婦科腫瘤中醫(yī)院

1、婦科腫瘤婦科腫瘤與與腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物盆腔圖I I期：局限于卵巢IIIIII期：局限于腹腔或腹膜后淋巴結(jié)IVIV期：遠處轉(zhuǎn)移20142014卵巢癌FIGOFIGO分期IIII期：局限于盆腔卵巢腫瘤組織來源上皮性腫瘤：上皮性腫瘤：60% 生殖細胞腫瘤：生殖細胞腫瘤：30% 性索性索/間質(zhì)腫瘤：間質(zhì)腫瘤：8% 轉(zhuǎn)移性腫瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤：2% 惡性腫瘤惡性腫瘤90%為上皮來源，高級別漿液為上皮來源，高級別漿液性腺癌最常見性腺癌最常見 卵巢癌組織學(xué)分型與腫瘤標(biāo)志物Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Database; Confirmed

2、 cases 2003-2007. Gilks CB and Prat J., Hum Pathol. 2009 Sep;40(9):1213-23. 卵巢癌非上皮性卵巢癌10% 10% 上皮性卵巢癌 (EOC) (EOC)90%90%漿液性60 %60 %子宮內(nèi)膜樣癌10 %粘液性 6 %透明細胞瘤5 %生殖細胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細胞間質(zhì)腫瘤HE4/HE4/CA125CA125CA19-9CA19-9C CEAEA 上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌/ /輸卵管癌輸卵管癌/ /原發(fā)性腹膜癌原發(fā)性腹膜癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)檢查檢查初始治療初始治療腹部或盆腔腹部或盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)檢查時發(fā)現(xiàn)可疑的可疑的/ /可

3、觸可觸及的盆腔腫及的盆腔腫塊和塊和/ /或腹水或腹水腹部膨脹和腹部膨脹和/ /或有腹脹、或有腹脹、盆腔或腹部盆腔或腹部疼痛、進食疼痛、進食困難或很快困難或很快出現(xiàn)飽腹感出現(xiàn)飽腹感或尿路癥狀或尿路癥狀（尿急或頻）（尿急或頻）但不明原因但不明原因的惡性腫瘤的惡性腫瘤癥狀。癥狀。收集或進行家族史評估收集或進行家族史評估腹部腹部/ /盆腔檢查盆腔檢查如有臨床指征，行消如有臨床指征，行消化道檢查化道檢查血常規(guī)和肝功能等生血常規(guī)和肝功能等生化檢查化檢查胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查 剖腹探查剖腹探查/ /全子宮全子宮/ /雙附件切除術(shù)，雙附件切除術(shù)，同時進行全面分期或單側(cè)附件切除同時進行全面分期或單側(cè)附件切

4、除（如患者要求生育經(jīng)全面分期術(shù)后（如患者要求生育經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的腫瘤局限于適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側(cè)卵巢的臨床一側(cè)卵巢的臨床期患者）期患者）如有臨床癥狀行超聲如有臨床癥狀行超聲或盆腹腔或盆腹腔CTCT檢查檢查 如有臨床癥狀行如有臨床癥狀行CA-125CA-125或其他腫瘤標(biāo)志物檢查或其他腫瘤標(biāo)志物檢查如果是臨床如果是臨床或或期，行細胞期，行細胞減滅術(shù)減滅術(shù) 不適合手術(shù)的的大塊腫瘤型不適合手術(shù)的的大塊腫瘤型/期患者經(jīng)細針穿刺等方法取期患者經(jīng)細針穿刺等方法取得活檢組織病理學(xué)診斷或腹水穿刺得活檢組織病理學(xué)診斷或腹水穿刺細胞學(xué)病理診斷陽性后，可考慮先細胞學(xué)病理診斷陽性后，可考

