損傷后 6 68 h 8 h 后即可在外周血測得后即可在外周血測得l增高持續(xù)

8、增高持續(xù) 7 71010天（天（cTncTn I I） 或或10101414天（天（cTncTn T T）lcTncTn 的血中半衰期約數(shù)小時的血中半衰期約數(shù)小時lcTncTn 的釋放以的釋放以 TnC-cTnI-cTnTTnC-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式，隨后降解；復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的外周血中的 cTnIcTnI 以以 cTnI-TnCcTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（復(fù)合物形式居多數(shù)（90%90%以以上），游離的上），游離的 cTncTn I I 較少；較少；cTncTn T T 游離形式較多游離形式較多 心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h可以在血清中檢測到，此時主要

9、是胞漿中的cTn釋放出來，但cTn在血清中持續(xù)時間長，原因主要是： 1） cTn半衰期長； 2） 壞死的心肌持續(xù)釋放cTn 因此cTn在延遲診斷中可以替代LDH心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cTn）cTn T 的檢測l19921992年推出年推出 cTncTn T 1: T 1:臨床應(yīng)用中存在和臨床應(yīng)用中存在和 TnTn T T 骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性假陽性”現(xiàn)象現(xiàn)象l19971997年的年的 cTncTn T 2 : T 2 :診斷敏感性與診斷敏感性與 cTncTn T 1 T 1相同而心肌特異性更高，相同而

10、心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性假陽性”問題研究也有了新的進(jìn)展問題研究也有了新的進(jìn)展cTn T 的檢測l1999年的 cTn T 3:運(yùn)用重組人基因技術(shù)代替 cTn T 2 的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍更大，分析時間縮短到 20 min，診斷 MI 的臨界值從 0.50 mg/L 減低到 0.20 mg/L 以下l快速定量檢測 cTn T 的分析儀測定結(jié)果與 cTn T 2 之間相關(guān)性良好心肌肌鈣蛋白T（ cTn T）的臨床意義1 1）心肌肌鈣蛋白）心肌肌鈣蛋白T T早期敏感性不強(qiáng)，早

11、期敏感性不強(qiáng)，6h6h后敏感性逐漸增加后敏感性逐漸增加2 2）對于單一）對于單一AMIAMI，診斷特異性不好，診斷特異性不好， cTncTn T T升高還出現(xiàn)在心絞痛、升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等心肌炎等3 3） cTn T T可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。 cTn T T在溶栓在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。溶栓治療后再灌注溶栓治療后再灌注梗死后未行再灌注梗死后未行再灌注0 50 100 200 250（h）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T濃度濃度 g/L心肌肌鈣蛋白I的臨床意義l與肌鈣蛋白T相似1）診斷的敏感性和特異性好

12、的急性心肌梗死的標(biāo)志物，敏感性和特異性可達(dá)到95%、97%。2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后還會繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和MbcTncTn 檢測在檢測在ACSACS中的臨床意義中的臨床意義l確定診斷確定診斷l(xiāng)危險性分類危險性分類l估計病情估計病情l治療指導(dǎo)治療指導(dǎo) 引自：Aldo Clerico. Clin Chem Lab Med. 2003;871883. cTncTn 在臨床診斷中的評價在臨床診斷中的評價l優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1）心肌中）心肌中cTn含量高于含量高于CK，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測微小

13、損傷。微小損傷。2）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，cTn的檢測特異性高于的檢測特異性高于CK。3）有較長的窗口期，）有較長的窗口期，cTnT 7天，天，cTnI 10天，有利于診斷延遲入院和天，有利于診斷延遲入院和一過性心肌損傷。一過性心肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病情輕重。在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病情輕重。l心肌梗死時升高（6-8h），18-30h時達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標(biāo)。

14、CK是一個中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注的早期診斷。肌酸激酶肌酸激酶CK的作用：的作用：CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB在在6-86-8小時開始小時開始升高，升高，20-2420-24小時達(dá)到小時達(dá)到高峰，高峰，36-7236-72小時復(fù)小時復(fù)正常。正常。故采血時間為故采血時間為1212小時小時一次，連續(xù)一次，連續(xù)3 3次次l CK-MB在急性心梗的變化 CK-MBlCK-MB2CK-MB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標(biāo)，指標(biāo)， CK-MB2/CK-MB1CK-MB2/CK-MB1比值變化明顯比值變化明顯lCK-MB2/CK-MB

15、1CK-MB2/CK-MB1比值變化早于比值變化早于CK-MBCK-MB變化變化lCK-MB2CK-MB2 1.OU/L, 1.OU/L, CK-MB2/CK-MB1 CK-MB2/CK-MB1 1.5,1.5,心肌梗死發(fā)生心肌梗死發(fā)生4-4-6 6小時內(nèi)檢測，敏感性小時內(nèi)檢測，敏感性92%92%CK-MB2含量含量CK-MB2CK-MB2含量含量CK做為心肌標(biāo)志物的評價優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 1 1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。 2 2）CKCK值與梗死面積相關(guān)。值與梗死面積相關(guān)。 3 3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。）可應(yīng)用于心肌在梗死和

16、再灌注。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 1 1）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分；）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分； 2 2）在）在6h6h前和前和36h36h后容易產(chǎn)生假陰性；后容易產(chǎn)生假陰性； 3 3）只有）只有CK-MBCK-MB應(yīng)用于早期診斷；應(yīng)用于早期診斷； 4 4）對心肌微小損傷不敏感。）對心肌微小損傷不敏感。心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測定有多種方法 測定其活性（U/L）的常用方法 CK-MB 質(zhì)量(CK-MB mass) 測定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測限 1 mg/L) 和準(zhǔn)確性，測定時間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動化分析二、了

17、解心臟功能的標(biāo)志物 大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房儲存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。心臟利鈉肽的主要臨床用途（1）1、臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷。2、評價心臟功能。ANP、 NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。3、心血管疾

18、病預(yù)后估計和危險性分類。如心衰的預(yù)后評價，預(yù)測再次患病率和死亡率；急性心肌損傷的預(yù)后評價，預(yù)測死亡率、估計心肌缺血的損傷范圍、ACS危險性分級。4、治療效果的監(jiān)測。 ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計療效。心臟利鈉肽的主要臨床用途（2）三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物近年來，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物在心血管疾病中的應(yīng)用受到廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥的過程。CRP是動脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。CRP CRP 與冠心病關(guān)系：與冠心病關(guān)系：環(huán)狀環(huán)狀5 5個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量子量115140KD115140KD，是炎性淋巴因子，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。CRPCRP是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但是系統(tǒng)感染的