5、慮先行新輔助化療，再行初始的間歇性行新輔助化療，再行初始的間歇性細胞減滅術(shù)。細胞減滅術(shù)。上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌/ /輸卵管癌輸卵管癌/ /原發(fā)性腹膜癌原發(fā)性腹膜癌完全緩解的完全緩解的-期期臨床完全緩解臨床完全緩解的的-期期監(jiān)測監(jiān)測/ /隨訪隨訪每每2-42-4個月隨訪一次，共個月隨訪一次，共2 2年，然后年，然后每每3-63-6個月一次，共個月一次，共3 3年，年，5 5年后每年年后每年一次一次包括盆腔檢查在內(nèi)的體格檢查包括盆腔檢查在內(nèi)的體格檢查如首次確診時如首次確診時CA-125CA-125或其它腫瘤標(biāo)或其它腫瘤標(biāo)記物升高，則每次隨訪時檢查記物升高，則每次隨訪時檢查對未曾進行家族史評價者，

6、考慮實對未曾進行家族史評價者，考慮實施評價施評價如有指征行血常規(guī)和生化檢查如有指征行血常規(guī)和生化檢查根據(jù)臨床指征行胸部根據(jù)臨床指征行胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET檢查（檢查（PETPET為為2B2B類）類）如有臨床指征，行胸片檢查如有臨床指征，行胸片檢查 復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤CA-125CA-125上上升既往未升既往未化療化療 或或臨床復(fù)發(fā)臨床復(fù)發(fā)既往未化既往未化療療臨床復(fù)發(fā)臨床復(fù)發(fā)既往化療既往化療過過CA-125CA-125持續(xù)持續(xù)升高，既往升高，既往化療過化療過影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查根據(jù)臨床指根據(jù)臨床指征行胸部征行胸部/ /腹部腹

7、部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET檢查檢查（PETPET為為2B2B類）類）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查根據(jù)臨床指根據(jù)臨床指征行胸部征行胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET檢查檢查（PETPET為為2B2B類）類）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查根據(jù)臨床指根據(jù)臨床指征行胸部征行胸部/ /腹部腹部/ /盆腔盆腔CTCT、MRIMRI、PET-CTPET-CT或或PETPET檢查檢查（PETPET為為2B2B類）類）見初始見初始治療治療見持續(xù)見持續(xù)或復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤的腫瘤的治療治療延遲治療直至臨延遲治療直至臨床復(fù)發(fā)

8、（床復(fù)發(fā)（2B2B類）類）或立即按復(fù)發(fā)腫或立即按復(fù)發(fā)腫瘤治瘤治 或臨床試驗或臨床試驗交界性上皮性腫瘤（低度惡性潛能腫瘤）交界性上皮性腫瘤（低度惡性潛能腫瘤）l每每3-63-6個月隨訪一次，共個月隨訪一次，共5 5年，以后每年隨訪一次年，以后每年隨訪一次l包括盆腔檢查的體格檢查包括盆腔檢查的體格檢查l如如首次確診時有首次確診時有CA-125CA-125或或其他腫瘤標(biāo)志物升高，則每其他腫瘤標(biāo)志物升高，則每次隨訪時復(fù)查次隨訪時復(fù)查l單側(cè)附件切除的患者完成單側(cè)附件切除的患者完成生育后，考慮完全手術(shù)如有生育后，考慮完全手術(shù)如有指征行血常規(guī)和生化檢查指征行血常規(guī)和生化檢查l對于行保留生育功能的患對于行保留

9、生育功能的患者如有指征行超聲檢查者如有指征行超聲檢查臨床臨床復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)如果條件如果條件合適可行合適可行手術(shù)探查手術(shù)探查+ +減瘤術(shù)減瘤術(shù)無浸潤無浸潤病灶病灶有浸潤有浸潤病灶病灶觀察觀察參照上皮參照上皮性卵巢癌性卵巢癌治療（治療（2B2B類）類）其他少見病理類型的卵巢腫瘤其他少見病理類型的卵巢腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)檢查檢查診斷診斷盆腔包塊盆腔包塊l腹部腹部/盆腔檢查盆腔檢查l肝功能等生化檢查肝功能等生化檢查l血常規(guī)血常規(guī)l胸片胸片l如如有臨床癥狀行有臨床癥狀行CA-125、抑制素、抑制素、-HCG、AFP和和LDH檢查檢查l如有臨床指征，行消化道檢如有臨床指征，行消化道檢查查l如有臨床指征行超聲或腹

10、部如有臨床指征行超聲或腹部/盆腔盆腔CT檢查檢查手術(shù)和手術(shù)和冰凍切冰凍切片檢查片檢查惡性生殖細胞腫惡性生殖細胞腫瘤瘤性索性索-間質(zhì)細胞腫間質(zhì)細胞腫瘤瘤癌肉瘤（惡性混癌肉瘤（惡性混惡性苗勒氏瘤）惡性苗勒氏瘤）其他少見病理類型的卵巢腫瘤其他少見病理類型的卵巢腫瘤惡惡性性生生殖殖細細胞胞腫腫瘤瘤初次手術(shù)初次手術(shù)已行手術(shù)已行手術(shù)有生育要求有生育要求無生育要求無生育要求手術(shù)分期不手術(shù)分期不全面全面手術(shù)分期全手術(shù)分期全面面無性細胞瘤無性細胞瘤或未成熟畸或未成熟畸胎瘤（胎瘤（1級）級）內(nèi)胚竇瘤，內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎未成熟畸胎瘤，未成熟瘤，未成熟畸胎瘤（畸胎瘤（2-3級）或混合級）或混合組織學(xué)類型組織學(xué)類型影

11、像學(xué)和腫瘤影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陽性標(biāo)記物均陽性影像學(xué)陰性腫影像學(xué)陰性腫瘤標(biāo)記物陽性瘤標(biāo)記物陽性影像學(xué)和腫瘤影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陰性標(biāo)記物均陰性影像學(xué)和腫瘤影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陽性標(biāo)記物均陽性影像學(xué)陰性腫影像學(xué)陰性腫瘤標(biāo)記物陽性瘤標(biāo)記物陽性影像學(xué)和腫瘤影像學(xué)和腫瘤標(biāo)記物均陰性標(biāo)記物均陰性有生育要求者行保有生育要求者行保留生育功能留生育功能+全面全面分期手術(shù)；無要求分期手術(shù)；無要求者行全面分期手術(shù)者行全面分期手術(shù)觀察觀察有生育要求者行保有生育要求者行保留生育功能留生育功能+全面全面分期手術(shù)；無要求分期手術(shù)；無要求者行全面分期手術(shù)者行全面分期手術(shù)保留生育功能保留生育功能+全全面分期手術(shù)面分期手術(shù)全面

12、分期手術(shù)全面分期手術(shù)見下文治療見下文治療其他少見病理類型的卵巢腫瘤其他少見病理類型的卵巢腫瘤期無性細胞期無性細胞瘤或未成熟畸瘤或未成熟畸胎瘤（胎瘤（1 1級）級）觀察觀察任何分期的胚任何分期的胚胎瘤胎瘤或或 -期的期的無性細胞瘤無性細胞瘤或或 期（期（2-3級）級）或或 -期的期的未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤化療化療臨床完全臨床完全緩解緩解影像學(xué)檢影像學(xué)檢查有殘余查有殘余灶，灶，腫瘤腫瘤標(biāo)記物正標(biāo)記物正常常腫瘤標(biāo)記腫瘤標(biāo)記物持續(xù)升物持續(xù)升高并有明高并有明顯的殘余顯的殘余灶灶觀察觀察考慮手術(shù)切考慮手術(shù)切除除或或 觀察觀察TIP(紫杉醇紫杉醇+異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺+順鉑順鉑)方案方案或或 大劑量化療（

13、強烈建議到三級醫(yī)療中心接大劑量化療（強烈建議到三級醫(yī)療中心接受有治愈可能的方案）受有治愈可能的方案）腫瘤標(biāo)記腫瘤標(biāo)記物異常并物異常并有明顯的有明顯的復(fù)發(fā)灶復(fù)發(fā)灶追加化療追加化療或或 大劑大劑 量化療量化療臨床完全臨床完全緩解緩解未臨床完未臨床完全緩解全緩解可接受的復(fù)發(fā)腫瘤治可接受的復(fù)發(fā)腫瘤治療療壞死組織壞死組織良性畸胎良性畸胎瘤瘤殘余灶殘余灶如有臨床指征，行如有臨床指征，行CT或其他影像學(xué)檢或其他影像學(xué)檢查查追加鉑類藥物為基追加鉑類藥物為基礎(chǔ)化療礎(chǔ)化療或或 觀察觀察腫瘤標(biāo)志物（Tumor Marker，TM）的定義 存在于腫瘤細胞內(nèi)或細胞膜表面物質(zhì)，由腫瘤細胞表達分泌入血液、其它體液及組織中

14、由機體對腫瘤反生免疫反應(yīng)而產(chǎn)生并進入體液或組織中的物質(zhì)腫瘤標(biāo)志物檢測理想與現(xiàn)實的差距理想與現(xiàn)實的差距理想理想的腫的腫瘤標(biāo)瘤標(biāo)志物志物現(xiàn)實現(xiàn)實的腫的腫瘤標(biāo)瘤標(biāo)志物志物腫瘤標(biāo)志物應(yīng)該怎么用？我得了癌我得了癌癥？！癥？！假陽性假陽性 略高略高假陰性假陰性準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性特異性特異性不增高不增高腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用輔助診斷的原則輔助診斷的原則：不能僅憑TM陽性(或升高)進行確診；也不提倡對無癥狀人群進行普查（除甲胎蛋白(AFP)和前列腺特異性抗原(PSA)外）， 但可用于高危人群(如 40歲以上，有家族史 ，或腫瘤高發(fā)地區(qū)等) 的篩查。4040歲以后開始歲以后開始快速升高，快速升高，8080歲后達到高峰歲后達到

15、高峰卵巢癌中卵巢癌中CA125CA125升高特點升高特點: : 卵巢漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌明顯升高卵巢漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌明顯升高粘液性癌不高粘液性癌不高漿液性交界性腫瘤中度升高漿液性交界性腫瘤中度升高 I I期卵巢癌只有期卵巢癌只有50%50%升高，升高，III-IVIII-IV期有期有90%90%升高升高 術(shù)前術(shù)前CA125CA125高低與卵巢癌預(yù)后無關(guān)高低與卵巢癌預(yù)后無關(guān) 糖類抗原CA125盆腔包塊鑒別診斷盆腔包塊鑒別診斷: : 在因盆腔包塊就診患者中，引起在因盆腔包塊就診患者中，引起CA125CA125升高的最常見病升高的最常見病因是子宮內(nèi)膜異位癥。因是子宮內(nèi)

16、膜異位癥。 絕經(jīng)前女性絕經(jīng)前女性CA125CA125升高超過升高超過200 U/mL200 U/mL時對腫瘤的診斷才有意義。時對腫瘤的診斷才有意義。復(fù)查有復(fù)查有數(shù)值波動，對癥治療后會下降數(shù)值波動，對癥治療后會下降 絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性CA125CA125升高更應(yīng)引起警惕，采用升高更應(yīng)引起警惕，采用35 U/mL35 U/mL作為上限更合適。作為上限更合適。 子宮切除術(shù)后女性采用子宮切除術(shù)后女性采用26 U/mL26 U/mL作為上限。作為上限。 糖類抗原CA125妊娠期妊娠期CA125CA125升高升高 孕卵植入孕卵植入2 2周后，周后，CA125 CA125 即有升高即有升高 妊娠妊娠6 6

17、7 7周達到高峰，可周達到高峰，可1000 U/ml1000 U/ml，但一般在，但一般在200 U/ml200 U/ml左右左右 孕孕1212周下降至周下降至35 U/ml35 U/ml以下以下 中晚期一般在正常范圍中晚期一般在正常范圍 產(chǎn)后產(chǎn)后1h1h可再次短暫上升可再次短暫上升 糖類抗原CA125 其他其他CA125升高的常見原因升高的常見原因 良性腫瘤和其他疾病良性腫瘤和其他疾病 生理狀態(tài)生理狀態(tài) 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 月經(jīng)來潮月經(jīng)來潮 子宮肌瘤子宮肌瘤 妊娠妊娠 PID 手術(shù)后手術(shù)后 OHSS 放療放療 卵巢良性腫瘤卵巢良性腫瘤 糖類抗原CA125生物學(xué)特性生物學(xué)特性蛋白酶抑

18、制劑家族 相應(yīng)的底物和HE4的生物學(xué)功能未知 可能是抗菌、抗炎因子HE4HE4特點 在生殖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表達 卵巢癌最常見升高的標(biāo)志物 無論疾病的早期還是晚期階段，均出現(xiàn)mRNA和蛋白水平表達的升高 對 CA125有效補充1 Bouchard D et al. Lancet Oncol 2006; 7, 16774.2 Hellstrm I et al. Cancer Res. 2003, 63, 36953700.人附睪蛋白4 HE4卵巢癌新型標(biāo)志物參考范圍參考范圍HE4 140pmol/L人附睪蛋白4 HE4卵巢癌新型標(biāo)志物HE4HE4的臨床意義評估卵巢癌的預(yù)后89例卵巢癌 (所有分期)

19、患者的Kaplan-Meier存活曲線提示：相比HE4低水平 (500 pM) 患者，HE4高水平 (500 pM) 患者的存活率降低相比HE4低水平女性59%的5年存活率，HE4高水平女性的5年存活率僅為27%。 風(fēng)險比 = 2.2Moore, R.G. et al. (2012). Scientific Reports.4,3574.HE4HE4水平高的患者轉(zhuǎn)歸較差提示水平高的患者轉(zhuǎn)歸較差提示HE4HE4對卵巢癌意義重大對卵巢癌意義重大 60 歲歲, 女。腹脹、腹部腫塊，女。腹脹、腹部腫塊， MR 全身多發(fā)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)移灶 CA 125: 5941 U/ml HE4 2797 pmol

20、/L CA 19.9 85.1 U/ml AFP 2.56 ng/ml 盆腔腫物穿刺：高級別漿液性癌盆腔腫物穿刺：高級別漿液性癌 HE4HE4的臨床意義改善女性盆腔腫塊卵巢癌的風(fēng)險評估盆腔腫塊R Risk of O Ovarian M Malignancy A Algorithm(ROMA)絕經(jīng)前絕經(jīng)后 HE4權(quán)重更高 HEHE4 4特異性更高HE4和CA125權(quán)重相當(dāng) 聯(lián)合應(yīng)用特異性更高 減少標(biāo)志物陰性卵巢癌的漏診EOC-風(fēng)險高風(fēng)險人群：轉(zhuǎn)診至婦瘤專科醫(yī)師 接受更好的治療/提高生存率低風(fēng)險人群：定期檢查或接受后續(xù)的治療 減輕患者心理壓力 Moore RG et al. Gynecologic

21、 Oncology 2008, 111, 402408 前瞻性研究，共入組 384例患者 通過ROMA指數(shù)將人群分成低風(fēng)險組和高風(fēng)險組，從而預(yù)測卵巢癌的可能性 Elecsys HE4和 Elecsys CA 125 II聯(lián)合應(yīng)用的cut-off值的特異性設(shè)置為75% ：絕經(jīng)期前的女性ROMA 指數(shù) 11.4% = 上皮性卵巢癌的高風(fēng)險組ROMA 指數(shù) 11.4% = 上皮性卵巢癌的低風(fēng)險組絕經(jīng)期后的女性ROMA 指數(shù) 29.9% =上皮性卵巢癌的高風(fēng)險組ROMA 指數(shù) 1000 U/ml 1000 U/ml。其他惡性腫瘤也有一。其他惡性腫瘤也有一定的陽性率如：乳腺癌肺癌等定的陽性率如：乳腺癌肺

22、癌等糖類抗原CA199參考范圍參考范圍37 U/ml其他引起其他引起CA199升高的疾病升高的疾病 惡性腫瘤惡性腫瘤 良性疾病良性疾病 膽囊癌膽囊癌 胰腺炎胰腺炎 膽管癌膽管癌 膽管炎膽管炎 腸癌腸癌 急性肝炎急性肝炎 肝硬化肝硬化 糖類抗原CA199卵巢粘液性癌卵巢粘液性癌病例分享非惡性腫瘤非惡性腫瘤乳腺癌的首選腫瘤標(biāo)志物，但非特異性的乳腺癌的首選腫瘤標(biāo)志物，但非特異性的其他腫瘤其他腫瘤CA153CA153也可升高，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、也可升高，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌肺癌可以和可以和CEACEA搭配檢測，提高診斷靈敏度和監(jiān)測晚期搭配檢測，提高診斷靈敏度和監(jiān)測晚期乳腺癌患者的化療。乳腺癌

23、患者的化療。盡管盡管CA153CA153有較高特異性，但在巨幼細胞性貧血可有較高特異性，但在巨幼細胞性貧血可升高至正常值的升高至正常值的1010倍倍糖類抗原CA153參考范圍參考范圍10,000 ng/mlAFP 10,000 ng/ml是生殖細胞腫瘤預(yù)后不良獨是生殖細胞腫瘤預(yù)后不良獨立因素立因素 在肝癌、睪丸癌及一些良性肝臟疾病也可升高在肝癌、睪丸癌及一些良性肝臟疾病也可升高甲胎蛋白 AFP參考范圍參考范圍7ng/ml其他原因：其他原因： 惡性腫瘤惡性腫瘤 良性疾病或生理狀態(tài)良性疾病或生理狀態(tài) 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 病毒性肝炎、肝硬病毒性肝炎、肝硬化化卵巢生殖細胞腫瘤卵巢生殖細胞腫瘤 妊娠妊

24、娠 胃癌胃癌 胎兒神經(jīng)管畸形胎兒神經(jīng)管畸形 胰腺癌胰腺癌 雙胎雙胎 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 甲胎蛋白 AFP CEACEA是應(yīng)用最廣泛是腫瘤標(biāo)志物是應(yīng)用最廣泛是腫瘤標(biāo)志物 在很多上皮性腫瘤，肺癌、乳腺癌、卵巢癌等都在很多上皮性腫瘤，肺癌、乳腺癌、卵巢癌等都有升高有升高 也可在多種良性疾病中升高，胃腸道疾病、肺部也可在多種良性疾病中升高，胃腸道疾病、肺部疾病、甲狀腺功能亢進等疾病、甲狀腺功能亢進等癌胚抗原 CEA參考范圍參考范圍5 ng/ml 其他引起其他引起CEA升高的疾病升高的疾病 惡性腫瘤惡性腫瘤 良性疾病良性疾病 胃癌胃癌 結(jié)腸炎結(jié)腸炎 胰腺癌胰腺癌 胰腺炎胰腺炎 腸癌腸癌 COPD 肺癌肺癌 哮喘哮喘 乳腺癌乳腺癌 肝臟良性疾病肝臟良性疾病 吸煙吸煙 癌胚抗原 CEALDH 升高疾病升高疾病(乳酸脫氫酶）乳酸脫氫酶） 惡性腫瘤惡性腫瘤 良性疾病良性疾病 淋巴瘤淋巴瘤 心梗心梗 肺癌肺癌 肝硬化肝硬化 卵巢癌卵巢癌 肝炎肝炎